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【摘要】目的探讨关节镜下行前十字韧带（ACL）重建术围术期的护理对患者恢复的影响，为临床提高手术效率提供参考。方法对26例膝关节损伤患者行关节镜下ACL重建术，在围术期做精心的护理。结果术后12周，26例患者没有关节方面的肿胀，股四头肌肌力，是对侧的90%，腘绳肌肌力，是对侧的90%；术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分均高于手术前（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），所有患者膝關节功能改善，术前症状均消失，关节稳定性增强明显，并且基本恢复日常生活功能，复查抽屉试验显示为阴性。结论ACL功能恢复正常有赖于围术期有效的护理。
【关键词】关节镜；前十字韧带；重建术；围术期护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.014文章编号：1004-7484（2014）-05-2415-01
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年2月——2012年2月在我院骨科住院治疗的ACL损伤患者。排除标准：①存在显著的内外翻、屈膝挛缩；②合并风湿或类风湿性关节炎患者、伴有腰椎或髋关节多部位病变患者、合并严重心肺、肝肾功能不全。符合纳入标准的共26例。其中男19例，女7例；年龄21-72岁，平均年龄（46.8±6.9）岁，右膝关节损伤16例，占61.54%，左膝关节损伤10例，占38.46%；其中运动伤12（46.15%）例，车祸伤10（38.46%）例，高处坠落伤4（15.38%）例；仅前十字韧带损伤14（53.85%）例，合并其它损伤12（46.15%）例，伴有内侧副韧带断裂3（11.54%）例，合并半月板损伤7（26.92%）例，伴外侧副韧带破裂2（7.69%）例。
1.2治疗方法26例患者均行关节镜下ACL重建术。
1.3围术期护理
1.3.1术前护理
1.3.1.1术前日常护理手术前，医务人员告知患者及家属注意事项：患者食用易消化吸收且含有丰富蛋白质的食物有利于韧带切口的愈合，平日多吃水果和蔬菜，以保证各种维生素的摄入；患者在术前开始慢慢尝试练习以后在床上大小便的能力以及知道坐便器的使用方法，避免患者因卧床不便而造成尿潴留、便秘等，不利于术后康复。
1.3.1.2术前心理护理在进行手术之前，因对该手术缺乏必要的了解，于是他们担心手术风险、担心术后伤口疼痛，这都是不利于预后的。医务人员要及时疏导这种心理障碍，通过不同方式来消除他们的这些顾虑，以下几种常用措施值得推荐：①通过分发具有宣教作用的小册子、或者医务人员亲自向患者说明这种手术的良好效果；②劝服患者家属，通过他们向患者做思想工作；③心理医师对患者做心理辅导。
1.3.1.3指导功能恢复练习①病人在医师的指导下，事先演练一下手术之后要做的练习：包括锻炼股四头肌，关节处于静止状况的前提下尽量伸长膝盖，背伸踝关节的同时使股四头肌收缩呈绷紧状态，做完这些动作后稍作休息，后又反复如此进行，患者最大限度且有节奏地进行练习5分钟/次，5次/天。②患者在家属或他人的帮助下进行直腿抬高锻炼：患者平卧于床上，在他人的帮助下把腿伸直抬到一定高度，停在空中大约10s后慢慢的放下，每次锻炼300下，分多次进行，注意每次抬高与床面的角度小于45°。
1.3.1.4术前准备手术开始之前应洗净处理干净手术区域，避免术后不必要的感染。
1.3.2术后护理直腿抬高、股四头肌练习是前十字韧带重建术后康复计划安排的重要组成部分，不仅有利于加速膝关节周围肌力的恢复，而且还可以增加关节的稳定性。但是康复方案需要根据每个患者的不同情况而制定，这就需要在医务人员的指导下进行了。在活动的过程中患肢和健肢都要进行锻炼，这样可以产生“交叉效应”，通过健侧肢体练习，加强患侧肢体的肌力[3]。当然个别患者未达到康复目的时，肌电刺激可通过生物反馈刺激股四头肌收缩而促进康复，这在前十字韧带重建术后早期康复过程中重要性突显。
1.3.2.1生命体征的观察手术后应多注意观察患者的体温变化，如高于一定体温（>38.0℃）以上，则需血常规检查以便早期发现有无感染。动态观察患肢皮肤的颜色，如出现青紫或其它异常情况应及时反馈到医生处或护理部，以便得到及时处理。
1.3.2.2患肢处理术后用石膏固定患肢，略抬高患肢以促进下肢静脉回流，用冰块或医用冷敷设备局部冷敷患膝伤口的周围20分钟/次，3次/天。
1.3.2.3康复锻炼根据每个患者不同的情况制定康复训练计划。术后24小时，患者在医师的指导下做股四头肌静力收缩，以锻炼等长性收缩，这样可以预防肌肉失用性萎缩和防止静脉血栓形成，趾伸屈以及做踝关节的背伸屈运动等。医生应监督鼓励患者每天锻炼一定时间，与此同时也不放松加强患者心理辅导；术后48小时，反复以上操作；术后72小时如果没有意外情况，则加大上述操作的幅度。术后3-8个星期可适当做跨步训练，即带长腿夹板扶拐的同时让患肢做跨步向前的练习，这样做的目的是为了使伤腿在负重50%的情况下进行行走训练。术后8-12个星期，这个阶段的目的是练习肌力，以增强肌力力度。患肢绑上护膝然后做直腿抬高运动和自由屈膝运动。
1.3.2.4出院后锻炼早期进行肌力训练对于改善关节稳定以及恢复膝关节正常运动有重要作用。因此在这个阶段，患者一定要严格按照医师制定的康复计划持之以恒的进行康复锻炼。
1.4疗效评价①Lysholm评分标准，包括8项指标：跛行、负重能力、关节交锁、关节不稳、疼痛、肿胀、爬楼、下蹲，正常人满分100分，伤情最重时为0分。记录术前和术后患膝抽屉试验和Lysholm实验结果。②术前及术后32周进行HSS膝关节评分：包括评价患者的疼痛、功能、活动度、畸形、肌力和稳定性6个方面来综合判断患者的膝关节功能康复程度，满分100分，得分越高，说明功能康复越好。 1.5统计学处理所有数据经SPSS17.0统计软件录入并进行统计分析。定量资料采用（χ±s）描述，分析采用重复测量的方差分析；P<0.05表示差异在统计学上有意义。
2结果
术后12周，26例患者没有关节方面的肿胀，股四头肌肌力，是对侧的90%，腘绳肌肌力，是对侧的90%；术前、术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分比较，差异在统计学上均有意义（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分均高于手术前（见表1）。所有患者膝关节功能改善，术前症状均消失，关节稳定性增强明显，并且基本恢复日常生活功能，复查抽屉试验显示为阴性。
ACL是膝关节重要的组成部分，它是主要的静力稳定结构。ACL有几个主要的功能：①屈膝时防止胫骨对股骨的前移；②伸膝时阻止膝关节过伸，当小腿固定不动时，可以防止股骨内旋，不同的屈膝角度可以控制膝关节内外翻以及参与伸直时最后的锁扣运动。ACL严重损伤在临床上较为常见，并多伴有其他结构的损伤。如果韧带断裂，可能会造成关节部位的稳定性减弱，更有甚者会严重影响到关节的功能。如得不到及时的治疗病情将进一步恶化，造成关节缺失等损伤。在骨科，膝关节损伤治疗主要以关节镜微创技术为主，它具有操作方便，以及创伤小、视野开阔等的特点，可以说使用率极高，其疗效已得到广大医务人员的肯定，患者也乐意接受该手术。
对ACL行重建术后，早期有效的康复锻炼，可使神经系统与运动器官中断的联系得以恢复并且改善血液循环，通过输送更多的营养物质以保护肌力和关节的灵活度。本研究结果显示，术后12周，26例患者没有关节方面的肿胀，股四头肌肌力，是对侧的90%，腘绳肌肌力，是对侧的90%；术前、术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分比较，差异在统计学上均有意义（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分均高于手术前。所有患者膝关节功能改善，术前症状均消失，关节稳定性增强明显，并且基本恢复日常生活功能，复查抽屉试验显示为阴性。这些结果表明本研究针对患者所进行的一系列术前和术后的护理指导起到了重要的作用，该康复护理计划的有效实施对关节镜下行ACL重建术后的恢复具有必不可少的辅助作用。
参考文献
[1]梁海威.关节镜下前十字韧带损伤重建术的围手术期康复护理[J].中国现代医药杂志，2012，14（6）：106-108.
[2]吳玥，陈东阳.关节镜治疗459例膝关节骨性关节炎的术后护理.[J].实用临床医药杂志，2010，14（18）：69-70.
[3]吕厚山，主译.膝关节外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：755-76.
【关键词】关节镜；前十字韧带；重建术；围术期护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.014文章编号：1004-7484（2014）-05-2415-01
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年2月——2012年2月在我院骨科住院治疗的ACL损伤患者。排除标准：①存在显著的内外翻、屈膝挛缩；②合并风湿或类风湿性关节炎患者、伴有腰椎或髋关节多部位病变患者、合并严重心肺、肝肾功能不全。符合纳入标准的共26例。其中男19例，女7例；年龄21-72岁，平均年龄（46.8±6.9）岁，右膝关节损伤16例，占61.54%，左膝关节损伤10例，占38.46%；其中运动伤12（46.15%）例，车祸伤10（38.46%）例，高处坠落伤4（15.38%）例；仅前十字韧带损伤14（53.85%）例，合并其它损伤12（46.15%）例，伴有内侧副韧带断裂3（11.54%）例，合并半月板损伤7（26.92%）例，伴外侧副韧带破裂2（7.69%）例。
1.2治疗方法26例患者均行关节镜下ACL重建术。
1.3围术期护理
1.3.1术前护理
1.3.1.1术前日常护理手术前，医务人员告知患者及家属注意事项：患者食用易消化吸收且含有丰富蛋白质的食物有利于韧带切口的愈合，平日多吃水果和蔬菜，以保证各种维生素的摄入；患者在术前开始慢慢尝试练习以后在床上大小便的能力以及知道坐便器的使用方法，避免患者因卧床不便而造成尿潴留、便秘等，不利于术后康复。
1.3.1.2术前心理护理在进行手术之前，因对该手术缺乏必要的了解，于是他们担心手术风险、担心术后伤口疼痛，这都是不利于预后的。医务人员要及时疏导这种心理障碍，通过不同方式来消除他们的这些顾虑，以下几种常用措施值得推荐：①通过分发具有宣教作用的小册子、或者医务人员亲自向患者说明这种手术的良好效果；②劝服患者家属，通过他们向患者做思想工作；③心理医师对患者做心理辅导。
1.3.1.3指导功能恢复练习①病人在医师的指导下，事先演练一下手术之后要做的练习：包括锻炼股四头肌，关节处于静止状况的前提下尽量伸长膝盖，背伸踝关节的同时使股四头肌收缩呈绷紧状态，做完这些动作后稍作休息，后又反复如此进行，患者最大限度且有节奏地进行练习5分钟/次，5次/天。②患者在家属或他人的帮助下进行直腿抬高锻炼：患者平卧于床上，在他人的帮助下把腿伸直抬到一定高度，停在空中大约10s后慢慢的放下，每次锻炼300下，分多次进行，注意每次抬高与床面的角度小于45°。
1.3.1.4术前准备手术开始之前应洗净处理干净手术区域，避免术后不必要的感染。
1.3.2术后护理直腿抬高、股四头肌练习是前十字韧带重建术后康复计划安排的重要组成部分，不仅有利于加速膝关节周围肌力的恢复，而且还可以增加关节的稳定性。但是康复方案需要根据每个患者的不同情况而制定，这就需要在医务人员的指导下进行了。在活动的过程中患肢和健肢都要进行锻炼，这样可以产生“交叉效应”，通过健侧肢体练习，加强患侧肢体的肌力[3]。当然个别患者未达到康复目的时，肌电刺激可通过生物反馈刺激股四头肌收缩而促进康复，这在前十字韧带重建术后早期康复过程中重要性突显。
1.3.2.1生命体征的观察手术后应多注意观察患者的体温变化，如高于一定体温（>38.0℃）以上，则需血常规检查以便早期发现有无感染。动态观察患肢皮肤的颜色，如出现青紫或其它异常情况应及时反馈到医生处或护理部，以便得到及时处理。
1.3.2.2患肢处理术后用石膏固定患肢，略抬高患肢以促进下肢静脉回流，用冰块或医用冷敷设备局部冷敷患膝伤口的周围20分钟/次，3次/天。
1.3.2.3康复锻炼根据每个患者不同的情况制定康复训练计划。术后24小时，患者在医师的指导下做股四头肌静力收缩，以锻炼等长性收缩，这样可以预防肌肉失用性萎缩和防止静脉血栓形成，趾伸屈以及做踝关节的背伸屈运动等。医生应监督鼓励患者每天锻炼一定时间，与此同时也不放松加强患者心理辅导；术后48小时，反复以上操作；术后72小时如果没有意外情况，则加大上述操作的幅度。术后3-8个星期可适当做跨步训练，即带长腿夹板扶拐的同时让患肢做跨步向前的练习，这样做的目的是为了使伤腿在负重50%的情况下进行行走训练。术后8-12个星期，这个阶段的目的是练习肌力，以增强肌力力度。患肢绑上护膝然后做直腿抬高运动和自由屈膝运动。
1.3.2.4出院后锻炼早期进行肌力训练对于改善关节稳定以及恢复膝关节正常运动有重要作用。因此在这个阶段，患者一定要严格按照医师制定的康复计划持之以恒的进行康复锻炼。
1.4疗效评价①Lysholm评分标准，包括8项指标：跛行、负重能力、关节交锁、关节不稳、疼痛、肿胀、爬楼、下蹲，正常人满分100分，伤情最重时为0分。记录术前和术后患膝抽屉试验和Lysholm实验结果。②术前及术后32周进行HSS膝关节评分：包括评价患者的疼痛、功能、活动度、畸形、肌力和稳定性6个方面来综合判断患者的膝关节功能康复程度，满分100分，得分越高，说明功能康复越好。 1.5统计学处理所有数据经SPSS17.0统计软件录入并进行统计分析。定量资料采用（χ±s）描述，分析采用重复测量的方差分析；P<0.05表示差异在统计学上有意义。
2结果
术后12周，26例患者没有关节方面的肿胀，股四头肌肌力，是对侧的90%，腘绳肌肌力，是对侧的90%；术前、术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分比较，差异在统计学上均有意义（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分均高于手术前（见表1）。所有患者膝关节功能改善，术前症状均消失，关节稳定性增强明显，并且基本恢复日常生活功能，复查抽屉试验显示为阴性。
ACL是膝关节重要的组成部分，它是主要的静力稳定结构。ACL有几个主要的功能：①屈膝时防止胫骨对股骨的前移；②伸膝时阻止膝关节过伸，当小腿固定不动时，可以防止股骨内旋，不同的屈膝角度可以控制膝关节内外翻以及参与伸直时最后的锁扣运动。ACL严重损伤在临床上较为常见，并多伴有其他结构的损伤。如果韧带断裂，可能会造成关节部位的稳定性减弱，更有甚者会严重影响到关节的功能。如得不到及时的治疗病情将进一步恶化，造成关节缺失等损伤。在骨科，膝关节损伤治疗主要以关节镜微创技术为主，它具有操作方便，以及创伤小、视野开阔等的特点，可以说使用率极高，其疗效已得到广大医务人员的肯定，患者也乐意接受该手术。
对ACL行重建术后，早期有效的康复锻炼，可使神经系统与运动器官中断的联系得以恢复并且改善血液循环，通过输送更多的营养物质以保护肌力和关节的灵活度。本研究结果显示，术后12周，26例患者没有关节方面的肿胀，股四头肌肌力，是对侧的90%，腘绳肌肌力，是对侧的90%；术前、术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分比较，差异在统计学上均有意义（t=76.713，P=0.000；t=67.474，P=0.000；t=53.181，P=0.000），术后32周的Lysholm评分、关节活动度、HSS评分均高于手术前。所有患者膝关节功能改善，术前症状均消失，关节稳定性增强明显，并且基本恢复日常生活功能，复查抽屉试验显示为阴性。这些结果表明本研究针对患者所进行的一系列术前和术后的护理指导起到了重要的作用，该康复护理计划的有效实施对关节镜下行ACL重建术后的恢复具有必不可少的辅助作用。
参考文献
[1]梁海威.关节镜下前十字韧带损伤重建术的围手术期康复护理[J].中国现代医药杂志，2012，14（6）：106-108.
[2]吳玥，陈东阳.关节镜治疗459例膝关节骨性关节炎的术后护理.[J].实用临床医药杂志，2010，14（18）：69-70.
[3]吕厚山，主译.膝关节外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：755-76.