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摘要：本文就支气管内膜结核病例进行了分析探讨，并做如下报告。
关键词：支气管内膜结核病例分析
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0510-01
患者王某某，女，21岁，学生。因“左侧胸痛1月”于2011年10月入住我院。一个月前劳累后出现左侧胸痛，以深呼吸时疼痛明显，为隐痛，休息后无明显好转，无明显咳嗽、咳痰，无低热、盗汗等不适，活动加剧时诉稍感胸闷、气喘。于我院门诊就诊，拍胸片及胸部CT（图1）：左上肺纵隔旁见巨大团块影，门诊以“左上肺病灶性质待查”收入院。入院时体检：患者一般情况良好，全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，左上肺呼吸音略低，未闻及明显干湿性啰音。
左上肺纵隔旁见巨大团块影，密度不均，边界不规则见分叶与主动脉分界不清。
既往史：2010年3月在当地体检时诊断为“左上肺结核”，具体诊断依据不详，自诉痰检呈阴性，不能提供PPD、血沉、结核抗体等检查结果。当地医院予以抗痨治疗15个月，于此次就诊前3个月停药。可以看出，患者抗痨治疗前半年内左上肺病灶有所吸收（见图2），但胸片示治疗8个月时病灶较前有所增加，当地医院认为患者为耐药肺结核可能，予以更改方案，并继续抗痨治疗至15个月。治疗结束后复查胸片见左上肺病灶较前有所增加。
患者入院后完善相关检查：血常规：白细胞：10.0×109/L，中性粒细胞比率：0.74，血沉：60.00mm/h，C反应蛋白：6.00mg/L，肝肾功能、凝血功能、心电图等均正常。痰病理：未见肿瘤细胞，PPD阴性，血结核抗体阴性，抗结核LAM抗体阴性，抗结核16KD抗体阴性，抗结核38KD抗体阴性，血肺癌标志物：癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、鳞癌细胞抗原、CYFRA 21-1，均正常范围。痰集菌抗酸杆菌阴性、痰普通菌培养阴性、痰真菌培养均为阴性。
因患者为年轻女性，既往诊断为肺结核，单纯抗痨治疗效果不佳，入院后检查炎性指标均升高，予以抗炎及化痰等治疗。并积极行纤维支气管镜检查，镜下见左肺上叶尖后段黏膜轻度充血水肿，开口小，纤维支气管镜无法进入，用生理盐水冲洗时见较多浑浊的痰液涌出，改用注水管探入气道内冲洗；其余气道未见异常。灌洗液送检：病理未见异常，灌洗液集菌找抗酸杆菌阴性。（见图3）。
因相关结核检查均为阴性，左上肺尖后段开口狭小原因不明：分析有以下可能：①因起初抗结核治疗有效，故不能完全排除支气管内膜结核可能；②可能为支气管扩张，发展至后期，气道软骨破坏，气道塌陷可能；③肿瘤性疾病不能完全排除。
与患者沟通后，同意行CT引导下肺穿刺检查：患者健侧卧位，于CT定位点，逐层浸润麻醉后，细针穿刺抽出约4ml咖啡色脓性液体并送检。回报穿刺液体：集菌找抗酸杆菌阴性，肺穿刺病理：见上皮细胞、大量脓细胞；细胞学分析：见较多炎细胞，以中性粒细胞为主，并见部分淋巴细胞及单核细胞。
经上述检查后初步考虑，左上肺团块为炎性病灶，可能为结核合并感染，也可能单纯感染性病变，内科药物及纤维支气管镜治疗均不能达到良好效果，建议外科手术治疗。患者转外科，行左上肺叶切除术。术中见左肺上叶尖部巨大肿块，直径约6cm，几乎占满胸顶，且与胸顶呈致密粘连，伴有上叶实变，分离粘连后切除左肺上叶，分离过程中可见黄色脓液从上叶中流出。术后病理提示支气管扩张伴感染，脓肿形成。
患者手术伤口愈合良好，出院抗炎治疗。但两月后，其在内科治疗时纤维支气管镜灌洗液送检，结核菌培养为阳性，药敏结果对一线抗结核药物及左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫异烟胺等均敏感。上述结果提示该患者肺结核合并感染。电话通知患者，继续行抗结核治疗。
讨论：该患者的临床症状及相关实验室检查基本排除肿瘤性疾病。年轻女性，体检发现两肺上叶的斑片渗出影，最常见原因为肺结核，如果伴有慢性咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、盗汗等症状将更加提示结核活动，痰或灌洗液等找到抗酸杆菌为诊断的金标准。该患者起初就诊，诊断为肺结核后，予以抗痨治疗，症状有所好转。但半年左右，病灶没有进一步吸收，反而有所增加，常见的原因有：①耐药结核菌和敏感结核菌的混合感染，一线抗痨药物杀死敏感菌后，病灶有所吸收，但当耐药菌逐渐占优势后，细菌活动、增殖，导致病灶反复、增大。这时可及时行痰或纤支镜检查，做结核菌培养、药敏等試验，根据经验或者药敏调整抗痨方案。②合并支气管内膜结核的可能：由于单纯口服抗痨药物，对支气管内膜表面的结核菌的杀伤力较弱，肺结核合并支气管内膜结核的患者往往不能收到良好的治疗效果，这时及时行纤支镜检查尤为重要。结核菌生长在支气管表面导致表明充血、水肿、分泌物增加，形成可逆性支气管狭窄或阻塞，如予以及时合理的治疗，粘膜可恢复正常。如病变继续发展，形成结核性肉芽组织，可引起支气管穿孔、支气管狭窄或阻塞，甚至纤维组织增生引起纤维瘢痕闭锁[1]。结合该患者，总结经验，如果在治疗6个月发现病灶吸收不佳时，及时行纤维支气管镜检查[2，4]，可能会发现气道异常，从而加用雾化或纤支镜介入治疗[3]，治疗效果及预后将大大改善。
参考文献
[1]谢惠安，现代结核病学.人民卫生出版社.2000
[2]李海燕.纤维支气管镜在诊治支气管内膜结核的价值.[J]新疆医学，2013，43（04）：90-91
[3]曹政华.纤维支气管镜介入联合雾化吸入治疗初治支气管结核[J].临床医学，2012，32（02）：34-35
[4]刘颖.支气管内膜结核35例临床分析.[J].中国现代药物应用，2012，06（02）：32-33
关键词：支气管内膜结核病例分析
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0510-01
患者王某某，女，21岁，学生。因“左侧胸痛1月”于2011年10月入住我院。一个月前劳累后出现左侧胸痛，以深呼吸时疼痛明显，为隐痛，休息后无明显好转，无明显咳嗽、咳痰，无低热、盗汗等不适，活动加剧时诉稍感胸闷、气喘。于我院门诊就诊，拍胸片及胸部CT（图1）：左上肺纵隔旁见巨大团块影，门诊以“左上肺病灶性质待查”收入院。入院时体检：患者一般情况良好，全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，左上肺呼吸音略低，未闻及明显干湿性啰音。
左上肺纵隔旁见巨大团块影，密度不均，边界不规则见分叶与主动脉分界不清。
既往史：2010年3月在当地体检时诊断为“左上肺结核”，具体诊断依据不详，自诉痰检呈阴性，不能提供PPD、血沉、结核抗体等检查结果。当地医院予以抗痨治疗15个月，于此次就诊前3个月停药。可以看出，患者抗痨治疗前半年内左上肺病灶有所吸收（见图2），但胸片示治疗8个月时病灶较前有所增加，当地医院认为患者为耐药肺结核可能，予以更改方案，并继续抗痨治疗至15个月。治疗结束后复查胸片见左上肺病灶较前有所增加。
患者入院后完善相关检查：血常规：白细胞：10.0×109/L，中性粒细胞比率：0.74，血沉：60.00mm/h，C反应蛋白：6.00mg/L，肝肾功能、凝血功能、心电图等均正常。痰病理：未见肿瘤细胞，PPD阴性，血结核抗体阴性，抗结核LAM抗体阴性，抗结核16KD抗体阴性，抗结核38KD抗体阴性，血肺癌标志物：癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、鳞癌细胞抗原、CYFRA 21-1，均正常范围。痰集菌抗酸杆菌阴性、痰普通菌培养阴性、痰真菌培养均为阴性。
因患者为年轻女性，既往诊断为肺结核，单纯抗痨治疗效果不佳，入院后检查炎性指标均升高，予以抗炎及化痰等治疗。并积极行纤维支气管镜检查，镜下见左肺上叶尖后段黏膜轻度充血水肿，开口小，纤维支气管镜无法进入，用生理盐水冲洗时见较多浑浊的痰液涌出，改用注水管探入气道内冲洗；其余气道未见异常。灌洗液送检：病理未见异常，灌洗液集菌找抗酸杆菌阴性。（见图3）。
因相关结核检查均为阴性，左上肺尖后段开口狭小原因不明：分析有以下可能：①因起初抗结核治疗有效，故不能完全排除支气管内膜结核可能；②可能为支气管扩张，发展至后期，气道软骨破坏，气道塌陷可能；③肿瘤性疾病不能完全排除。
与患者沟通后，同意行CT引导下肺穿刺检查：患者健侧卧位，于CT定位点，逐层浸润麻醉后，细针穿刺抽出约4ml咖啡色脓性液体并送检。回报穿刺液体：集菌找抗酸杆菌阴性，肺穿刺病理：见上皮细胞、大量脓细胞；细胞学分析：见较多炎细胞，以中性粒细胞为主，并见部分淋巴细胞及单核细胞。
经上述检查后初步考虑，左上肺团块为炎性病灶，可能为结核合并感染，也可能单纯感染性病变，内科药物及纤维支气管镜治疗均不能达到良好效果，建议外科手术治疗。患者转外科，行左上肺叶切除术。术中见左肺上叶尖部巨大肿块，直径约6cm，几乎占满胸顶，且与胸顶呈致密粘连，伴有上叶实变，分离粘连后切除左肺上叶，分离过程中可见黄色脓液从上叶中流出。术后病理提示支气管扩张伴感染，脓肿形成。
患者手术伤口愈合良好，出院抗炎治疗。但两月后，其在内科治疗时纤维支气管镜灌洗液送检，结核菌培养为阳性，药敏结果对一线抗结核药物及左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫异烟胺等均敏感。上述结果提示该患者肺结核合并感染。电话通知患者，继续行抗结核治疗。
讨论：该患者的临床症状及相关实验室检查基本排除肿瘤性疾病。年轻女性，体检发现两肺上叶的斑片渗出影，最常见原因为肺结核，如果伴有慢性咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、盗汗等症状将更加提示结核活动，痰或灌洗液等找到抗酸杆菌为诊断的金标准。该患者起初就诊，诊断为肺结核后，予以抗痨治疗，症状有所好转。但半年左右，病灶没有进一步吸收，反而有所增加，常见的原因有：①耐药结核菌和敏感结核菌的混合感染，一线抗痨药物杀死敏感菌后，病灶有所吸收，但当耐药菌逐渐占优势后，细菌活动、增殖，导致病灶反复、增大。这时可及时行痰或纤支镜检查，做结核菌培养、药敏等試验，根据经验或者药敏调整抗痨方案。②合并支气管内膜结核的可能：由于单纯口服抗痨药物，对支气管内膜表面的结核菌的杀伤力较弱，肺结核合并支气管内膜结核的患者往往不能收到良好的治疗效果，这时及时行纤支镜检查尤为重要。结核菌生长在支气管表面导致表明充血、水肿、分泌物增加，形成可逆性支气管狭窄或阻塞，如予以及时合理的治疗，粘膜可恢复正常。如病变继续发展，形成结核性肉芽组织，可引起支气管穿孔、支气管狭窄或阻塞，甚至纤维组织增生引起纤维瘢痕闭锁[1]。结合该患者，总结经验，如果在治疗6个月发现病灶吸收不佳时，及时行纤维支气管镜检查[2，4]，可能会发现气道异常，从而加用雾化或纤支镜介入治疗[3]，治疗效果及预后将大大改善。
参考文献
[1]谢惠安，现代结核病学.人民卫生出版社.2000
[2]李海燕.纤维支气管镜在诊治支气管内膜结核的价值.[J]新疆医学，2013，43（04）：90-91
[3]曹政华.纤维支气管镜介入联合雾化吸入治疗初治支气管结核[J].临床医学，2012，32（02）：34-35
[4]刘颖.支气管内膜结核35例临床分析.[J].中国现代药物应用，2012，06（02）：32-33