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【摘要】 目的：探讨封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤的临床治疗可行性研究。方法：选取2016年2月-2017年1月本院收治手部热压伤患者46例，均给予坏死组织清创术、深部组织损伤探查、薄型游离皮瓣修复术及封闭负压创面治疗技术，并跟踪治疗结果。结果：本组46例均顺利完成手术，无一例发生感染并发症，45例皮瓣完全成活，创面均Ⅰ期愈合，皮瓣质地、外观与周围正常皮肤相似。1例足背皮瓣缺血性坏死，给予植皮修复、定期换药及敏感抗生素治疗，获得愈合。术后随访6个月，手功能恢复情况：优21例，良17例，差8例，劣0例，优良率为82.60%。结论：封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤具有较高的皮瓣成活率，可改善患者预后，值得临床推广应用。
【关键词】 封闭负压创面治疗技术； 薄型游离皮瓣修复术； 手部热压伤； 临床治疗； 可行性
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical feasibility study of negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical.Method：46 patients with burn and compression of radical were selected from February 2016 to January 2017 in our hospital，All they received debridement of necrotic tissue，deep tissue damage detection，skin thin flap repair and negative pressure creation treatment technique，treatment results were followed.Result：The 46 cases were successfully completed surgery，no case of infection complications occurred，45 cases flap survived completely，all of them were Ⅰ healing of the wound，the flap were similar to the surrounding normal skin texture and appearance.1 case of dorsalis pedis ischemic necrosis flap was given skin graft to repair the bandage，regular and sensitive antibiotics for healing.After follow-up for 6 months，the function of hand function recovered good of 21 cases， inferior of 17 cases，poor of 8 cases，fine rate was 82.60%.Conclusion：Negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical has higher flap survival rate，can improve the prognosis of patients，worthy of clinical popularization and application.
【Key words】 Negative pressure creation treatment technique； Skin thin flap repair； Burn and compression of radical； Clinical treatment； Feasibility
First-author’s address：Zunyi Medical College NO.5 Affiliated （Zhuhai） Hospital，Zhuhai 519100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.032
手部热压伤是指手部同时受到热烧伤、挤压伤的复合性损伤，其严重程度与挤压间距、接触面积、接触温度、接触时间、挤压强度等因素有直接的关系，通常除皮肤组织高温烫伤外，还伴有肌腱、神经、骨络等损伤，致残风险极高[1-3]。临床一般给予坏死组织清创术、植皮修复等多组手术联合修复治疗[4-5]。本研究将封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤，旨在探讨此疗法的临床治疗可行性，以期改善手部热压伤患者的预后，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年2月-2017年1月本院收治手部热压伤患者46例，男34例，女12例；左手7例，右手39例；年龄（21～46）岁，平均（37.21±4.26）岁；损伤面积（15.40～24.56）cm2，平均（18.51±3.59）cm2；致傷原因为高温重物压伤24例，热滚筒挤压伤22例；烧伤深度均为Ⅲ度，受伤部位均为手背部，部分累及手掌及1～4指，少部分累及掌侧，均为单手受伤。薄型游离皮瓣类型：本组病例薄型游离皮瓣皮瓣类型为足背皮瓣17例，侧胸皮瓣17例，小腿后侧皮瓣12例。17例足背皮瓣均选取足背皮瓣静脉弓为蒂；17例侧胸皮瓣，9例以胸背动脉为蒂，8例以肩胛下动脉为蒂；小腿后侧皮瓣12例，10例以胸背动脉为蒂，7例以腘外侧皮动脉为蒂。 1.2 方法
1.2.1 薄型游离皮瓣修复术 所有病例均给予全麻诱导插管，心电血氧监测，留置尿管，上臂行止血带止血。沿深筋膜层清除坏死组织直至有新鲜出血，同时探查深层肌肉、血管、神经和骨骼，清创完毕后放松止血带彻底止血，用（40±1）℃双氧水、氯乙定、生理盐水冲洗。根据损伤创面的大小、形状选择合理供瓣区切取薄型游离皮瓣，供瓣区以凡士林纱布覆盖，无菌辅料加压包扎，彻底止血。骨折病例行骨折固定，修复肌腱、关节囊，分离受区血管神经蒂并适当修剪皮下脂肪组织，将游离皮瓣埋入患肢后镜下缝合血管神经蒂。
1.2.2 封闭负压创面治疗技术 将VSD材料（生产单位：武汉维斯第医用有限公司，材质为聚乙烯醇）按供区大小形状剪裁，置于供瓣区及修复区并固定，无菌干纱布沾75%乙醇擦拭预备医用半透性粘贴薄膜覆盖区域周围正常皮肤，医用半透性粘贴薄膜（生产单位：辽宁鼎泰升医疗设备有效公司，材质为聚氨酯）封闭供瓣区及修复区，封闭时需要留意薄膜尽可能紧贴皮肤而不留缝隙，连接负压吸引装置，检查是否有效，维持负压在90～170mm Hg的范围。给予患肢固定在关节功能位，肘下垫消毒软垫防止皮瓣牵拉，以让皮瓣承受较小张力。并于术后每天随访一次，跟踪其病情进展。
1.3 评价标准 根据中华医学会骨科学会手外科学组2000年制定的《中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准》作为手功能恢复情况评价工具[6]，该标准分为优、良、差、劣四个评价等级，80～100分为优，60～79分为良，40～59分为差，
39分以下为劣。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
2 结果
2.1 一般情况 本组46例均顺利完成手术，无一例发生感染并发症，45例皮瓣完全成活，创面均Ⅰ期愈合，皮瓣质地、外观与周圍正常皮肤相似。1例足背皮瓣缺血性坏死，给予植皮修复、定期换药及敏感抗生素治疗，获得愈合。术后随访6个月，手功能恢复情况：优21例，良17例，差8例，劣0例，优良率为82.60%。
2.2 典型病例 男性，38岁，吸烟史，烟龄18年。排除自身免疫系统疾病、凝血四项异常、肿瘤病史、高血压病史、肝肾功能不全。因热滚筒挤压致左手背侧面皮肤软组织热压伤，未见骨折，创面面积18.33 cm2。送医院急诊，术前与麻醉师充分沟通，制定麻醉方案，给予全麻诱导插管，心电血氧监测，留置尿管，上臂行止血带止血，行坏死组织清创术、深部组织损伤探查术，行薄型游离皮瓣修复术（取小腿后侧皮瓣，以腘外侧皮动脉为蒂，腘外侧皮动脉与掌浅动脉弓吻合，腘外侧皮伴行的静脉与受区掌浅动脉弓伴行静脉吻合，掌浅静脉弓与受区头静脉吻合），封闭负压创面治疗。术后腹带固定患肢，麻醉恢复室给予患者心理护理，待患者生命体征平稳、意识恢复清醒后送回病房。经换药，术后13 d创面Ⅰ期愈合。术后随访6个月，手功能恢复为优。
3 讨论
近年来，随着深度烧伤创面研究的深入，各种新理论及方法应用到了临床之中。例如，应用NIH Image J软件及三维扫描方法对烧伤创面进行面积及深度测量，以提高测量效率及准确率[7]；应用异体微粒皮、真皮基质以及干细胞在深度烧伤创面微粒皮移植，以创面愈合速度及愈后质量[8]；主张尽早切痂并封闭创面的治疗理念[9]。封闭负压创面治疗技术作为一种创面引流技术近年来也被应用到深度烧伤创面的治疗中，而薄型游离皮瓣修复术已在临床早有应用，其同样含独立血供，但其区别于带蒂皮瓣的是不需要长时间制动及需二期修薄[10-11]。本研究将封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤，探讨了其临床治疗可行性。
本研究结果显示，46例均顺利完成手术，无一例发生感染并发症，45例皮瓣完全成活，1例足背皮瓣缺血性坏死。由此，可见封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤具有较高的皮瓣成活率。本研究结果显示，术后随访6个月，手功能恢复情况，优21例，良17例，差8例，劣0例，优良率为82.60%。上肢部分功能评定试用标准为中华医学会手外科分会参考Nakamura Tamai等手功能恢复情况评价标准，根据我国国情制定的手功能恢复情况评价标准，其可对关节活动功能、完成日常生活活动、感觉恢复程度、再植手指外观、血液循环状态、从事工作能力等六个方面进行综合性评定。由此，可见封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤可改善患者预后。
笔者认为，封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤具有较高的皮瓣成活率，可改善患者预后，可能与如下因素有关。Borgquist等[12]研究者指出，创面在-85 mm Hg的环境下血供与负压出现了最小比例，当超出上述压力时，血流增加并不明显，创面毛细血管也并未因此得到更有效的开放，但负压值与疼痛呈正相关，故此负压值可作为负压力的起始点。同时既往相关研究指出，-125 mm Hg的负压值可增加渗出液的清除效率，-100 mm Hg的负压值可减少缺血的影响[13-14]。本研究针对不同病例选择维持负压90～170 mm Hg，在血供减少及疼痛主诉疼痛强烈的病例中给予较低的负压值。在封闭负压创面治疗技术应用于手部热压伤的研究中，高超等[15-16]研究者有过类似的报道，本研究亦持有相同观点，
（1）Cooper等[17]研究者指出慢性创面的定植菌落在≥4种以上，可延缓创面的愈合。封闭负压创面治疗技术可为创面提供一个较为封闭的环境，可有效阻止外部微生物的侵袭，可为创面提供较为湿润的愈合环境，有利于保持细胞活力，促进生长因子释放。创口在封闭的环境内必然形成相对低氧或缺氧的酸性环境，可抑制需氧微生物的生长；同时，创口氧张力下降，启动一系列机制，形成自溶性清创。（2）因机械作用、炎性刺激及凝血作用，创面周缘的毛细血管通常为闭塞状态。在负压作用下，使创面周缘处于闭塞状态的毛细血管得以重新开放，使存留于伤口局部的坏死组织及渗出液等自创面吸出，微生物也一并吸出，减少细菌繁殖的培养基，降低细菌负荷，从而更加有效的控制感染[18]。（3）在负压作用下，扩张毛细血管，血供的增加，改善微循环，刺激肉芽组织增生。同时，有利于发挥淋巴系统的免疫功能[19]。施行薄型游离皮瓣修复术及选择薄型游离皮瓣类型虽注意以下几点：（1）如肉芽组织或脂肪组织肥厚，需适当修剪，直至创面有新鲜出血。（2）在粘贴半透性粘贴薄膜前，需无菌干纱布沾75%乙醇擦拭覆盖区域周围正常皮肤，以增加其与皮肤的黏附性。（3）如病例创面较大应选取侧胸皮瓣；因足背皮瓣带有较丰富感觉神经及可移植肌腱，如病例病例累及神经、肌腱较为严重应选取足背皮瓣；小腿后侧皮瓣的质地柔软度仅次于足背皮瓣，且此选择此部位作为供瓣区不损伤主干血管，故无特殊情况可作为首选供瓣区[20-22]。 综上所述，封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤具有较高的皮瓣成活率，可改善患者预后，值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘毅，陈璧.手部热压伤的临床分型与治疗[J].伤残医学杂志，2000，8（2）：33-35.
[2]夏晓明.克氏针与微型钢板置入内固定修复掌指骨骨折：手部功能及不良反应随访[J].中国组织工程研究，2015，19（17）：2741-2744.
[3] Randhawa K，C?té P，Gross D P，et al.The effectiveness of structured patient education for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the extremities： a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management （OPTIMa） Collaboration[J].Journal of the Canadian Chiropractic Association，2015，59（4）：349.
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[5]刘铭波，李保龙，叶伟德，等.带皮瓣的第二跖趾及近侧趾间关节移植重建拇指掌指及指间关节缺损[J].中华显微外科杂志，2016，39（5）：420-423.
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[22]黄平，庄振华，王运增，等.第2足趾改形联合足背皮瓣修复手部软组织缺损伴拇指缺如12例[J].中华烧伤杂志，2015，31（2）：143.
【关键词】 封闭负压创面治疗技术； 薄型游离皮瓣修复术； 手部热压伤； 临床治疗； 可行性
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical feasibility study of negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical.Method：46 patients with burn and compression of radical were selected from February 2016 to January 2017 in our hospital，All they received debridement of necrotic tissue，deep tissue damage detection，skin thin flap repair and negative pressure creation treatment technique，treatment results were followed.Result：The 46 cases were successfully completed surgery，no case of infection complications occurred，45 cases flap survived completely，all of them were Ⅰ healing of the wound，the flap were similar to the surrounding normal skin texture and appearance.1 case of dorsalis pedis ischemic necrosis flap was given skin graft to repair the bandage，regular and sensitive antibiotics for healing.After follow-up for 6 months，the function of hand function recovered good of 21 cases， inferior of 17 cases，poor of 8 cases，fine rate was 82.60%.Conclusion：Negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical has higher flap survival rate，can improve the prognosis of patients，worthy of clinical popularization and application.
【Key words】 Negative pressure creation treatment technique； Skin thin flap repair； Burn and compression of radical； Clinical treatment； Feasibility
First-author’s address：Zunyi Medical College NO.5 Affiliated （Zhuhai） Hospital，Zhuhai 519100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.032
手部热压伤是指手部同时受到热烧伤、挤压伤的复合性损伤，其严重程度与挤压间距、接触面积、接触温度、接触时间、挤压强度等因素有直接的关系，通常除皮肤组织高温烫伤外，还伴有肌腱、神经、骨络等损伤，致残风险极高[1-3]。临床一般给予坏死组织清创术、植皮修复等多组手术联合修复治疗[4-5]。本研究将封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤，旨在探讨此疗法的临床治疗可行性，以期改善手部热压伤患者的预后，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年2月-2017年1月本院收治手部热压伤患者46例，男34例，女12例；左手7例，右手39例；年龄（21～46）岁，平均（37.21±4.26）岁；损伤面积（15.40～24.56）cm2，平均（18.51±3.59）cm2；致傷原因为高温重物压伤24例，热滚筒挤压伤22例；烧伤深度均为Ⅲ度，受伤部位均为手背部，部分累及手掌及1～4指，少部分累及掌侧，均为单手受伤。薄型游离皮瓣类型：本组病例薄型游离皮瓣皮瓣类型为足背皮瓣17例，侧胸皮瓣17例，小腿后侧皮瓣12例。17例足背皮瓣均选取足背皮瓣静脉弓为蒂；17例侧胸皮瓣，9例以胸背动脉为蒂，8例以肩胛下动脉为蒂；小腿后侧皮瓣12例，10例以胸背动脉为蒂，7例以腘外侧皮动脉为蒂。 1.2 方法
1.2.1 薄型游离皮瓣修复术 所有病例均给予全麻诱导插管，心电血氧监测，留置尿管，上臂行止血带止血。沿深筋膜层清除坏死组织直至有新鲜出血，同时探查深层肌肉、血管、神经和骨骼，清创完毕后放松止血带彻底止血，用（40±1）℃双氧水、氯乙定、生理盐水冲洗。根据损伤创面的大小、形状选择合理供瓣区切取薄型游离皮瓣，供瓣区以凡士林纱布覆盖，无菌辅料加压包扎，彻底止血。骨折病例行骨折固定，修复肌腱、关节囊，分离受区血管神经蒂并适当修剪皮下脂肪组织，将游离皮瓣埋入患肢后镜下缝合血管神经蒂。
1.2.2 封闭负压创面治疗技术 将VSD材料（生产单位：武汉维斯第医用有限公司，材质为聚乙烯醇）按供区大小形状剪裁，置于供瓣区及修复区并固定，无菌干纱布沾75%乙醇擦拭预备医用半透性粘贴薄膜覆盖区域周围正常皮肤，医用半透性粘贴薄膜（生产单位：辽宁鼎泰升医疗设备有效公司，材质为聚氨酯）封闭供瓣区及修复区，封闭时需要留意薄膜尽可能紧贴皮肤而不留缝隙，连接负压吸引装置，检查是否有效，维持负压在90～170mm Hg的范围。给予患肢固定在关节功能位，肘下垫消毒软垫防止皮瓣牵拉，以让皮瓣承受较小张力。并于术后每天随访一次，跟踪其病情进展。
1.3 评价标准 根据中华医学会骨科学会手外科学组2000年制定的《中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准》作为手功能恢复情况评价工具[6]，该标准分为优、良、差、劣四个评价等级，80～100分为优，60～79分为良，40～59分为差，
39分以下为劣。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
2 结果
2.1 一般情况 本组46例均顺利完成手术，无一例发生感染并发症，45例皮瓣完全成活，创面均Ⅰ期愈合，皮瓣质地、外观与周圍正常皮肤相似。1例足背皮瓣缺血性坏死，给予植皮修复、定期换药及敏感抗生素治疗，获得愈合。术后随访6个月，手功能恢复情况：优21例，良17例，差8例，劣0例，优良率为82.60%。
2.2 典型病例 男性，38岁，吸烟史，烟龄18年。排除自身免疫系统疾病、凝血四项异常、肿瘤病史、高血压病史、肝肾功能不全。因热滚筒挤压致左手背侧面皮肤软组织热压伤，未见骨折，创面面积18.33 cm2。送医院急诊，术前与麻醉师充分沟通，制定麻醉方案，给予全麻诱导插管，心电血氧监测，留置尿管，上臂行止血带止血，行坏死组织清创术、深部组织损伤探查术，行薄型游离皮瓣修复术（取小腿后侧皮瓣，以腘外侧皮动脉为蒂，腘外侧皮动脉与掌浅动脉弓吻合，腘外侧皮伴行的静脉与受区掌浅动脉弓伴行静脉吻合，掌浅静脉弓与受区头静脉吻合），封闭负压创面治疗。术后腹带固定患肢，麻醉恢复室给予患者心理护理，待患者生命体征平稳、意识恢复清醒后送回病房。经换药，术后13 d创面Ⅰ期愈合。术后随访6个月，手功能恢复为优。
3 讨论
近年来，随着深度烧伤创面研究的深入，各种新理论及方法应用到了临床之中。例如，应用NIH Image J软件及三维扫描方法对烧伤创面进行面积及深度测量，以提高测量效率及准确率[7]；应用异体微粒皮、真皮基质以及干细胞在深度烧伤创面微粒皮移植，以创面愈合速度及愈后质量[8]；主张尽早切痂并封闭创面的治疗理念[9]。封闭负压创面治疗技术作为一种创面引流技术近年来也被应用到深度烧伤创面的治疗中，而薄型游离皮瓣修复术已在临床早有应用，其同样含独立血供，但其区别于带蒂皮瓣的是不需要长时间制动及需二期修薄[10-11]。本研究将封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤，探讨了其临床治疗可行性。
本研究结果显示，46例均顺利完成手术，无一例发生感染并发症，45例皮瓣完全成活，1例足背皮瓣缺血性坏死。由此，可见封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤具有较高的皮瓣成活率。本研究结果显示，术后随访6个月，手功能恢复情况，优21例，良17例，差8例，劣0例，优良率为82.60%。上肢部分功能评定试用标准为中华医学会手外科分会参考Nakamura Tamai等手功能恢复情况评价标准，根据我国国情制定的手功能恢复情况评价标准，其可对关节活动功能、完成日常生活活动、感觉恢复程度、再植手指外观、血液循环状态、从事工作能力等六个方面进行综合性评定。由此，可见封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤可改善患者预后。
笔者认为，封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤具有较高的皮瓣成活率，可改善患者预后，可能与如下因素有关。Borgquist等[12]研究者指出，创面在-85 mm Hg的环境下血供与负压出现了最小比例，当超出上述压力时，血流增加并不明显，创面毛细血管也并未因此得到更有效的开放，但负压值与疼痛呈正相关，故此负压值可作为负压力的起始点。同时既往相关研究指出，-125 mm Hg的负压值可增加渗出液的清除效率，-100 mm Hg的负压值可减少缺血的影响[13-14]。本研究针对不同病例选择维持负压90～170 mm Hg，在血供减少及疼痛主诉疼痛强烈的病例中给予较低的负压值。在封闭负压创面治疗技术应用于手部热压伤的研究中，高超等[15-16]研究者有过类似的报道，本研究亦持有相同观点，
（1）Cooper等[17]研究者指出慢性创面的定植菌落在≥4种以上，可延缓创面的愈合。封闭负压创面治疗技术可为创面提供一个较为封闭的环境，可有效阻止外部微生物的侵袭，可为创面提供较为湿润的愈合环境，有利于保持细胞活力，促进生长因子释放。创口在封闭的环境内必然形成相对低氧或缺氧的酸性环境，可抑制需氧微生物的生长；同时，创口氧张力下降，启动一系列机制，形成自溶性清创。（2）因机械作用、炎性刺激及凝血作用，创面周缘的毛细血管通常为闭塞状态。在负压作用下，使创面周缘处于闭塞状态的毛细血管得以重新开放，使存留于伤口局部的坏死组织及渗出液等自创面吸出，微生物也一并吸出，减少细菌繁殖的培养基，降低细菌负荷，从而更加有效的控制感染[18]。（3）在负压作用下，扩张毛细血管，血供的增加，改善微循环，刺激肉芽组织增生。同时，有利于发挥淋巴系统的免疫功能[19]。施行薄型游离皮瓣修复术及选择薄型游离皮瓣类型虽注意以下几点：（1）如肉芽组织或脂肪组织肥厚，需适当修剪，直至创面有新鲜出血。（2）在粘贴半透性粘贴薄膜前，需无菌干纱布沾75%乙醇擦拭覆盖区域周围正常皮肤，以增加其与皮肤的黏附性。（3）如病例创面较大应选取侧胸皮瓣；因足背皮瓣带有较丰富感觉神经及可移植肌腱，如病例病例累及神经、肌腱较为严重应选取足背皮瓣；小腿后侧皮瓣的质地柔软度仅次于足背皮瓣，且此选择此部位作为供瓣区不损伤主干血管，故无特殊情况可作为首选供瓣区[20-22]。 综上所述，封闭负压创面治疗技术联合薄型游离皮瓣修复手部热压伤具有较高的皮瓣成活率，可改善患者预后，值得临床推广应用。
参考文献
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