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【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0541-02
脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率在开放性损伤中约为6%.闭合性损伤时约为25%。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾更易破裂。从病理上，脾外伤分为三种：中央型破裂（破损在脾实质深部）、被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。根据损伤的范围和程度，也有将脾外伤进行不同的分级。脾包膜下和实质内血肿者，因脾包膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿{特别是包膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突然发生包膜破裂，导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生在外伤后1～2周，应予警惕。脾实质深处的血肿也可逐渐增大而发生破裂，少数可并发感染而形成脾脓肿。
临床所见脾损伤尚85%有脾包膜及脾实质破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾者，有撕裂脾蒂的可能。这种类型的脾破裂，出血量大，病人可迅速发生休克。甚至未及抢救已致死亡。
脾外伤在腹部外伤中居腹内脏器损伤之首，约占40%～50%，既往认为治疗脾破裂的首选方法是全脾切除术，但脾脏切除后的感染问题逐渐引起了重视，各种类型的保脾手术也随之兴起。脾外伤处理经过由全脾切除到刻意追求保脾，发展到了现在的选择性保脾阶段。2010年-2013年共收治脾破裂52 例，行全脾切除22 例，保脾手术30 例，效果满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男40 例，女12 例，年龄9～70 岁，受伤原因：交通事故伤30 例，挤压伤15 例，坠落伤5 例，刀刺伤2 例。
1.2 脾破裂的分析
脾破裂手术方法的选择决定于损伤的程度，有无其他脏器的严重复合伤，患者的全身情况，以及脾脏本身有无原发或继发性疾病，我们以李广华等[1]对脾损伤的分类为基础，根据脾损伤的情况及腹腔出血量的多少将脾损伤分为四级。Ⅰ级：脾包膜裂伤或裂伤深度不超过0.5 cm，无明显活动性出血；Ⅱ级：裂伤程度超过1.0 cm，无脾门部较大血管损伤，出血在1000 mL以下；Ⅲ级：脾门部撕裂伤或脾脏横断性裂伤或部分脾组织撕脱、缺损，出血在2500 mL左右；Ⅳ级：脾蒂断裂或脾脏破裂，出血在3000 mL以上。我们认为上述标准简单、实用，且包含了脾脏从被膜到实质，从血管分支到主干的全程结构损伤，对临床医生，尤其是基层医生在规范化治疗，术式选择等方面有指导作用。
1.3 手术方法的选择
过去由于片面地认为“脾脏并非生命必须的器官”，且脾脏血管丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能，特别是对脾切除后凶险性感染风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则：抢救生命第一，保留脾脏第二[2]；年龄越小越倾向保脾手术；保留脾脏的质和量具备足够的脾功能；根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾手术或联合应用几种方式。
保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件、术者本人的经验等做出具体的选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。
局部物理或生物胶止血技术，适合于裂口小而浅的I级脾外伤。
缝合修补术，对裂口小、未伤及大血管的Ⅱ、Ⅲ级脾破裂可进行缝合修补术。
脾部分切除术，适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。
全脾切除+自体脾组织移植，适用于Ⅳ级脾破裂。
2 结果
52 例脾破裂均治愈，其中保脾手术30 例，占全部手术治疗的57%，未发生术后并发症，随访10 例4～6个月，脾组织均成活。
3 讨论
3.1 保脾术的适应证
非穿透性损伤，脾蒂无损伤，脾脏非粉碎性损伤；脾脏本身无病变；腹腔无严重感染；婴幼儿、青少年的脾损伤；一般情况好，能耐受较长时间的手术。
3.2 全脾切除术的适应证
病理性脾破裂；脾损伤严重；开放性脾外伤；伴有合并伤危及生命；保脾手术后仍再出血者。
脾破裂一经诊断，原则上应紧急手術处理。至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补.故通常采用脾切除术。如脾裂口大而出血汹涌，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，改善显露，以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹。如果腹内确无其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。
近年由于对人体免疫功能的研究日益深入，有入主张以裂口修补术或脾部分切除术替代脾切除术，以免日后招致严重的全身感染（以肺炎球菌为主要病原的暴发型感染）。这些方法已有不少成功的报道，对于表浅或局限的脾破裂，可以考虑试用。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂，有人主张将切除的脾切成小薄片，移植于大网膜囊内，总量约占原脾的1/3，以恢复脾功能。对于这类保脾手术的评价，在儿童中已
总之，脾外伤在临床实践工作中较为常见，笔者认为处理时除了要依据上述分级方案，还应根据损伤的程度和范围、有无合并伤，伤者的年龄、体质和经济能力，术者的经验和医疗环境等多因素综合考虑，且必须遵循“抢救生命为先”的原则，为患者选择最恰当的治疗措施。
参考文献：
[1] 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择[J].实用外科杂志，1992，12（10）：509～510.[1]
[2] 夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志，1988，68（11）：603-404.
脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率在开放性损伤中约为6%.闭合性损伤时约为25%。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾更易破裂。从病理上，脾外伤分为三种：中央型破裂（破损在脾实质深部）、被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。根据损伤的范围和程度，也有将脾外伤进行不同的分级。脾包膜下和实质内血肿者，因脾包膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿{特别是包膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突然发生包膜破裂，导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生在外伤后1～2周，应予警惕。脾实质深处的血肿也可逐渐增大而发生破裂，少数可并发感染而形成脾脓肿。
临床所见脾损伤尚85%有脾包膜及脾实质破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾者，有撕裂脾蒂的可能。这种类型的脾破裂，出血量大，病人可迅速发生休克。甚至未及抢救已致死亡。
脾外伤在腹部外伤中居腹内脏器损伤之首，约占40%～50%，既往认为治疗脾破裂的首选方法是全脾切除术，但脾脏切除后的感染问题逐渐引起了重视，各种类型的保脾手术也随之兴起。脾外伤处理经过由全脾切除到刻意追求保脾，发展到了现在的选择性保脾阶段。2010年-2013年共收治脾破裂52 例，行全脾切除22 例，保脾手术30 例，效果满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男40 例，女12 例，年龄9～70 岁，受伤原因：交通事故伤30 例，挤压伤15 例，坠落伤5 例，刀刺伤2 例。
1.2 脾破裂的分析
脾破裂手术方法的选择决定于损伤的程度，有无其他脏器的严重复合伤，患者的全身情况，以及脾脏本身有无原发或继发性疾病，我们以李广华等[1]对脾损伤的分类为基础，根据脾损伤的情况及腹腔出血量的多少将脾损伤分为四级。Ⅰ级：脾包膜裂伤或裂伤深度不超过0.5 cm，无明显活动性出血；Ⅱ级：裂伤程度超过1.0 cm，无脾门部较大血管损伤，出血在1000 mL以下；Ⅲ级：脾门部撕裂伤或脾脏横断性裂伤或部分脾组织撕脱、缺损，出血在2500 mL左右；Ⅳ级：脾蒂断裂或脾脏破裂，出血在3000 mL以上。我们认为上述标准简单、实用，且包含了脾脏从被膜到实质，从血管分支到主干的全程结构损伤，对临床医生，尤其是基层医生在规范化治疗，术式选择等方面有指导作用。
1.3 手术方法的选择
过去由于片面地认为“脾脏并非生命必须的器官”，且脾脏血管丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能，特别是对脾切除后凶险性感染风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则：抢救生命第一，保留脾脏第二[2]；年龄越小越倾向保脾手术；保留脾脏的质和量具备足够的脾功能；根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾手术或联合应用几种方式。
保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件、术者本人的经验等做出具体的选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。
局部物理或生物胶止血技术，适合于裂口小而浅的I级脾外伤。
缝合修补术，对裂口小、未伤及大血管的Ⅱ、Ⅲ级脾破裂可进行缝合修补术。
脾部分切除术，适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。
全脾切除+自体脾组织移植，适用于Ⅳ级脾破裂。
2 结果
52 例脾破裂均治愈，其中保脾手术30 例，占全部手术治疗的57%，未发生术后并发症，随访10 例4～6个月，脾组织均成活。
3 讨论
3.1 保脾术的适应证
非穿透性损伤，脾蒂无损伤，脾脏非粉碎性损伤；脾脏本身无病变；腹腔无严重感染；婴幼儿、青少年的脾损伤；一般情况好，能耐受较长时间的手术。
3.2 全脾切除术的适应证
病理性脾破裂；脾损伤严重；开放性脾外伤；伴有合并伤危及生命；保脾手术后仍再出血者。
脾破裂一经诊断，原则上应紧急手術处理。至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补.故通常采用脾切除术。如脾裂口大而出血汹涌，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，改善显露，以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹。如果腹内确无其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。
近年由于对人体免疫功能的研究日益深入，有入主张以裂口修补术或脾部分切除术替代脾切除术，以免日后招致严重的全身感染（以肺炎球菌为主要病原的暴发型感染）。这些方法已有不少成功的报道，对于表浅或局限的脾破裂，可以考虑试用。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂，有人主张将切除的脾切成小薄片，移植于大网膜囊内，总量约占原脾的1/3，以恢复脾功能。对于这类保脾手术的评价，在儿童中已
总之，脾外伤在临床实践工作中较为常见，笔者认为处理时除了要依据上述分级方案，还应根据损伤的程度和范围、有无合并伤，伤者的年龄、体质和经济能力，术者的经验和医疗环境等多因素综合考虑，且必须遵循“抢救生命为先”的原则，为患者选择最恰当的治疗措施。
参考文献：
[1] 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择[J].实用外科杂志，1992，12（10）：509～510.[1]
[2] 夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志，1988，68（11）：603-404.