摘要：慢性萎缩性胃炎伴肠化是临床高发且难治愈的疾病，同时属于胃癌的癌前状态，该病的普遍性及其传变决定了该病防治的重要性。基于“既病防变”的理论阐述慢性萎缩性胃炎伴肠化的中西医防治，探讨该理论对临床的指导意义。
关键词：既病防变;慢性萎缩性胃炎;肠化
【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-02
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎当中的一种类型，其含义是指胃腔内的表层黏膜受到长期且反复的刺激后导致胃上皮黏膜损害，使胃表层的固有腺体减少的一种胃内炎症性疾病。胃黏膜腺体萎缩到一定程度后出现肠上皮细胞或肠绒毛的病理变化则称为肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）。慢性萎缩性胃炎伴肠化是消化科常见的一种疾病状态，如果不进行临床干预，容易进一步朝胃癌前疾病甚至是胃癌发展。因此，对此病的防治尤为重要。“既病防变”的理念来源于《黄帝内经》中的“治未病”思想，是指患病后应注重对该病的预防，防止发生更深的病变。故本文基于“既病防变”的理念探讨慢性萎缩性胃炎伴肠化的防治。
1 现代医学对CAG伴IM的认识
CAG的临床诊断应通过胃镜检查及胃黏膜组织学检查，结合血清PG和胃泌素17测定的结果。肠化则是通过胃黏膜组织学检查明确诊断。大部分CAG伴IM患者为无症状患者，小部分因偶有上腹部闷痛或闷胀不适等非特异性症状就诊，行血液、胃镜及胃黏膜组织学检查后确诊。这部分无症状而确诊CAG伴IM的人群，更是临床应该重点关注的对象。
CAG的内镜下表现主要是以白相黏膜为主，伴有结节或颗粒，血管黏膜明显。如伴有HP感染的CAG，则会出现色调逆转现象。白光下的萎缩根据竹本-木村分型[1]可分为Close型和Open型两种，每种又可细分3个程度。病理下的萎缩可分为化生性萎缩和非化生性萎缩，其区别在于胃固有腺是否被假幽门化生腺体代替。肠化在白光内镜下缺乏特异性，偶可表现为胃底处散在片状的灰白色增生黏膜，借助高清内镜结合放大内镜更利于观察胃内的肠化区域，亮蓝嵴（light blue crest，LBC）和白色不透明物质（white opaque substance，WOS）的存在可成为诊断肠化的新标志[2]。在行胃镜检查时针对性的对胃体进行活检，可明确萎缩程度。对于萎缩分型在C3及以上的患者应尤为注意，此类均为高风险患者，发生胃癌的几率高于他人。
胃炎演变为胃癌是一个量变到质变的过程，是多步骤递进的，具体表现为：慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎-胃黏膜肠上皮化生-胃黏膜异型增生-胃癌[3]。萎缩、肠化都是胃癌的独立危险因素，是胃癌发生的基础条件，是胃癌的癌前状态。国外一项meta分析中[4]的相关数据表明，在长达30年并累计检测40多万例的21项肠化患者胃癌风险的调查研究，其结果表明伴有肠化的患者发生胃癌的风险更高（OR=3.58）。因此，对CAG伴IM进行预防是有必要性的。临床医生可运用“既病防变”的理论，对其进行干预，以控制疾病的发展甚至延缓其发展为目标。
2 中医对CAG伴IM的认识
CAG伴IM并无对应的中医病名，但根据其症状大致可归属于“胃脘痛”、“痞满”等范畴，“胃痞”是目前被公认的中医病名。其病因可归纳为外感六淫或七情内伤，如外邪犯胃、饮食不节、情志失调或素体脾虚等病因。其病机受病因多样的影响，目前尚未有统一的定论。但主流思想是以脾胃虚弱为主，又可夹杂寒、热、湿、瘀、毒等其他不同的病机。病位主要在胃，可涉及肝、胆、脾、肠等脏器。总体来看是一个虚实夹杂，以虚为主的慢性病。共识意见[5]中将CAG细分为6个证型：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。临床则以2个及2个以上的证型相兼出现更为多见，同时日久易变证，需动态评估。袁嘉嘉[6]从85篇文獻中总结出CAG癌前病变最常见的病因病机是本虚标实，标实以湿热、血瘀、气滞为主，本虚以阴虚、气虚为要。有研究显示[7]，CAG伴IM的患者多为齿痕舌，也从侧面反应了脾虚是该类患者的核心病机。
3 “既病防变”的理论思想
“既病防变”是“治未病”思想中的核心主题，源于传统文化中的忧患意识，在当代健康医学的时代，仍起主导地位。叶天士在《温热论》中提及，治病应“先安未受邪之地”，“逐邪务早，先证用药，先安防变”。指在患病后，不仅要控制疾病的变化，还要明白疾病的传变，防止其变化。从中医角度说，可防止疾病表里传变、脏腑传变或五行生克乘侮传变。传变的本质就是正邪斗争的结果，当正气不足，正不胜邪时，就容易出现传变。因此，当疾病发生后，防病比治病显得更为重要，治的是邪气，防的是邪伤正气，防治结合就是“既病防变”最好的表现。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。告知我们应时刻重视五行生克乘侮传变，把握病情的动态变化，预测其传变及转归。早期对未病的脏腑进行有效性的干预，提高其防御能力，可阻断传变通路。预防可从五行传变等方面进行干预。如心与脾为母子关系，若母脏先病，母病及子则乘脾，脾胃运化功能下降，导致脾胃燥热;肝在五行中与脾相克，如肝失疏泄条达，横逆脾胃，造成肝木乘土。母脏又易受情志变化而发病，预防应调摄精神情志，做到恬淡虚无，精神内守。
4 “既病防变”理论在现代医学中的应用
西医尚未出现能逆转萎缩、肠化、抑癌的药物。CAG伴IM的治疗手段可分为三步骤。首先要改善患者的临床症状。其次是延缓萎缩、肠化的进一步发展。最后是减少癌变的可能，降低风险。
对于有临床症状的患者，可根据出现的症状选择相应的药物。如中上腹饱胀者可选用促胃肠动力药物，胆汁反流也是CAG伴IM的危险因素之一，如以中上腹闷痛、胆汁反流、反酸等为主的应选用抑酸、抗反流药物及胃粘膜保护剂。胃黏膜保护剂可促使上皮细胞分泌大量黏液，形成胃粘膜细胞屏障，起到保护作用。若因消化不良就诊者，可选用消化酶制剂。临床大多数CAG伴IM的患者，因不了解疾病本质，对其充满恐惧心理，除消化道症状外，常伴有情绪或睡眠问题，治疗时也应兼顾进行心理干预治疗，必要时可针对情绪或睡眠问题，选择药物控制。适当应用抗抑郁、抗焦虑类药物，能够缓解患者神经紧张、衰弱等症状，改善患者的消化道功能，减少患病风险。