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[摘要]目的：研究迷你临床演练评估（Mini-CEX）在外科规范化培训临床教学中的应用价值。方法：选择2018年6～12月在我院外科进行临床实习的50名规范化培训医师，入科后先进行Mini-CEX考核，记录成绩;之后进行培训，培训4周后进行第2次考核，8周后进行第3次考核，P2周后进行第4次考核，并分别与入科时的成绩进行比较。结果：经过培训后，病史采集、体格检查、沟通技能与人文关怀、临床思维与治疗四个方面平均得分经过4周培训后与入科时比较变化不明显，培训8周后开始有效，第12周明显有效。结论：Mini-CEX能够有效评估并指导规范化培训，提高外科规范化培训医师的临床实践技能，2个以上循环后可收到显著学习效果。
[关键词]Mini-CEX;住院医师;规范化培训
[中图分类号]0975;R-4[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0166-02
迷你临床演练评估（mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美国内科医学会（American Board of InternalMedicine，ABIM）用来评价住院医师临床技能并且具有教学功能的考评和教学工具，能够有效地让学生占据临床实践的主体地位，对住院医师的临床判断能力和自主学习水平有积极影响。目前，国内外已有多个地区运用使用mini-CEX临床教学评价，证实了其内容的效度和可靠性，但关于Mini-CEX在国内的外科住院医师规范化培训中的应用研究则相对较少。基于此种情况，本文重点针对Mini-CEX在外科住院医师规范化培训中的应用进行研究。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择2018年6-12月在我院外科进行临床实习的50名规范化培训医师，男39名，年龄22-32岁，平均（25.90t2.137）岁;女11名，年龄23-31岁，平均（27.00±2.569）岁。人科后先进行Mini-CEX考核，记录成绩;之后进行培训，每培训4周后进行1次考核，并分别人科时的成绩进行比较。
1.2研究内容：本次采用的Mini-CEX量表从4个方面进行评价：病史采集、体格检查、沟通技能与人文关PF、临床思维与治疗;每个项目分4个等级;1-5分为不合格，6分为合格，7-8分为良好，9-10分为优秀。受试者均在日常临床工作的情况下进行考核，医疗行为结束后再告知受试者，并填写测试表格，时间为20～30min，其中15-20mln为考核时间，其它为临床带教医生打分用时。带教老师在进行观看后，进行10min左右的点评与建议，之后再对Mini-CEX考核表进行评分。培训4周、8周、12周后分别再次用Mini-CEX测评。在Mini-CEX的评分方面，由总带教老师亲自担任考核指导组长，保证研究评分中的评分公开、公乎性，保证整个评价过程科学、有效、真实。
1.3統计学方法：采用SPSS23.0统计软件，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
学员共进行了4次测试，与人科时初次测试成绩相比，经过4周的外科规范化培训后，病史采集、体格检查、沟通技能与人文关怀、临床思维与治疗4个项目的测试成绩未见明显变化（P>0.05）;培训8周后4项成绩较人科时有所提高（P<0.05），每项成绩较人科时提高1分以上;培训12周后4项成绩较人科时明显提高（P<0.05），每项成绩较人科时提高2分以上。学员各轮测试成绩如下（表1）
3 讨论
临床教学是规范化培训的重要阶段，在该阶段内，规范化培训医师可在培训基地内进行更深入的学习，将以往所学到的知识进一步整合，应用到临床实践中，是低年资医师不断充实自身理论知识和临床技能的关键阶段。而由于外科的临床工作较为繁重和复杂，做好外科临床教学是保证医师能够顺利上岗的关键。传统的临床教学方法相对刻板，主要是由带教老师负责对规范化培训医师进行带教，规范化培训医师在培训期间跟随带教老师进行学习，往往会导致学生学习被动，出现学习兴趣不足、未能充分掌握知识等情况。
通过本研究发现，由于本科阶段已经系统学过了病史询问的要点，并经过了见习、实习后对问诊要点能够做到比较全面，条理化，但针对具体疾病症状的询问比较肤浅。体格检查项目主要考查医学生各专科体格检查的手法和顺序。随着规培医师培训时间加长及跟随教师的每日床边查房及接诊患者，学员能够基本掌握外科系统体格检查的主要部分。沟通技能与人文关怀主要考查医学生能否尊重患者，理解和满足患者渴望信息的需求，并用患者及家属能够理解的语言将所获得的信息及形成的意见准确、如实的表达。这是目前医疗环境及改革迫切掌握的内容。学员总体能够做到很有礼貌地对患者表现出关心，但比较表浅、做不到换位思考”l。临床思维与治疗主要考查医学生能否给出主要诊断，并能够主次分明地向患者交代病情，叙述治疗方案比较有条理，有层次感。
在本次研究中，与人科后首次测试成绩相比，经过4周外科规范化培训后学员的4项成绩有所提高，但没有统计学意义（P>0.05），提示4周的培训时间或许能够提高学员相关能力，但尚不足以引发质变。经过8周培训后学员的4项成绩均有提高并存在统计学意义（P<0.05），这说明Mini-CEX量表能够在临床教学中对规范化培训医师的培训起到测评、指导的作用。经过12周培训后学员的4项成绩与人科后首次测试及与培训8周后测试成绩比较均有明显提高，均存在统计学意义（P<0.05），这说明至少经过2轮循环后，Mini-CEX量表能够在临床教学中对规范化培训医师的培训起到测评、指导的作用。通过量表，学员和带教老师能够发现知识的掌握情况以及不足之处，从而有针对性地进行指导和学习。同时也能够较好地反应出培训成果。
目前，临床中有关医学生临床技能培养的方法除Mini-CEX外，常用的还有OSCE和SP，但较之Mini-CEX，其在消耗人力及物力方面的不足使其具有局限性。相较之传统教学评估方式，Mini-CEX具有简便易行，耗时短，考核全面等优势，更能全面反映学生能力，可行性更高。此外，Mini-CEX的双向、及时反馈是其重要优势。在全面考核临床医师技能的同时提倡了医师学习的主导性，有针对性的提高实践能力。告别传统的填鸭式教学方法，在师生互动中，起到教学相长的作用。同时有研究表明，施行Mini-CEX的学生在教学满意程度方面显著高于采取传统带教方式的学生。
Mini-CEX在国内实际应用的时间尚短，仍存在许多不足，较多文献指出Mini-CEX考评过程中缺乏一定客观性。有研究表明，Mini-CEX中教师的主观因素可能对评估结果造成影响。患者个体化的差异及病案的选择也会影响考核的公正性。针对考核教师的主观性，有研究指出要对考核教师进行定期培训和模拟考核。此外，Mini-CEX表标准化的问题，也待商榷。Mini-CEX虽可较全面评估临床医师的综合能力但针对不同专业的临床特点亦有所不同，概而用之其效果得不到最大程度的发挥，因此值得外科各专科对其进行改良应用，使其更好的服务于外科的教学与考核。
4 结论
目前Mini-CEX在国内临床各专业应用上均取得了一定效果，其信度和效度逐渐被证实。Mini-CEX以其简便易行，耗时短，考核全面、反馈及时等优点，在提升学生临床实践技能的同时关注人文教育等优点得到更多认可。在外科教学领域，随着专科化改良，Mini-CEX与其他方法相结合，通过优势互补，更加强调了因人施教，为外科规范化培训中临床教学与评估带来更多益处。经过进一步研究改良后，相信可以更好地应用于外科临床教学。
[关键词]Mini-CEX;住院医师;规范化培训
[中图分类号]0975;R-4[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0166-02
迷你临床演练评估（mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美国内科医学会（American Board of InternalMedicine，ABIM）用来评价住院医师临床技能并且具有教学功能的考评和教学工具，能够有效地让学生占据临床实践的主体地位，对住院医师的临床判断能力和自主学习水平有积极影响。目前，国内外已有多个地区运用使用mini-CEX临床教学评价，证实了其内容的效度和可靠性，但关于Mini-CEX在国内的外科住院医师规范化培训中的应用研究则相对较少。基于此种情况，本文重点针对Mini-CEX在外科住院医师规范化培训中的应用进行研究。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择2018年6-12月在我院外科进行临床实习的50名规范化培训医师，男39名，年龄22-32岁，平均（25.90t2.137）岁;女11名，年龄23-31岁，平均（27.00±2.569）岁。人科后先进行Mini-CEX考核，记录成绩;之后进行培训，每培训4周后进行1次考核，并分别人科时的成绩进行比较。
1.2研究内容：本次采用的Mini-CEX量表从4个方面进行评价：病史采集、体格检查、沟通技能与人文关PF、临床思维与治疗;每个项目分4个等级;1-5分为不合格，6分为合格，7-8分为良好，9-10分为优秀。受试者均在日常临床工作的情况下进行考核，医疗行为结束后再告知受试者，并填写测试表格，时间为20～30min，其中15-20mln为考核时间，其它为临床带教医生打分用时。带教老师在进行观看后，进行10min左右的点评与建议，之后再对Mini-CEX考核表进行评分。培训4周、8周、12周后分别再次用Mini-CEX测评。在Mini-CEX的评分方面，由总带教老师亲自担任考核指导组长，保证研究评分中的评分公开、公乎性，保证整个评价过程科学、有效、真实。
1.3統计学方法：采用SPSS23.0统计软件，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
学员共进行了4次测试，与人科时初次测试成绩相比，经过4周的外科规范化培训后，病史采集、体格检查、沟通技能与人文关怀、临床思维与治疗4个项目的测试成绩未见明显变化（P>0.05）;培训8周后4项成绩较人科时有所提高（P<0.05），每项成绩较人科时提高1分以上;培训12周后4项成绩较人科时明显提高（P<0.05），每项成绩较人科时提高2分以上。学员各轮测试成绩如下（表1）
3 讨论
临床教学是规范化培训的重要阶段，在该阶段内，规范化培训医师可在培训基地内进行更深入的学习，将以往所学到的知识进一步整合，应用到临床实践中，是低年资医师不断充实自身理论知识和临床技能的关键阶段。而由于外科的临床工作较为繁重和复杂，做好外科临床教学是保证医师能够顺利上岗的关键。传统的临床教学方法相对刻板，主要是由带教老师负责对规范化培训医师进行带教，规范化培训医师在培训期间跟随带教老师进行学习，往往会导致学生学习被动，出现学习兴趣不足、未能充分掌握知识等情况。
通过本研究发现，由于本科阶段已经系统学过了病史询问的要点，并经过了见习、实习后对问诊要点能够做到比较全面，条理化，但针对具体疾病症状的询问比较肤浅。体格检查项目主要考查医学生各专科体格检查的手法和顺序。随着规培医师培训时间加长及跟随教师的每日床边查房及接诊患者，学员能够基本掌握外科系统体格检查的主要部分。沟通技能与人文关怀主要考查医学生能否尊重患者，理解和满足患者渴望信息的需求，并用患者及家属能够理解的语言将所获得的信息及形成的意见准确、如实的表达。这是目前医疗环境及改革迫切掌握的内容。学员总体能够做到很有礼貌地对患者表现出关心，但比较表浅、做不到换位思考”l。临床思维与治疗主要考查医学生能否给出主要诊断，并能够主次分明地向患者交代病情，叙述治疗方案比较有条理，有层次感。
在本次研究中，与人科后首次测试成绩相比，经过4周外科规范化培训后学员的4项成绩有所提高，但没有统计学意义（P>0.05），提示4周的培训时间或许能够提高学员相关能力，但尚不足以引发质变。经过8周培训后学员的4项成绩均有提高并存在统计学意义（P<0.05），这说明Mini-CEX量表能够在临床教学中对规范化培训医师的培训起到测评、指导的作用。经过12周培训后学员的4项成绩与人科后首次测试及与培训8周后测试成绩比较均有明显提高，均存在统计学意义（P<0.05），这说明至少经过2轮循环后，Mini-CEX量表能够在临床教学中对规范化培训医师的培训起到测评、指导的作用。通过量表，学员和带教老师能够发现知识的掌握情况以及不足之处，从而有针对性地进行指导和学习。同时也能够较好地反应出培训成果。
目前，临床中有关医学生临床技能培养的方法除Mini-CEX外，常用的还有OSCE和SP，但较之Mini-CEX，其在消耗人力及物力方面的不足使其具有局限性。相较之传统教学评估方式，Mini-CEX具有简便易行，耗时短，考核全面等优势，更能全面反映学生能力，可行性更高。此外，Mini-CEX的双向、及时反馈是其重要优势。在全面考核临床医师技能的同时提倡了医师学习的主导性，有针对性的提高实践能力。告别传统的填鸭式教学方法，在师生互动中，起到教学相长的作用。同时有研究表明，施行Mini-CEX的学生在教学满意程度方面显著高于采取传统带教方式的学生。
Mini-CEX在国内实际应用的时间尚短，仍存在许多不足，较多文献指出Mini-CEX考评过程中缺乏一定客观性。有研究表明，Mini-CEX中教师的主观因素可能对评估结果造成影响。患者个体化的差异及病案的选择也会影响考核的公正性。针对考核教师的主观性，有研究指出要对考核教师进行定期培训和模拟考核。此外，Mini-CEX表标准化的问题，也待商榷。Mini-CEX虽可较全面评估临床医师的综合能力但针对不同专业的临床特点亦有所不同，概而用之其效果得不到最大程度的发挥，因此值得外科各专科对其进行改良应用，使其更好的服务于外科的教学与考核。
4 结论
目前Mini-CEX在国内临床各专业应用上均取得了一定效果，其信度和效度逐渐被证实。Mini-CEX以其简便易行，耗时短，考核全面、反馈及时等优点，在提升学生临床实践技能的同时关注人文教育等优点得到更多认可。在外科教学领域，随着专科化改良，Mini-CEX与其他方法相结合，通过优势互补，更加强调了因人施教，为外科规范化培训中临床教学与评估带来更多益处。经过进一步研究改良后，相信可以更好地应用于外科临床教学。