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【中图分类号】R614.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0336-02
脊柱外伤椎体骨折常导致椎管容积变小，造成脊髓或马尾神经受压，出现不同程度的神经功能障碍等症状，严重者可出现截瘫。外科治疗为神经减压，恢复脊柱的稳定性，预防和纠正畸形。手术常采取俯卧位，对循环，呼吸影响大，且手术创伤大，失血较多。为了手术安全及避免混淆外伤并发症，一般采取气管插管全麻。瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉广泛用于临床，但瑞芬太尼停止使用后会快速出现阿片耐药和时间依赖性痛觉过敏，本方法研究外伤脊柱手术结束时使用镇痛药物预防瑞芬太尼痛觉过敏，观察不同药物镇痛的有效性及对苏醒的影响，术后并发症的发生机率。拔管时血流动力学的变化。从而找到一个较理想的麻醉方案，具有起效和苏醒迅速，术中可控性强，术后并发症少，麻醉安全性高。
1 资料和方法
1.1 一般资料: 选择2008年6月至2011年6月在我院脊柱外科手术80例，主要为外伤后椎体骨折行丁棒系统内固定术，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄18岁到55岁，体重45公斤至80公斤，男性64例，女16例。有严重心肺肝肾疾患和药物依赖史者排除在外。随机分为4组，每组20例。各组年龄，体重，性别比例及手术时间无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法：术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，开放静脉通路进入手术室，常规监测ECG，SPO2，INBP，PETCO2及留置尿管。面罩吸氧后，咪唑安定0.075-0.1 mg/kg，芬太尼5μg/kg,顺阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg静脉注射麻醉诱导。气管插管成功后。按潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12次/min机械通气，Petco2控制在35-45cmH2o,持续输注瑞芬太尼（宜昌人福药业）8-12μg/kg.h，丙泊酚（AstraZeneca S.P.A.）6 mg/kg.h。,顺阿曲库铵（东英药业）0.1 mg/kg.h维持麻醉。手术结束前30分钟停用顺阿曲库铵，前20分钟停用瑞芬太尼丙泊酚。静脉分别给予芬太尼（宜昌人福药业）1.5μg /kg（F组,n20）、地佐辛（扬子江药业）1.5mg/kg（D组,n20）、氯诺昔康（哈尔滨三联药业）0.25mg/kg（L组,n20）,对照组不给予任何药物（Z组,n20），静脉泵注瑞芬太尼至手术结束。待自主呼吸恢复，吞咽，咳嗽反射活跃，潮气量及呼吸频率基本正常，清除口咽分泌物后。拔除气管导管。完善镇痛，观察5-10min,生命体征平稳，送回病房监护。
1.3 观察指标： 记录各组年龄，体重，瑞芬太尼用量，手术时间，术毕自主呼吸恢复时间，神志恢复清醒时间，
拔管时间，苏醒期躁动（躁动定义为:意识模糊、定向障碍，不听从医生指令,不自主的运动），恶心呕吐及呼吸抑制情况，出室时Steward苏醒评分及VSA疼痛视觉模拟表评分情况（0分为完全无痛，1-3分轻微疼痛， 10分为剧痛）。
1.4 统计学分析：采用SPSS10.0软件进行数据统计处理。所有数据用均数±标准差（x±s）表示，各项指标之间配伍设计进行方差分析，组间比较采用t 检验,P<0.05为差异有统计学意义。
表1 四组患者一般资料（x±s）
表1 术毕到各生理反射活动恢复时间（x±s）
与Z组比较，* P<0.05
表2 术后不良反应发生率及苏醒疼痛评分（x±s）
与Z组比较，* P<0.05
2 结果
四组患者年龄，体重，手术时间，瑞芬太尼用量等差异均无统计学差异。
F组与D组，L组与Z组手术后自主呼吸恢复时间，意识恢复时间及气管拔管时间均无明显差异，无统计学意义。但相对于Z组，F组和D组时间明显延长，（P<0.05）,时间差异有统计学意义。四组气管拔管后F组呼吸抑制发生率高，差异有统计学意义。
术后四组恶心呕吐不良反应发生率，F组明显多于其他三组，（P<0.01）差异有显著统计学意义。四组平均苏醒Steward评分差异无统计学意义。F组，D组，L组术后躁动发生率明显低于Z组（P<0.01）差异有显著统计学意义，平均VAS疼痛评分明显低于Z组，差异有统计学意义。
3 讨论
胸腰椎体骨折是常见外科骨折。治疗多为后路手术减压,钉棒系统系统内固定术.恢复脊柱的稳定性.预防和纠正脊柱畸形.。手术常采取俯卧位，时间较长，对循环，呼吸影响大，患者在清醒情况较为痛苦不适，且手术创伤大，失血较多。为了手术安全及避免混淆外伤并发症，手术多采取气管插管全麻。瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉目前已广泛应用于临床瑞芬太尼起效迅速，作用持续时间短，消除快，镇痛作用强，重复用药无蓄积；,但瑞芬太尼停止使用后会出现快速阿片耐受及剂量和时间依赖性的痛觉过敏。麻醉苏醒期维持一定剂量的镇痛作用，对耐受气管内导管、手术切口疼痛及一些麻醉操作如：气道口腔内吸引、拔管刺激等至关重要，从而减少苏醒期发生躁动、喉痉挛、呛咳等不良反应，以平稳度过苏醒期，减少麻醉苏醒期内意外及严重并发症的发生率。瑞芬太尼急性阿片耐受与其药代动力学特性相关,超短的半衰期可直接导致快速耐药的发生,此外,还与瑞芬太尼对μ受体的去活化及cAMP通路的上调有关，另一个证据就是NMDA受体被激活，导致痛阈明显降低。有人观察到瑞芬太尼在腹部大手术后可产生痛觉高敏或（和）临床急性阿片药物耐受，主要体现在术后2小时内，以后的时间差异无显著性。由于存在个体差异，瑞芬太尼术后痛觉过敏与手术时间长短，手术刺激和机体反应性有密切关系。各家报道均不同。
芬太尼镇痛作用主要是通过激活μ1型受体介导的,同时也会激活部分μ2型受体和δ受体,后两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用，因此芬太尼发挥有效的镇痛作用的同时往往引起显著的呼吸动力的减弱，静脉应用芬太尼对呼吸驱动力,呼吸时间,呼吸肌活动均有抑制作用。主要表現为呼吸频率减慢,静脉注射后5～10min呼吸频率减慢至最大程度,持续约10min后逐渐恢复。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气。剂量较大时潮气量也减少,甚至停止呼吸，其呼吸抑制时间长于镇痛时间，且易有恶心，呕吐，尿储留，瘙痒及呼吸抑制，使其在临床的应用受到一定的限制。［1］
氯诺昔康是一种具有较强的镇痛作用的新型非甾体类药物，半衰期短，胃肠道不良反应少，用于术后苏醒镇痛特别是静脉给药时可提供快速而稳定的镇痛效果［2］，它属于COX非特异性抑制药，具有较高的选择性COX-2抑制作用，不仅通过抑制前列腺素的生成发挥抗炎镇痛作用，还能激活神经内啡肽系统增强其镇痛效果［3］。且不影响全麻患者的苏醒，静脉给药可提供快速而稳定的镇痛效果。在全麻苏醒期合理伍用瑞芬太尼和氯诺昔康，可充分发挥两种药物的优点，有效减少苏醒期内躁动、喉痉挛、呛咳、恶心呕吐等不良反应，又能维持较长时间的术后镇痛作用，使全麻患者苏醒期内更安全、平稳、舒适。
地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对K受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。地佐辛是兼备阿片受体激动剂和拮抗剂的药物。其镇痛作用比吗啡，可待因和镇痛新更强。临床上主要用于中，重度的术后疼痛，内脏绞痛和癌症病人的镇痛治疗，并有满意的疗效［4］。研究结果显示地佐辛的VAS评分与芬太尼无统计学差异，提示地佐辛有良好的镇痛作用，由于地佐辛不产生典型μ的受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率。
结论，芬太尼，地佐辛，氯诺昔康均可显著减轻瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏,减少各种相关并发症的发生。 氯诺昔康效果稍差，但无统计学意义。地佐辛两组术后清醒及拔管时间略延长，尤以芬太尼组明显。且术后恶心呕吐，呼吸抑制发生率较其他组高。本研究结果显示，地佐辛静脉镇痛引起患者恶心呕吐，嗜睡，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制及锥体外系症状等副作用的发生率明显低于芬太尼组，而镇痛明显强于氯诺昔康由于其独特的药理作用，使其具有较强的镇痛作用，而副作用轻微，是一种理想的术后苏醒期静脉镇痛药物。
参考文献
［1］ 江明性.药理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1989:134－140
［2］ 张晓丽，王莉，严海，等.氯诺昔康持续静脉输注用于全髓关节置换术病人术后镇痛的药代动力学［J］.中华麻醉学杂志，2004，24（2）：98-100
［3］ 陈惠裕，朱俊杰，钱燕宁，等.比较吗啡和氯诺昔康术后镇痛对机体免疫功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（9）：539
［4］ O Ben JJ. Benfield P.Dezocine a preliminary review of its pharmacodynamic and pharcokinetic properties and therapeutic efficacy.Drugs 1989,38:226-248
脊柱外伤椎体骨折常导致椎管容积变小，造成脊髓或马尾神经受压，出现不同程度的神经功能障碍等症状，严重者可出现截瘫。外科治疗为神经减压，恢复脊柱的稳定性，预防和纠正畸形。手术常采取俯卧位，对循环，呼吸影响大，且手术创伤大，失血较多。为了手术安全及避免混淆外伤并发症，一般采取气管插管全麻。瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉广泛用于临床，但瑞芬太尼停止使用后会快速出现阿片耐药和时间依赖性痛觉过敏，本方法研究外伤脊柱手术结束时使用镇痛药物预防瑞芬太尼痛觉过敏，观察不同药物镇痛的有效性及对苏醒的影响，术后并发症的发生机率。拔管时血流动力学的变化。从而找到一个较理想的麻醉方案，具有起效和苏醒迅速，术中可控性强，术后并发症少，麻醉安全性高。
1 资料和方法
1.1 一般资料: 选择2008年6月至2011年6月在我院脊柱外科手术80例，主要为外伤后椎体骨折行丁棒系统内固定术，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄18岁到55岁，体重45公斤至80公斤，男性64例，女16例。有严重心肺肝肾疾患和药物依赖史者排除在外。随机分为4组，每组20例。各组年龄，体重，性别比例及手术时间无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法：术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，开放静脉通路进入手术室，常规监测ECG，SPO2，INBP，PETCO2及留置尿管。面罩吸氧后，咪唑安定0.075-0.1 mg/kg，芬太尼5μg/kg,顺阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg静脉注射麻醉诱导。气管插管成功后。按潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12次/min机械通气，Petco2控制在35-45cmH2o,持续输注瑞芬太尼（宜昌人福药业）8-12μg/kg.h，丙泊酚（AstraZeneca S.P.A.）6 mg/kg.h。,顺阿曲库铵（东英药业）0.1 mg/kg.h维持麻醉。手术结束前30分钟停用顺阿曲库铵，前20分钟停用瑞芬太尼丙泊酚。静脉分别给予芬太尼（宜昌人福药业）1.5μg /kg（F组,n20）、地佐辛（扬子江药业）1.5mg/kg（D组,n20）、氯诺昔康（哈尔滨三联药业）0.25mg/kg（L组,n20）,对照组不给予任何药物（Z组,n20），静脉泵注瑞芬太尼至手术结束。待自主呼吸恢复，吞咽，咳嗽反射活跃，潮气量及呼吸频率基本正常，清除口咽分泌物后。拔除气管导管。完善镇痛，观察5-10min,生命体征平稳，送回病房监护。
1.3 观察指标： 记录各组年龄，体重，瑞芬太尼用量，手术时间，术毕自主呼吸恢复时间，神志恢复清醒时间，
拔管时间，苏醒期躁动（躁动定义为:意识模糊、定向障碍，不听从医生指令,不自主的运动），恶心呕吐及呼吸抑制情况，出室时Steward苏醒评分及VSA疼痛视觉模拟表评分情况（0分为完全无痛，1-3分轻微疼痛， 10分为剧痛）。
1.4 统计学分析：采用SPSS10.0软件进行数据统计处理。所有数据用均数±标准差（x±s）表示，各项指标之间配伍设计进行方差分析，组间比较采用t 检验,P<0.05为差异有统计学意义。
表1 四组患者一般资料（x±s）
表1 术毕到各生理反射活动恢复时间（x±s）
与Z组比较，* P<0.05
表2 术后不良反应发生率及苏醒疼痛评分（x±s）
与Z组比较，* P<0.05
2 结果
四组患者年龄，体重，手术时间，瑞芬太尼用量等差异均无统计学差异。
F组与D组，L组与Z组手术后自主呼吸恢复时间，意识恢复时间及气管拔管时间均无明显差异，无统计学意义。但相对于Z组，F组和D组时间明显延长，（P<0.05）,时间差异有统计学意义。四组气管拔管后F组呼吸抑制发生率高，差异有统计学意义。
术后四组恶心呕吐不良反应发生率，F组明显多于其他三组，（P<0.01）差异有显著统计学意义。四组平均苏醒Steward评分差异无统计学意义。F组，D组，L组术后躁动发生率明显低于Z组（P<0.01）差异有显著统计学意义，平均VAS疼痛评分明显低于Z组，差异有统计学意义。
3 讨论
胸腰椎体骨折是常见外科骨折。治疗多为后路手术减压,钉棒系统系统内固定术.恢复脊柱的稳定性.预防和纠正脊柱畸形.。手术常采取俯卧位，时间较长，对循环，呼吸影响大，患者在清醒情况较为痛苦不适，且手术创伤大，失血较多。为了手术安全及避免混淆外伤并发症，手术多采取气管插管全麻。瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉目前已广泛应用于临床瑞芬太尼起效迅速，作用持续时间短，消除快，镇痛作用强，重复用药无蓄积；,但瑞芬太尼停止使用后会出现快速阿片耐受及剂量和时间依赖性的痛觉过敏。麻醉苏醒期维持一定剂量的镇痛作用，对耐受气管内导管、手术切口疼痛及一些麻醉操作如：气道口腔内吸引、拔管刺激等至关重要，从而减少苏醒期发生躁动、喉痉挛、呛咳等不良反应，以平稳度过苏醒期，减少麻醉苏醒期内意外及严重并发症的发生率。瑞芬太尼急性阿片耐受与其药代动力学特性相关,超短的半衰期可直接导致快速耐药的发生,此外,还与瑞芬太尼对μ受体的去活化及cAMP通路的上调有关，另一个证据就是NMDA受体被激活，导致痛阈明显降低。有人观察到瑞芬太尼在腹部大手术后可产生痛觉高敏或（和）临床急性阿片药物耐受，主要体现在术后2小时内，以后的时间差异无显著性。由于存在个体差异，瑞芬太尼术后痛觉过敏与手术时间长短，手术刺激和机体反应性有密切关系。各家报道均不同。
芬太尼镇痛作用主要是通过激活μ1型受体介导的,同时也会激活部分μ2型受体和δ受体,后两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用，因此芬太尼发挥有效的镇痛作用的同时往往引起显著的呼吸动力的减弱，静脉应用芬太尼对呼吸驱动力,呼吸时间,呼吸肌活动均有抑制作用。主要表現为呼吸频率减慢,静脉注射后5～10min呼吸频率减慢至最大程度,持续约10min后逐渐恢复。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气。剂量较大时潮气量也减少,甚至停止呼吸，其呼吸抑制时间长于镇痛时间，且易有恶心，呕吐，尿储留，瘙痒及呼吸抑制，使其在临床的应用受到一定的限制。［1］
氯诺昔康是一种具有较强的镇痛作用的新型非甾体类药物，半衰期短，胃肠道不良反应少，用于术后苏醒镇痛特别是静脉给药时可提供快速而稳定的镇痛效果［2］，它属于COX非特异性抑制药，具有较高的选择性COX-2抑制作用，不仅通过抑制前列腺素的生成发挥抗炎镇痛作用，还能激活神经内啡肽系统增强其镇痛效果［3］。且不影响全麻患者的苏醒，静脉给药可提供快速而稳定的镇痛效果。在全麻苏醒期合理伍用瑞芬太尼和氯诺昔康，可充分发挥两种药物的优点，有效减少苏醒期内躁动、喉痉挛、呛咳、恶心呕吐等不良反应，又能维持较长时间的术后镇痛作用，使全麻患者苏醒期内更安全、平稳、舒适。
地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对K受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。地佐辛是兼备阿片受体激动剂和拮抗剂的药物。其镇痛作用比吗啡，可待因和镇痛新更强。临床上主要用于中，重度的术后疼痛，内脏绞痛和癌症病人的镇痛治疗，并有满意的疗效［4］。研究结果显示地佐辛的VAS评分与芬太尼无统计学差异，提示地佐辛有良好的镇痛作用，由于地佐辛不产生典型μ的受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率。
结论，芬太尼，地佐辛，氯诺昔康均可显著减轻瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏,减少各种相关并发症的发生。 氯诺昔康效果稍差，但无统计学意义。地佐辛两组术后清醒及拔管时间略延长，尤以芬太尼组明显。且术后恶心呕吐，呼吸抑制发生率较其他组高。本研究结果显示，地佐辛静脉镇痛引起患者恶心呕吐，嗜睡，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制及锥体外系症状等副作用的发生率明显低于芬太尼组，而镇痛明显强于氯诺昔康由于其独特的药理作用，使其具有较强的镇痛作用，而副作用轻微，是一种理想的术后苏醒期静脉镇痛药物。
参考文献
［1］ 江明性.药理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1989:134－140
［2］ 张晓丽，王莉，严海，等.氯诺昔康持续静脉输注用于全髓关节置换术病人术后镇痛的药代动力学［J］.中华麻醉学杂志，2004，24（2）：98-100
［3］ 陈惠裕，朱俊杰，钱燕宁，等.比较吗啡和氯诺昔康术后镇痛对机体免疫功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（9）：539
［4］ O Ben JJ. Benfield P.Dezocine a preliminary review of its pharmacodynamic and pharcokinetic properties and therapeutic efficacy.Drugs 1989,38:226-248