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摘要：【目的】回顾总结难辨认癣的形成原因以及与常见混淆疾病的鉴别诊断依据。【方法】回顾分析70例难辨认癣的临床资料以及与寻常型银屑病、湿疹的鉴别点，并且施以抗真菌治疗。【结果】70例难辨认癣经抗真菌+细胞免疫增强治疗后痊愈53例，显效9例，好转5例，无效3例。总有效率为88.57%【结论】本文中总结的难辨认癣与寻常型银屑病及湿疹的鉴别依据较为可靠。
关键词：银屑病;湿疹;鉴别诊断;癣
【中图分类号】R322.9【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-035-02
皮肤癣病是健康人群中发病最广泛的皮肤病之一。因此难辨认癣也是皮肤科最常见的易误诊疾病。此病是指体癣股癣手癣等皮损因误诊误治而使原有典型皮损消失，而类似湿疹或毛囊炎或结节样改变，中央的免疫环正常地带也消失或模糊不清。由于难辨认癣的形态与寻常型银屑病湿疹最为相似和混淆，而后两种疾病的治疗方向往往与癣病截然相反，因此一旦无法及时识别此病，将会导致疾病迁延不愈且错用治疗药物造成极大的药物副反应，使患者的健康与社会活动受损，给医疗财政带来无端的浪费。
我院皮肤科在2018年7月至2019年8月期间诊治难辨认癣患者共70例，现报告如下：
一临床资料：
1.1一般资料：（1）70例患者中男性47例，女性23例;
（2）年龄：最小3周岁，最大的73岁，平均年龄37.4岁;（3）发生部位：头部枕部5例，手部9例，足部13例，会阴部及腹股沟23例，腰腹部15例，小腿5例;（4）初发病时所使用药物统计：使用激素类外用制剂者51例，使用抗生素软膏者10例，使用自制药酒或热水反复烫洗者7例，未诉治疗经过者2例;（5）发病时间或使用不恰当治疗时间最短3周，最长2年，平均患病时间为19.2周。（6）皮损呈现难辨认状态后在外院被误诊为湿疹的患者32例，被误诊为寻常型银屑病者29例，被误诊为脂溢性皮炎者5例，被误诊为昆虫叮咬性皮炎者4例;（7）首诊情况中，患者自行诊断自行买药者占26例，听信非医疗机构人员建议使用错误药物者18例，由非皮肤科医务人员首诊者20例，首诊被诊断正确但患者追求止痒快速性而使用激素者6例。
（8）患者基础疾病情况：患有糖尿病者29例，肥胖或患有代谢综合征者12例，无基础疾患但工作强度较大睡眠缺乏营养不佳者15例，常穿着不透气材料衣物者14例。（9）原有癣病皮损变异为毛囊炎脓疮形态的7例，变异为红斑丘疹鳞屑者30例，变异为肥厚性角化外观的11例，变异为水肿糜烂渗出外观者22例。
二、处理
鉴别方法：（1）观察皮损的大致布局是否为依稀可辨的环状或同心圆状;（2）观察多处皮损的相对分布为连续线型还是均匀散在型或是菌落样扩散型（3）观察每处皮损的周边是否有河堤样浅隆起还是和中央区域一样平整。
（4）观察每处皮损的外围是否有相对清晰的界限或是皮损越接近周边呈现模糊过渡。（5）充血毛囊炎样外观的皮损触之有无实质感或是柔软空虚，有无挤压痛，有无脓栓排出。（6）观察皮损表面附着鳞屑的厚度，是薄层细小鳞屑还是较厚的蜡片样鳞屑，用力去除后有无出血点外观。（7）肥厚角化性皮损的中央有无相对较薄较轻区域还是均匀一致的苔藓样外观，大片病损中的每个单个皮疹为杂乱不规则多角形隆起还是排列相对整齐的类圆型火山状。（8）红
斑糜烂破溃区域的结痂是否呈间隔距离相同的小点状增厚，还是片状均匀。（9）主要皮损区域的周边有无同形反应的卫星病损或皮损形态多变转移，或是各处皮损部位相对固定不变。（10）皮损发生在双侧还是单侧或者双侧分布但不对称。（11）皮损的出现部位是在躯干及肢体的伸侧还是屈侧，或是皮肤薄嫩皱褶处如腹股沟腋下关节屈面，是否位于皮肤多汗区域或是外露区域，是否位于手足侧缘还是完全的掌面背面。（12）诊断性治疗，停止原有用药，改为3%克霉唑乳膏（必要时可用布替奈芬外用制剂）治疗后皮损有无好转。（13）在季节变化上，皮损有无冬轻春夏重的情况还是春夏减轻冬季加重。
处理：用以上皮损特征点去区分难辨认癣。凡是皮损各项特点符合（1）大致布局为环状同心圆状;（2）皮损相对分布为菌落样扩散的;（3）皮损周边呈河堤样浅隆起者;（5）与正常皮肤过度带境界相对清晰者;（6）皮损有充血毛囊炎外观者触之柔软空虚，无脓栓排出，无挤压痛;（7）皮损表面鳞屑薄且细小去除后无出血点外观或无移除蜡滴感;（8）肥厚性皮损中央有相对正常或较轻区域，大片病损中多个类圆形火山口状皮疹的均匀排列;
（9）破溃处结痂呈现均匀间隔的小点状;（10）皮损部位与轮廓相对固定不变;（11）皮损位于躯体或肢体的单侧或虽然在双侧但程度明显不对称者（会阴部或腹股沟除外）;（12）皮损位置多出现在皮肤皱褶潮湿多汗处以及肢体的屈侧;
（13）皮损如发生在手足则大多为手足的侧缘或内侧;（14）停用原有药物，使用抗真菌外用制剂后皮损较快缓解者;
（15）皮损发作节律遵循冬轻春夏加重的规律。
以上15条同时符合超过10条以上者可判定为难辨认癣。
治疗：上述患者嘱其避免穿着不透气材料+合理膳食营养+足疗程使用1..5个月以上外用抗真菌制剂+小于3周的细胞免疫增强治疗。因多数中青年患者有生育二胎意愿以及年老者大多有基础疾病者，因此全部未用口服抗真菌药物治疗。
结果：70例患者皮损消退情况痊愈53例，显效9例，好转5例，无效3例。总有效率为88.57%。
三、結论
虽然本文未采用真菌镜检进行真菌形态的直接检出。但是采用对皮损的多角度精细观察研判，仍可以将不同病程的难辨认癣进行有效筛出，在防止误诊为寻常型银屑病与湿疹等疾病上有较为准确的鉴别。
四、讨论：
从一般资料中可以发现，难辨认癣的易患人群除了具有基础性疾病或生活工作环境潮湿不洁以外，更主要的推动因素是最初将癣病误诊为湿疹或过敏性疾病后误用激素或免疫抑制剂，其次是误用其他抗生素软膏或外涂刺激性
药品以及不合理的处理如热水烫洗。难辨认癣的治疗不积极，反而不容易造成更大的健康损害。但是一旦被诊断为寻常型银屑病或湿疹，其后带来的相关治疗将造成患者过度服药，出现明显的药物副反应累积，而且因免疫抑制剂的使用对原有疾病起到了相反的加重作用。如果被误诊或者为脂溢性皮炎带状疱疹则没有此明显危害。因此把难辨认癣同银屑病与湿疹进行有效鉴别是重中之重。
本文中总结的鉴别诊断方法还有不够全面的地方，在已经开展了真菌镜检的医疗机构可以直接将真菌检出以判断是否合并真菌感染。具备皮肤镜和伍氏灯的科室也可以利用仪器来鉴别诊断银屑病及湿疹;但此种方法也受到检查者自身观察偏倚的干扰。条件优越的医疗机构相关科室还可以对局部皮损进行活检行病理检查。但是在基层医院皮肤科设备不够完善、患者接诊人数众多，医务人员不足的情况下，通过对皮损形态与分布发病规律的面诊，仍然
有着不可代替的实用价值。
参考文献：
[1]芦洁.皮肤镜在寻常型银屑病与慢性湿疹鉴别诊断中的意义[J].基层医学论坛，2015，（16）：2199-2200.
[2]蒋亚辉，邓玲俐，罗辉，杨和荣，万焰，王晓磊.寻常型银屑病皮损处的皮肤镜镜像特征及促炎因子表达水平[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（4）：379-382.
[3]刘振宇，曹国玲，王凯.复方甘草酸苷治疗寻常型银屑病的疗效观察[J].皮肤病与性病，2018，（6）：886-887
[4]李强.湿疹治疗的难点及其中医效果观察[J].光明中医，2016，（13）：1956-1957
[5]陈锐君，佟韬，李超，等.荧光染色法和KOH湿片法在诊断浅部真菌感染中的效果比较[J].中国真菌学杂志，2016，（6）：378-380.
关键词：银屑病;湿疹;鉴别诊断;癣
【中图分类号】R322.9【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-035-02
皮肤癣病是健康人群中发病最广泛的皮肤病之一。因此难辨认癣也是皮肤科最常见的易误诊疾病。此病是指体癣股癣手癣等皮损因误诊误治而使原有典型皮损消失，而类似湿疹或毛囊炎或结节样改变，中央的免疫环正常地带也消失或模糊不清。由于难辨认癣的形态与寻常型银屑病湿疹最为相似和混淆，而后两种疾病的治疗方向往往与癣病截然相反，因此一旦无法及时识别此病，将会导致疾病迁延不愈且错用治疗药物造成极大的药物副反应，使患者的健康与社会活动受损，给医疗财政带来无端的浪费。
我院皮肤科在2018年7月至2019年8月期间诊治难辨认癣患者共70例，现报告如下：
一临床资料：
1.1一般资料：（1）70例患者中男性47例，女性23例;
（2）年龄：最小3周岁，最大的73岁，平均年龄37.4岁;（3）发生部位：头部枕部5例，手部9例，足部13例，会阴部及腹股沟23例，腰腹部15例，小腿5例;（4）初发病时所使用药物统计：使用激素类外用制剂者51例，使用抗生素软膏者10例，使用自制药酒或热水反复烫洗者7例，未诉治疗经过者2例;（5）发病时间或使用不恰当治疗时间最短3周，最长2年，平均患病时间为19.2周。（6）皮损呈现难辨认状态后在外院被误诊为湿疹的患者32例，被误诊为寻常型银屑病者29例，被误诊为脂溢性皮炎者5例，被误诊为昆虫叮咬性皮炎者4例;（7）首诊情况中，患者自行诊断自行买药者占26例，听信非医疗机构人员建议使用错误药物者18例，由非皮肤科医务人员首诊者20例，首诊被诊断正确但患者追求止痒快速性而使用激素者6例。
（8）患者基础疾病情况：患有糖尿病者29例，肥胖或患有代谢综合征者12例，无基础疾患但工作强度较大睡眠缺乏营养不佳者15例，常穿着不透气材料衣物者14例。（9）原有癣病皮损变异为毛囊炎脓疮形态的7例，变异为红斑丘疹鳞屑者30例，变异为肥厚性角化外观的11例，变异为水肿糜烂渗出外观者22例。
二、处理
鉴别方法：（1）观察皮损的大致布局是否为依稀可辨的环状或同心圆状;（2）观察多处皮损的相对分布为连续线型还是均匀散在型或是菌落样扩散型（3）观察每处皮损的周边是否有河堤样浅隆起还是和中央区域一样平整。
（4）观察每处皮损的外围是否有相对清晰的界限或是皮损越接近周边呈现模糊过渡。（5）充血毛囊炎样外观的皮损触之有无实质感或是柔软空虚，有无挤压痛，有无脓栓排出。（6）观察皮损表面附着鳞屑的厚度，是薄层细小鳞屑还是较厚的蜡片样鳞屑，用力去除后有无出血点外观。（7）肥厚角化性皮损的中央有无相对较薄较轻区域还是均匀一致的苔藓样外观，大片病损中的每个单个皮疹为杂乱不规则多角形隆起还是排列相对整齐的类圆型火山状。（8）红
斑糜烂破溃区域的结痂是否呈间隔距离相同的小点状增厚，还是片状均匀。（9）主要皮损区域的周边有无同形反应的卫星病损或皮损形态多变转移，或是各处皮损部位相对固定不变。（10）皮损发生在双侧还是单侧或者双侧分布但不对称。（11）皮损的出现部位是在躯干及肢体的伸侧还是屈侧，或是皮肤薄嫩皱褶处如腹股沟腋下关节屈面，是否位于皮肤多汗区域或是外露区域，是否位于手足侧缘还是完全的掌面背面。（12）诊断性治疗，停止原有用药，改为3%克霉唑乳膏（必要时可用布替奈芬外用制剂）治疗后皮损有无好转。（13）在季节变化上，皮损有无冬轻春夏重的情况还是春夏减轻冬季加重。
处理：用以上皮损特征点去区分难辨认癣。凡是皮损各项特点符合（1）大致布局为环状同心圆状;（2）皮损相对分布为菌落样扩散的;（3）皮损周边呈河堤样浅隆起者;（5）与正常皮肤过度带境界相对清晰者;（6）皮损有充血毛囊炎外观者触之柔软空虚，无脓栓排出，无挤压痛;（7）皮损表面鳞屑薄且细小去除后无出血点外观或无移除蜡滴感;（8）肥厚性皮损中央有相对正常或较轻区域，大片病损中多个类圆形火山口状皮疹的均匀排列;
（9）破溃处结痂呈现均匀间隔的小点状;（10）皮损部位与轮廓相对固定不变;（11）皮损位于躯体或肢体的单侧或虽然在双侧但程度明显不对称者（会阴部或腹股沟除外）;（12）皮损位置多出现在皮肤皱褶潮湿多汗处以及肢体的屈侧;
（13）皮损如发生在手足则大多为手足的侧缘或内侧;（14）停用原有药物，使用抗真菌外用制剂后皮损较快缓解者;
（15）皮损发作节律遵循冬轻春夏加重的规律。
以上15条同时符合超过10条以上者可判定为难辨认癣。
治疗：上述患者嘱其避免穿着不透气材料+合理膳食营养+足疗程使用1..5个月以上外用抗真菌制剂+小于3周的细胞免疫增强治疗。因多数中青年患者有生育二胎意愿以及年老者大多有基础疾病者，因此全部未用口服抗真菌药物治疗。
结果：70例患者皮损消退情况痊愈53例，显效9例，好转5例，无效3例。总有效率为88.57%。
三、結论
虽然本文未采用真菌镜检进行真菌形态的直接检出。但是采用对皮损的多角度精细观察研判，仍可以将不同病程的难辨认癣进行有效筛出，在防止误诊为寻常型银屑病与湿疹等疾病上有较为准确的鉴别。
四、讨论：
从一般资料中可以发现，难辨认癣的易患人群除了具有基础性疾病或生活工作环境潮湿不洁以外，更主要的推动因素是最初将癣病误诊为湿疹或过敏性疾病后误用激素或免疫抑制剂，其次是误用其他抗生素软膏或外涂刺激性
药品以及不合理的处理如热水烫洗。难辨认癣的治疗不积极，反而不容易造成更大的健康损害。但是一旦被诊断为寻常型银屑病或湿疹，其后带来的相关治疗将造成患者过度服药，出现明显的药物副反应累积，而且因免疫抑制剂的使用对原有疾病起到了相反的加重作用。如果被误诊或者为脂溢性皮炎带状疱疹则没有此明显危害。因此把难辨认癣同银屑病与湿疹进行有效鉴别是重中之重。
本文中总结的鉴别诊断方法还有不够全面的地方，在已经开展了真菌镜检的医疗机构可以直接将真菌检出以判断是否合并真菌感染。具备皮肤镜和伍氏灯的科室也可以利用仪器来鉴别诊断银屑病及湿疹;但此种方法也受到检查者自身观察偏倚的干扰。条件优越的医疗机构相关科室还可以对局部皮损进行活检行病理检查。但是在基层医院皮肤科设备不够完善、患者接诊人数众多，医务人员不足的情况下，通过对皮损形态与分布发病规律的面诊，仍然
有着不可代替的实用价值。
参考文献：
[1]芦洁.皮肤镜在寻常型银屑病与慢性湿疹鉴别诊断中的意义[J].基层医学论坛，2015，（16）：2199-2200.
[2]蒋亚辉，邓玲俐，罗辉，杨和荣，万焰，王晓磊.寻常型银屑病皮损处的皮肤镜镜像特征及促炎因子表达水平[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（4）：379-382.
[3]刘振宇，曹国玲，王凯.复方甘草酸苷治疗寻常型银屑病的疗效观察[J].皮肤病与性病，2018，（6）：886-887
[4]李强.湿疹治疗的难点及其中医效果观察[J].光明中医，2016，（13）：1956-1957
[5]陈锐君，佟韬，李超，等.荧光染色法和KOH湿片法在诊断浅部真菌感染中的效果比较[J].中国真菌学杂志，2016，（6）：378-380.