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[摘要] 目的 探討维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者中医证型，观察心保颗粒对本病患者慢性肾功能衰竭症状的改善情况。 方法 纳入余姚地区3个血液净化中心的维持性血液透析尿毒症性心肌病患者共90例（各30例），对患者进行中医辨证分型分析。根据血液净化时间长短将患者分为0～104周、105～208周及209～312周三组。根据慢性肾衰竭症状分级量化表进行症状积分分析。将90例患者采用随机单盲单模拟方法分为治疗组及对照组（各45例），治疗组在常规治疗基础上予心保颗粒，对照组予模拟剂，治疗周期为12周，12周后比较两组慢性肾衰竭症状积分情况。 结果 尿毒症性心肌病正虚型以脾肾阳虚型为主（占86.67%）；邪实证以血瘀证为主（占85.56%）；脾肾阳虚型兼血瘀证占总数的80.00%。0～104周、105～208周及209～312周组慢性肾功能衰竭症状积分比较有统计学差异（P<0.001）。治疗12周后治疗组与对照组的慢性肾功能衰竭症状积分比较，差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的中医证型均表现为虚实夹杂型，其中脾肾阳虚型兼血瘀证最为多见。尿毒症性心肌病患者的血液净化时间越长，慢性肾功能衰竭症状积分越高。心保颗粒能改善维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的慢性肾功能衰竭症状，提高患者的生活质量。
[关键词] 维持性血液透析；尿毒症性心肌病；心保颗粒；慢性肾衰竭症状分级量化表
[中图分类号] R277.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0111-04
[Abstract] Objective To investigate the TCM syndromes of the patients with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis and to observe the improvement effect of Xinbao Granules on the symptoms of chronic renal failure in the patients. Methods A total of 90 patients（30 in each center）. with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis at three blood purification centers in Yuyao area were enrolled. TCM syndrome differentiation was analyzed for patients. According to the length of blood purification， the patients were divided into three groups， namely 0-104 weeks， 105-208 weeks and 209-312 weeks， According to the grading and classification table of chronic kidney failure symptoms， the symptom scores were analyzed. 90 patients were divided into treatment group and control group（45 cases in each group）by random single-blinded single-simulation method. The treatment group was given Xinbao granules on the basis of routine treatment. The control group was given simulant. The treatment cycle was 12 weeks. After 12 weeks， symptom scores of chronic renal failure were compared between the two groups. Results The main type of weakened body resistance in uremic cardiomyopathy was spleen and kidney yang-deficiency（86.67%）； the main type of pathogenic excess was blood stasis（85.56%）； the yang deficiency of spleen and kidney complicated with blood stasis accounted for 80.00% of the total. The differences of symptom scores of chronic renal failure were statistically significant at 0-104 weeks， 105-208 weeks and 209-312 weeks（P<0.001）. After 12 weeks of treatment， there were statistically significant differences in symptom scores of chronic renal failure between the treatment group and the control group（P<0.001）. Conclusion TCM syndromes of the patients with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis are manifested as intermingled deficiency and excess， and the yang deficiency of spleen and kidney complicated with blood stasis is the most common. The longer the length of blood purification in the patients with uremic cardiomyopathy， the higher the symptom scores of chronic renal failure. Xinbao granules can improve the chronic renal failure for the patients with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis， so as to improve their quality of life. [Key words] Maintenance hemodialysis；Uremic cardiomyopathy；Xinbao granules；Grading and classification table of chronic kidney failure symptoms
尿毒症性心肌病系指慢性肾功能不全发展过程中由多种因素综合作用所致的特异性心肌改变，是终末期肾病患者死亡的主要原因之一[1]。据美国肾脏病资料系统统计，对10万例慢性肾功能不全患者的研究顯示，合并尿毒症性心肌病的患者占43.6%[2]。临床主要表现为胸闷、胸痛、气促、心悸、水肿等症状。本病病情危重，且发病机制复杂，即使规范西医治疗仍不能终止本病的进展。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国基层名中医、浙江省名中医马伟明主任中医师治疗本病临床效果显著，并总结出了临床行之有效的经验制剂心保颗粒。为更好的推广名老中医学术经验，本研究对余姚地区3个血液净化中心病例进行相关研究，为进一步开展尿毒症性心肌病的实验研究作好基础工作。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年10月～2018年1月在余姚市中医医院、余姚市人民医院、余姚市红十字会医院血液净化中心进行血液净化的90例尿毒症性心肌病患者，每个中心各30例。将90例患者根据随机数字表法分为治疗组及对照组，每组各45例，治疗组中男21例，女24例，平均年龄（56.49±13.04）岁，对照组中男24例，女21例，平均年龄（56.18±13.18）岁，治疗组平均干体重（55.64±9.11）kg，对照组干体重（58.03±10.11）kg，两组性别（P=0.527）、年龄（P=0.911）、干体重（P=0.243）均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
（1）符合尿毒症性心肌病的诊断标准[2]：1）临床症状：水肿、尿少、心悸胸闷、全身乏力、呼吸困难等；2）体征：活动耐量下降、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、甚至端坐呼吸、双下肢凹陷性水肿等；3）实验室检查：心房脑钠肽升高，血肌酐、尿素氮增高，胸部X片显示心脏心影及心胸比例增大，心脏超声显示左室舒张末期容量增加及左室内径增大、射血分数及心排量减少等；（2）血液净化方案：血液透析1周3次，每次血液透析时间4 h，每2周安排1次血液透析滤过；（3）左卡尼汀针1 g/次，静脉注射，1周3次；（4）自愿作为研究对象，签署知情同意书。
1.3 排除标准
（1）其他原发性及继发性心肌病，如瓣膜性心肌病、酒精性心肌病、冠心病等；（2）符合尿毒症性心肌病的诊断，但患者血液净化时间>6年，长期血压、血糖、甲状旁腺素、血红蛋白、血脂等指标控制不良；（3）血液透析不充分：尿素清除指数（KT/V）<1.2；（4）合并除心肾以外其他系统明显纤维化的患者；（5）合并有严重神经系统、消化系统、造血系统疾病及精神病患者；（6）已知对该类药物过敏者。
1.4 方法
心保颗粒的药物组成：桂枝15 g、黄芪30 g、附子6 g、川芎9 g、丹参15 g、三七9 g、酒大黄9 g、全蝎6 g、肉苁蓉9 g、炙甘草9 g，委托四川新绿色药业科技发展有限公司按以上比例将中药饮片做成颗粒剂（原药剂量3 g相当于颗粒剂0.42 g），模拟剂不含药物，只要求调味调色就可。治疗组在常规西医治疗的基础上予心保颗粒，服用剂量：颗粒剂0.42 g/次，口服，一日3次。对照组在常规西医治疗的基础上予模拟剂，服用方法及剂量同治疗组。
1.5 观察指标
根据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则2002版》对3个血液净化中心的90例维持性血液透析尿毒症性心肌病患者进行辨证分型分析，以明确本病的中医证型分布。根据血液净化时间长短将患者分为0～104周、105～208周及209～312周组共3组，依据慢性肾衰竭症状分级量化表进行症状积分分析，以明确血液净化时间与慢性肾衰竭症状积分的相关性。并将90例患者采用随机单盲单模拟方法分为治疗组及对照组（各45例），治疗组在常规治疗基础上予心保颗粒，对照组予模拟剂，治疗周期为12周，12周后比较两组慢性肾衰竭症状积分情况。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的中医证型分布
表1可以看出，正虚型以脾肾阳虚型为主，占86.67%；邪实证以血瘀证为主，占85.56%；脾肾阳虚型兼血瘀证占80.00%。研究显示维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的中医证型均表现为虚实夹杂型，其中脾肾阳虚型兼血瘀证最为多见。
2.2血液净化时间与慢性肾衰竭症状积分之间的关系
接受血液净化0～104周肾衰竭症状积为（29.05±2.76）分、105～208周肾衰竭症状积为（34.90±3.88）分及209～312周组肾衰竭症状积为（41.80±3.15）分，3组的症状积分情况比较，三组有统计学差异（F=113.92，P<0.001），认为三组患者症状积分不完全相同，进一步采用SNK法进行两两比较可得，三组患者的症状积分均不相同（P<0.05）。研究结果显示血液净化时间与慢性肾衰竭症状积分呈正相关。
2.3两组患者在两个时间点的肾功能衰竭症状积分比较
采用两因素重复测量方差分析方法，分组及时间的交互作用对受试者肾功能衰竭症状积分的影响有统计学差异（F交互=21.56，P交互<0.001）。因此，对两组受试者内因素分组及时间进行单独效应的检验。治疗前，治疗组肾功能衰竭症状积分为（37.36±6.34）分与对照组的（37.64±5.98）分比较，差异无统计学意义[差值为0.29（95%置信区间：-1.04，1.62），F=0.19，P= 0.663]。治疗后，治疗组肾功能衰竭症状积分为（33.42±6.40）分与对照组的（37.00±5.53）分比较，差异有统计学意义[差值为0.80（95%置信区间：1.97～5.19），F=20.09，P<0.001]。在对照组以及治疗组中，时间因素对两组受试者的肾功能衰竭症状积分的单独效应均有统计学差异（F对照组=4.18，P对照组=0.047，F治疗组=40.15，P治疗组<0.001）。研究显示心保颗粒能改善维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的慢性肾衰竭症状，提高患者的生活质量。 3讨论
尿毒症性心肌病的发病机制尚未完全阐明，认为与尿毒症毒素、血液透析充分度、脂代谢障碍、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢紊乱、压力及容量超负荷、肾素-血管紧张素-醛固酮系统紊乱密切相关[3]。长期维持性血液透析患者由于肾脏合成左旋肉毒碱减少、饮食摄入不足以及血液透析本身会清除部分左旋肉毒碱，因此常常会发生左旋肉毒碱缺乏，导致心肌能量代谢障碍，进一步加重心脏损伤[4]。同时长期血透透析患者容易并发透析相关性淀粉样变，透析相关性淀粉样变的主要成分是β2微球蛋白（中分子颗粒），而中分子颗粒需要血液滤過等其他方式予以清除，相关研究显示透析相关性淀粉样变往往在人工肾治疗6～8年后才表现出来[5]。大量研究表明，充分透析是降低终末期肾衰竭患者死亡率，减少心血管并发症和改善患者生活质量的重要保证[6]。为了减少以上因素对尿毒症性心肌病患者的影响，因此在患者纳入时控制血液透析方式、外源性肉毒碱补充、血液透析时间、血压、血糖、甲状旁腺素、血红蛋白、血脂、血液透析充分性等因素。目前对于本病治疗主要以血液透析、纠正心功能不全、纠正钙磷代谢紊乱、纠正贫血、防止心室重构、纠正水电解质及酸碱平稳紊乱等治疗为主，但仍不能终止尿毒症性心肌病的进展[7]。本研究显示维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者血液净化的时间越长，肾功能衰竭症状积分越高，严重影响患者的生活质量，因此需要优化血液净化方案或寻找其他治疗方法以改善患者病情，提高患者的生活质量。
尿毒症心肌病作为慢性肾功能衰竭的重要并发症，古代文献中鲜有记载，根据其临床表现可归属于中医学的“癃闭”、“关格”、“水肿”等证范畴[8]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行”。故中医学认为人体的水液代谢主要责之于肺脾肾三脏。本病由于六淫侵袭、七情内伤、饮食劳倦等损伤脾肾二脏，气化无权，三焦水液代谢不畅，决渎之官自闭，水湿之邪蓄积不得下泄而留滞体内，日久导致脾肾阳虚。同时在疾病发展过程中，一方面脾肾阳气亏虚，命火失藏，导致心阳不足，日久心阳失于温煦，导致心肾阳虚，水湿之邪内停，上凌心肺，临床可见喘促不得卧，水液溢于肌肤可见水肿，再进一步加重可致阴阳离绝，出现脱证、厥证等证。另一方面心肾阳虚，决渎之官自闭，瘀血、溺毒内停，进一步损伤心肾阳气，形成恶性循环，最终阴阳离决而导致患者死亡[9]。马伟明主任中医师认为脾肾阳虚是本病的发病基础，瘀血、溺毒内阻是本病的重要病理产物。本研究通过对余姚地区3个血液净化中心的维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者研究显示中医证型均表现为虚实夹杂型，其中脾肾阳虚型兼血瘀证最为多见。心保颗粒以附子补脾肾之阳，桂枝、炙甘草辛甘化阳以补心阳，三药共用补心脾肾一身之阳，黄芪加重益气温阳、利水消肿之力。桂枝配甘草即《伤寒论》桂枝甘草汤，原方用于治疗因发汗过多而损伤心阳之心下悸欲得按者。此方开辛甘化阳法之先河，后世常用作心阳不足证的基础方剂。现代药物研究显示桂枝具有改善心脏微循环、增加冠脉流量、中枢和外周性血管扩张等作用[10]。甘草具有抗心律失常、抗氧化、抗缺血缺氧、调血脂等作用[11]。附子具有强心、增加冠状动脉血流量、抗心律失常等作用[12]。同时胡一冰研究[13]显示甘草能减轻附子的毒副作用。黄芪具有正性肌力、扩张外周血管、改善微循环、保护缺血心肌等作用[14]。配伍川芎、丹参、三七活血化瘀。现代药理研究显示川芎具有扩张微血管、增加血流量、抗血小板、抗自由基等作用[15]。丹参具有增加心肌耗氧量、增强心肌收缩力、扩张冠状动脉、抗血栓等作用[16]。三七具有扩张冠脉、改善微循环、降低心肌代谢和心肌耗氧量、降血脂等作用[17]。《临证指南医案》云：“经几年宿病，病必在络”，本病病程较长，久病络脉瘀阻，本方以全蝎通络，酒大黄、肉苁蓉润肠通便配合血液净化使溺毒之邪有出路。现代药理研究显示全蝎具有抑制血小板聚集、减少蛋白尿、扩张肾毛细血管，减轻肾脏病理变化等作用[18]。酒大黄具有抗炎、调节脂质代谢、保护血管内皮细胞、抑制血管平滑肌细胞增殖、抗氧化、抗血栓等作用[19]。肉苁蓉具有润肠通便、保肝、抗氧化、抗衰老等作用[20]。以上诸药合用共奏温阳益气、活血化瘀、通络通便之功。本研究显示心保颗粒能改善尿毒症性心肌病患者的肾功能衰竭症状，提高患者的生活质量，心保颗粒是治疗尿毒症性心肌病的一种行之有效之法，值得临床推广。
[参考文献]
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[20] 方鉴.肉苁蓉的药理研究进展[J].光明中医，2017，32（14）：2140.
（收稿日期：2018-01-29）
[关键词] 维持性血液透析；尿毒症性心肌病；心保颗粒；慢性肾衰竭症状分级量化表
[中图分类号] R277.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0111-04
[Abstract] Objective To investigate the TCM syndromes of the patients with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis and to observe the improvement effect of Xinbao Granules on the symptoms of chronic renal failure in the patients. Methods A total of 90 patients（30 in each center）. with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis at three blood purification centers in Yuyao area were enrolled. TCM syndrome differentiation was analyzed for patients. According to the length of blood purification， the patients were divided into three groups， namely 0-104 weeks， 105-208 weeks and 209-312 weeks， According to the grading and classification table of chronic kidney failure symptoms， the symptom scores were analyzed. 90 patients were divided into treatment group and control group（45 cases in each group）by random single-blinded single-simulation method. The treatment group was given Xinbao granules on the basis of routine treatment. The control group was given simulant. The treatment cycle was 12 weeks. After 12 weeks， symptom scores of chronic renal failure were compared between the two groups. Results The main type of weakened body resistance in uremic cardiomyopathy was spleen and kidney yang-deficiency（86.67%）； the main type of pathogenic excess was blood stasis（85.56%）； the yang deficiency of spleen and kidney complicated with blood stasis accounted for 80.00% of the total. The differences of symptom scores of chronic renal failure were statistically significant at 0-104 weeks， 105-208 weeks and 209-312 weeks（P<0.001）. After 12 weeks of treatment， there were statistically significant differences in symptom scores of chronic renal failure between the treatment group and the control group（P<0.001）. Conclusion TCM syndromes of the patients with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis are manifested as intermingled deficiency and excess， and the yang deficiency of spleen and kidney complicated with blood stasis is the most common. The longer the length of blood purification in the patients with uremic cardiomyopathy， the higher the symptom scores of chronic renal failure. Xinbao granules can improve the chronic renal failure for the patients with uremic cardiomyopathy under maintenance hemodialysis， so as to improve their quality of life. [Key words] Maintenance hemodialysis；Uremic cardiomyopathy；Xinbao granules；Grading and classification table of chronic kidney failure symptoms
尿毒症性心肌病系指慢性肾功能不全发展过程中由多种因素综合作用所致的特异性心肌改变，是终末期肾病患者死亡的主要原因之一[1]。据美国肾脏病资料系统统计，对10万例慢性肾功能不全患者的研究顯示，合并尿毒症性心肌病的患者占43.6%[2]。临床主要表现为胸闷、胸痛、气促、心悸、水肿等症状。本病病情危重，且发病机制复杂，即使规范西医治疗仍不能终止本病的进展。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国基层名中医、浙江省名中医马伟明主任中医师治疗本病临床效果显著，并总结出了临床行之有效的经验制剂心保颗粒。为更好的推广名老中医学术经验，本研究对余姚地区3个血液净化中心病例进行相关研究，为进一步开展尿毒症性心肌病的实验研究作好基础工作。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年10月～2018年1月在余姚市中医医院、余姚市人民医院、余姚市红十字会医院血液净化中心进行血液净化的90例尿毒症性心肌病患者，每个中心各30例。将90例患者根据随机数字表法分为治疗组及对照组，每组各45例，治疗组中男21例，女24例，平均年龄（56.49±13.04）岁，对照组中男24例，女21例，平均年龄（56.18±13.18）岁，治疗组平均干体重（55.64±9.11）kg，对照组干体重（58.03±10.11）kg，两组性别（P=0.527）、年龄（P=0.911）、干体重（P=0.243）均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
（1）符合尿毒症性心肌病的诊断标准[2]：1）临床症状：水肿、尿少、心悸胸闷、全身乏力、呼吸困难等；2）体征：活动耐量下降、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、甚至端坐呼吸、双下肢凹陷性水肿等；3）实验室检查：心房脑钠肽升高，血肌酐、尿素氮增高，胸部X片显示心脏心影及心胸比例增大，心脏超声显示左室舒张末期容量增加及左室内径增大、射血分数及心排量减少等；（2）血液净化方案：血液透析1周3次，每次血液透析时间4 h，每2周安排1次血液透析滤过；（3）左卡尼汀针1 g/次，静脉注射，1周3次；（4）自愿作为研究对象，签署知情同意书。
1.3 排除标准
（1）其他原发性及继发性心肌病，如瓣膜性心肌病、酒精性心肌病、冠心病等；（2）符合尿毒症性心肌病的诊断，但患者血液净化时间>6年，长期血压、血糖、甲状旁腺素、血红蛋白、血脂等指标控制不良；（3）血液透析不充分：尿素清除指数（KT/V）<1.2；（4）合并除心肾以外其他系统明显纤维化的患者；（5）合并有严重神经系统、消化系统、造血系统疾病及精神病患者；（6）已知对该类药物过敏者。
1.4 方法
心保颗粒的药物组成：桂枝15 g、黄芪30 g、附子6 g、川芎9 g、丹参15 g、三七9 g、酒大黄9 g、全蝎6 g、肉苁蓉9 g、炙甘草9 g，委托四川新绿色药业科技发展有限公司按以上比例将中药饮片做成颗粒剂（原药剂量3 g相当于颗粒剂0.42 g），模拟剂不含药物，只要求调味调色就可。治疗组在常规西医治疗的基础上予心保颗粒，服用剂量：颗粒剂0.42 g/次，口服，一日3次。对照组在常规西医治疗的基础上予模拟剂，服用方法及剂量同治疗组。
1.5 观察指标
根据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则2002版》对3个血液净化中心的90例维持性血液透析尿毒症性心肌病患者进行辨证分型分析，以明确本病的中医证型分布。根据血液净化时间长短将患者分为0～104周、105～208周及209～312周组共3组，依据慢性肾衰竭症状分级量化表进行症状积分分析，以明确血液净化时间与慢性肾衰竭症状积分的相关性。并将90例患者采用随机单盲单模拟方法分为治疗组及对照组（各45例），治疗组在常规治疗基础上予心保颗粒，对照组予模拟剂，治疗周期为12周，12周后比较两组慢性肾衰竭症状积分情况。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的中医证型分布
表1可以看出，正虚型以脾肾阳虚型为主，占86.67%；邪实证以血瘀证为主，占85.56%；脾肾阳虚型兼血瘀证占80.00%。研究显示维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的中医证型均表现为虚实夹杂型，其中脾肾阳虚型兼血瘀证最为多见。
2.2血液净化时间与慢性肾衰竭症状积分之间的关系
接受血液净化0～104周肾衰竭症状积为（29.05±2.76）分、105～208周肾衰竭症状积为（34.90±3.88）分及209～312周组肾衰竭症状积为（41.80±3.15）分，3组的症状积分情况比较，三组有统计学差异（F=113.92，P<0.001），认为三组患者症状积分不完全相同，进一步采用SNK法进行两两比较可得，三组患者的症状积分均不相同（P<0.05）。研究结果显示血液净化时间与慢性肾衰竭症状积分呈正相关。
2.3两组患者在两个时间点的肾功能衰竭症状积分比较
采用两因素重复测量方差分析方法，分组及时间的交互作用对受试者肾功能衰竭症状积分的影响有统计学差异（F交互=21.56，P交互<0.001）。因此，对两组受试者内因素分组及时间进行单独效应的检验。治疗前，治疗组肾功能衰竭症状积分为（37.36±6.34）分与对照组的（37.64±5.98）分比较，差异无统计学意义[差值为0.29（95%置信区间：-1.04，1.62），F=0.19，P= 0.663]。治疗后，治疗组肾功能衰竭症状积分为（33.42±6.40）分与对照组的（37.00±5.53）分比较，差异有统计学意义[差值为0.80（95%置信区间：1.97～5.19），F=20.09，P<0.001]。在对照组以及治疗组中，时间因素对两组受试者的肾功能衰竭症状积分的单独效应均有统计学差异（F对照组=4.18，P对照组=0.047，F治疗组=40.15，P治疗组<0.001）。研究显示心保颗粒能改善维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者的慢性肾衰竭症状，提高患者的生活质量。 3讨论
尿毒症性心肌病的发病机制尚未完全阐明，认为与尿毒症毒素、血液透析充分度、脂代谢障碍、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢紊乱、压力及容量超负荷、肾素-血管紧张素-醛固酮系统紊乱密切相关[3]。长期维持性血液透析患者由于肾脏合成左旋肉毒碱减少、饮食摄入不足以及血液透析本身会清除部分左旋肉毒碱，因此常常会发生左旋肉毒碱缺乏，导致心肌能量代谢障碍，进一步加重心脏损伤[4]。同时长期血透透析患者容易并发透析相关性淀粉样变，透析相关性淀粉样变的主要成分是β2微球蛋白（中分子颗粒），而中分子颗粒需要血液滤過等其他方式予以清除，相关研究显示透析相关性淀粉样变往往在人工肾治疗6～8年后才表现出来[5]。大量研究表明，充分透析是降低终末期肾衰竭患者死亡率，减少心血管并发症和改善患者生活质量的重要保证[6]。为了减少以上因素对尿毒症性心肌病患者的影响，因此在患者纳入时控制血液透析方式、外源性肉毒碱补充、血液透析时间、血压、血糖、甲状旁腺素、血红蛋白、血脂、血液透析充分性等因素。目前对于本病治疗主要以血液透析、纠正心功能不全、纠正钙磷代谢紊乱、纠正贫血、防止心室重构、纠正水电解质及酸碱平稳紊乱等治疗为主，但仍不能终止尿毒症性心肌病的进展[7]。本研究显示维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者血液净化的时间越长，肾功能衰竭症状积分越高，严重影响患者的生活质量，因此需要优化血液净化方案或寻找其他治疗方法以改善患者病情，提高患者的生活质量。
尿毒症心肌病作为慢性肾功能衰竭的重要并发症，古代文献中鲜有记载，根据其临床表现可归属于中医学的“癃闭”、“关格”、“水肿”等证范畴[8]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行”。故中医学认为人体的水液代谢主要责之于肺脾肾三脏。本病由于六淫侵袭、七情内伤、饮食劳倦等损伤脾肾二脏，气化无权，三焦水液代谢不畅，决渎之官自闭，水湿之邪蓄积不得下泄而留滞体内，日久导致脾肾阳虚。同时在疾病发展过程中，一方面脾肾阳气亏虚，命火失藏，导致心阳不足，日久心阳失于温煦，导致心肾阳虚，水湿之邪内停，上凌心肺，临床可见喘促不得卧，水液溢于肌肤可见水肿，再进一步加重可致阴阳离绝，出现脱证、厥证等证。另一方面心肾阳虚，决渎之官自闭，瘀血、溺毒内停，进一步损伤心肾阳气，形成恶性循环，最终阴阳离决而导致患者死亡[9]。马伟明主任中医师认为脾肾阳虚是本病的发病基础，瘀血、溺毒内阻是本病的重要病理产物。本研究通过对余姚地区3个血液净化中心的维持性血液透析的尿毒症性心肌病患者研究显示中医证型均表现为虚实夹杂型，其中脾肾阳虚型兼血瘀证最为多见。心保颗粒以附子补脾肾之阳，桂枝、炙甘草辛甘化阳以补心阳，三药共用补心脾肾一身之阳，黄芪加重益气温阳、利水消肿之力。桂枝配甘草即《伤寒论》桂枝甘草汤，原方用于治疗因发汗过多而损伤心阳之心下悸欲得按者。此方开辛甘化阳法之先河，后世常用作心阳不足证的基础方剂。现代药物研究显示桂枝具有改善心脏微循环、增加冠脉流量、中枢和外周性血管扩张等作用[10]。甘草具有抗心律失常、抗氧化、抗缺血缺氧、调血脂等作用[11]。附子具有强心、增加冠状动脉血流量、抗心律失常等作用[12]。同时胡一冰研究[13]显示甘草能减轻附子的毒副作用。黄芪具有正性肌力、扩张外周血管、改善微循环、保护缺血心肌等作用[14]。配伍川芎、丹参、三七活血化瘀。现代药理研究显示川芎具有扩张微血管、增加血流量、抗血小板、抗自由基等作用[15]。丹参具有增加心肌耗氧量、增强心肌收缩力、扩张冠状动脉、抗血栓等作用[16]。三七具有扩张冠脉、改善微循环、降低心肌代谢和心肌耗氧量、降血脂等作用[17]。《临证指南医案》云：“经几年宿病，病必在络”，本病病程较长，久病络脉瘀阻，本方以全蝎通络，酒大黄、肉苁蓉润肠通便配合血液净化使溺毒之邪有出路。现代药理研究显示全蝎具有抑制血小板聚集、减少蛋白尿、扩张肾毛细血管，减轻肾脏病理变化等作用[18]。酒大黄具有抗炎、调节脂质代谢、保护血管内皮细胞、抑制血管平滑肌细胞增殖、抗氧化、抗血栓等作用[19]。肉苁蓉具有润肠通便、保肝、抗氧化、抗衰老等作用[20]。以上诸药合用共奏温阳益气、活血化瘀、通络通便之功。本研究显示心保颗粒能改善尿毒症性心肌病患者的肾功能衰竭症状，提高患者的生活质量，心保颗粒是治疗尿毒症性心肌病的一种行之有效之法，值得临床推广。
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（收稿日期：2018-01-29）