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【摘 要】 目的：评估开放性手术治疗腘窝囊肿的临床疗效。方法：腘窝囊肿病例均接受开放性手术治疗。随访膝关节功能及复发情况。结果：术后随访92.1%病例获得良好效果。结论：开放性手术治疗腘窝囊肿，目前仍值得在临床上应用。
【关键词】 腘窝囊肿 开放性手术治疗
Open surgery to treat popliteal cyst
【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical efficacy of open surgery to treat popliteal cyst.Method： All cases with popliteal cyst underwent open surgery. The function of knee and recurrence of popliteal cyst were followed up. Result： 92.1% cases of patients who receieved open surgery show good.Conclusion： Open surgery to treat popliteal cyst is still worthy application in clinic.
【Keywords】 popliteal cyst open surgery
腘窝囊肿是关节外科常见疾病，传统的手术治疗是通过经腘窝开放性手术切除囊肿。本文对在我院行开放性手术治疗腘窝囊肿的38例病人资料进行回顾分析。
1 资料
1.1 一般资料
38例研究对象为2012年09月～2015年12月期间收治的腘窝囊肿患者，其中14例男性患者与24例女性患者，年龄最大为75岁，年龄最小为11岁，平均年龄为（56.7±11.7）岁，中位年龄为57岁；既往有类风湿性关节炎病史：2例；先后或同时发生双侧腘窝囊肿：2例；既往有膝部手术外伤史：2例。
1.2 治疗方法
在麻醉成功后，患者取俯卧位，患肢上绑气囊止血带，对手术范围进行常规消毒与铺巾，取患侧腘窝后内侧纵斜行切口，长约 5.0cm，切开皮肤及皮下组织，顺着纵向将深筋膜切开，使膨出的滑囊充分暴露。在钝性分离了滑囊后，解剖其深部以及根部，对囊肿进行剥离解剖时，若患者的囊肿未出现破裂情况，采用囊肿钳将其提出，在根部处切除。若患者的囊肿出现破裂情况，则剪开囊肿，沿着囊肿的内壁朝深部查找与关节之间的通道口，随后以剪刀纵向劈开囊壁至通道口的根部，接着采用剪刀对整个囊壁采取环形切除处理。完整切除后，关闭关节腔。术中注意彻底止血，术后对患膝加压包扎。标本送病理检查。
术后第一天开始，指导患者功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。术后第二天对切口予以换药。
术前行B超、MRI膝关节平扫（3.0T）检查。术后标本做病理检查，回报均为：腘窝滑囊囊肿。1例伴有滑膜组织的慢性炎症。
2 结果
术中发现：合并髌骨退变或髌骨软化：3例；合并半月板损伤：20例；合并膝关节退行性变：3例；
手术治疗后，给予患者定期随访，平均随访时间为15.1月。
随访结果：同侧复发的有：2例，占5.3%；有神经症状：1例，占2.6%。
3 讨论
腘窝囊肿属于腘窝内部滑液囊肿总称。腘窝内部具有很多滑液囊，大部分腘窝囊肿均是在半膜肌腱、腓肠肌内侧头、半膜肌等之间的滑囊处发生，且多与关节腔连通[1]。相关研究表明，有将近70%的患者引起腘窝囊肿的原因与半月板受损有密切关系，而85%的患者引起腘窝囊肿的原因与关节软骨受损有密切关系[2]。
原发性腘窝囊肿的病因及发病机制均不甚明了，而继发性腘窝囊肿一般有膝关节的病变基础。对于后者，较为公认的发病机制是单向流通的“阀门机制”，合并的基础病变有：半月板损伤、关节软骨退变、交叉韧带损伤、滑膜炎等。这个机制能够较好的解释腓肠肌-半膜肌腱滑囊扩张所形成的腘窝囊肿。腓肠肌-半膜肌腱滑囊通过单向通道与膝关节腔交通，在一些膝关节内的病理因素作用下，膝关节产生渗液并积聚、形成一定的张力，“瓣膜”的存在使得关节积液单方向流动至滑囊扩张形成囊肿，导致腘窝囊肿持续存在。因而膝关节的基础病变是发生此类腘窝囊肿的基本前提。然而这一机制并非适用于所有的腘窝囊肿，文献报道“瓣膜”可能不是必需的，Takahashi通过关节镜观察膝关节腔，撕裂的内侧半月板后角并未形成可识别“瓣膜”[3]。
目前腘窝囊肿的治疗方法大致分为三类，一是穿刺抽吸囊肿内容物；二是开放性手术切除；三是关节镜下治疗。单纯的对腘窝囊肿穿刺、抽吸内容物极易复发，现学者们多结合注射一定量的药物来起到封闭潜在空腔的作用，能够注射的药物种类较多，包括类固醇类药物如曲安奈德、泼尼松龙、去炎松A、曲安缩松，也有硬化剂如α-糜蛋白酶、凝血酶、磷酸铬胶体、无水乙醇、高渗糖等，其他的如稀碘酊、消痔灵、平阳霉素等也有较好的疗效[4，5，6]；第二种方法是开放性手术切除。目前仍有很大一部分患者接受的是传统的后路切开单纯囊肿切除，不足是开放手术下不能完整将囊壁切除，在处理囊壁的残端方式上，有的是旷置，有的是将残端进行缝合关闭，而这2 种处理方式均未处理关节内病变，关节内渗出液仍会持续向后关节囊外渗出，即使残端封闭，因为不断渗出，随着压力的增大，最终残端破裂导致复发；第三种方法是关节镜下治疗。在关节镜下不仅可以切除腘窝囊肿，同时也可以处理原发病变，如对合并半月板损伤者行膝关节镜下半月板修复或半月板部分切除术。同时关节镜下治疗腘窝囊肿手术切口小、对周围组织损伤小、恢复快。因此关节镜下治疗腘窝囊相对于前两者更具有优势，但由于患者花费大及对医师关节镜技术的要求，目前尚未成为标准治疗方法[7]。 我院目前均采用开放手术治疗腘窝囊肿，但受手术技巧、解剖变异等相关因素的影响下，囊肿开口的判断较具难度，因此有时无法彻底切除囊壁，埋下复发可能性。所以，在手术过程中应彻底切除囊壁，关闭潜在的间隙，以确保封闭的滑膜囊内部不会有关节腔液体积聚的情况，减少腘窝囊肿的复发。
综上所述，开放性手术治疗腘窝囊肿，治愈率高，复发率低，目前仍值得在临床上应用。
参考文献
[1]郭长青.腘窝囊肿开放性手术治疗体会与分析[J].当代医学，2011，17（27）：121-122.
[2] Thorlund JB，Christensen R，Nissen N，et al.Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark （ KACS ） ： protocol for a prospective cohort study[J]. BMJ Open，2013，3（10） ： e003399.
[3]Takahashi M，Nagano A.Arthroscopic treatment of popliteal cyst and visualization of its cavity through the posterior portal of the knee.Arthroscopy[J].2005；21（5）：638.
[4]孟庆来，毕书艳. 超声引导下注射高渗糖对腘窝囊肿硬化治疗的临床研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2015，02：235-237.
[5]杨景发，张宇. 经皮穿刺抽吸联合泼尼松龙注射液治疗腘窝囊肿的临床应用[J]. 中国药物经济学，2014，S2：184.
[6]刘继勇，索元英. 稀碘酊注射治疗腘窝囊肿47例体会[J]. 中国实用医药，2015，27：181-182.
[7]曾昭池，阳波，朱志勇. 关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿的研究进展[J]. 医学综述，2015，21：3922-3924.
作者简介：孙中伟，男，汉族，江苏连云港人，硕士在读，单位：扬州大学医学院附属医院，研究方向：骨科。
通讯作者：王静成，男，汉族，江苏泰州人，教授，医学博士，单位：江苏省苏北人民医院，研究方向：骨科。
【关键词】 腘窝囊肿 开放性手术治疗
Open surgery to treat popliteal cyst
【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical efficacy of open surgery to treat popliteal cyst.Method： All cases with popliteal cyst underwent open surgery. The function of knee and recurrence of popliteal cyst were followed up. Result： 92.1% cases of patients who receieved open surgery show good.Conclusion： Open surgery to treat popliteal cyst is still worthy application in clinic.
【Keywords】 popliteal cyst open surgery
腘窝囊肿是关节外科常见疾病，传统的手术治疗是通过经腘窝开放性手术切除囊肿。本文对在我院行开放性手术治疗腘窝囊肿的38例病人资料进行回顾分析。
1 资料
1.1 一般资料
38例研究对象为2012年09月～2015年12月期间收治的腘窝囊肿患者，其中14例男性患者与24例女性患者，年龄最大为75岁，年龄最小为11岁，平均年龄为（56.7±11.7）岁，中位年龄为57岁；既往有类风湿性关节炎病史：2例；先后或同时发生双侧腘窝囊肿：2例；既往有膝部手术外伤史：2例。
1.2 治疗方法
在麻醉成功后，患者取俯卧位，患肢上绑气囊止血带，对手术范围进行常规消毒与铺巾，取患侧腘窝后内侧纵斜行切口，长约 5.0cm，切开皮肤及皮下组织，顺着纵向将深筋膜切开，使膨出的滑囊充分暴露。在钝性分离了滑囊后，解剖其深部以及根部，对囊肿进行剥离解剖时，若患者的囊肿未出现破裂情况，采用囊肿钳将其提出，在根部处切除。若患者的囊肿出现破裂情况，则剪开囊肿，沿着囊肿的内壁朝深部查找与关节之间的通道口，随后以剪刀纵向劈开囊壁至通道口的根部，接着采用剪刀对整个囊壁采取环形切除处理。完整切除后，关闭关节腔。术中注意彻底止血，术后对患膝加压包扎。标本送病理检查。
术后第一天开始，指导患者功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。术后第二天对切口予以换药。
术前行B超、MRI膝关节平扫（3.0T）检查。术后标本做病理检查，回报均为：腘窝滑囊囊肿。1例伴有滑膜组织的慢性炎症。
2 结果
术中发现：合并髌骨退变或髌骨软化：3例；合并半月板损伤：20例；合并膝关节退行性变：3例；
手术治疗后，给予患者定期随访，平均随访时间为15.1月。
随访结果：同侧复发的有：2例，占5.3%；有神经症状：1例，占2.6%。
3 讨论
腘窝囊肿属于腘窝内部滑液囊肿总称。腘窝内部具有很多滑液囊，大部分腘窝囊肿均是在半膜肌腱、腓肠肌内侧头、半膜肌等之间的滑囊处发生，且多与关节腔连通[1]。相关研究表明，有将近70%的患者引起腘窝囊肿的原因与半月板受损有密切关系，而85%的患者引起腘窝囊肿的原因与关节软骨受损有密切关系[2]。
原发性腘窝囊肿的病因及发病机制均不甚明了，而继发性腘窝囊肿一般有膝关节的病变基础。对于后者，较为公认的发病机制是单向流通的“阀门机制”，合并的基础病变有：半月板损伤、关节软骨退变、交叉韧带损伤、滑膜炎等。这个机制能够较好的解释腓肠肌-半膜肌腱滑囊扩张所形成的腘窝囊肿。腓肠肌-半膜肌腱滑囊通过单向通道与膝关节腔交通，在一些膝关节内的病理因素作用下，膝关节产生渗液并积聚、形成一定的张力，“瓣膜”的存在使得关节积液单方向流动至滑囊扩张形成囊肿，导致腘窝囊肿持续存在。因而膝关节的基础病变是发生此类腘窝囊肿的基本前提。然而这一机制并非适用于所有的腘窝囊肿，文献报道“瓣膜”可能不是必需的，Takahashi通过关节镜观察膝关节腔，撕裂的内侧半月板后角并未形成可识别“瓣膜”[3]。
目前腘窝囊肿的治疗方法大致分为三类，一是穿刺抽吸囊肿内容物；二是开放性手术切除；三是关节镜下治疗。单纯的对腘窝囊肿穿刺、抽吸内容物极易复发，现学者们多结合注射一定量的药物来起到封闭潜在空腔的作用，能够注射的药物种类较多，包括类固醇类药物如曲安奈德、泼尼松龙、去炎松A、曲安缩松，也有硬化剂如α-糜蛋白酶、凝血酶、磷酸铬胶体、无水乙醇、高渗糖等，其他的如稀碘酊、消痔灵、平阳霉素等也有较好的疗效[4，5，6]；第二种方法是开放性手术切除。目前仍有很大一部分患者接受的是传统的后路切开单纯囊肿切除，不足是开放手术下不能完整将囊壁切除，在处理囊壁的残端方式上，有的是旷置，有的是将残端进行缝合关闭，而这2 种处理方式均未处理关节内病变，关节内渗出液仍会持续向后关节囊外渗出，即使残端封闭，因为不断渗出，随着压力的增大，最终残端破裂导致复发；第三种方法是关节镜下治疗。在关节镜下不仅可以切除腘窝囊肿，同时也可以处理原发病变，如对合并半月板损伤者行膝关节镜下半月板修复或半月板部分切除术。同时关节镜下治疗腘窝囊肿手术切口小、对周围组织损伤小、恢复快。因此关节镜下治疗腘窝囊相对于前两者更具有优势，但由于患者花费大及对医师关节镜技术的要求，目前尚未成为标准治疗方法[7]。 我院目前均采用开放手术治疗腘窝囊肿，但受手术技巧、解剖变异等相关因素的影响下，囊肿开口的判断较具难度，因此有时无法彻底切除囊壁，埋下复发可能性。所以，在手术过程中应彻底切除囊壁，关闭潜在的间隙，以确保封闭的滑膜囊内部不会有关节腔液体积聚的情况，减少腘窝囊肿的复发。
综上所述，开放性手术治疗腘窝囊肿，治愈率高，复发率低，目前仍值得在临床上应用。
参考文献
[1]郭长青.腘窝囊肿开放性手术治疗体会与分析[J].当代医学，2011，17（27）：121-122.
[2] Thorlund JB，Christensen R，Nissen N，et al.Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark （ KACS ） ： protocol for a prospective cohort study[J]. BMJ Open，2013，3（10） ： e003399.
[3]Takahashi M，Nagano A.Arthroscopic treatment of popliteal cyst and visualization of its cavity through the posterior portal of the knee.Arthroscopy[J].2005；21（5）：638.
[4]孟庆来，毕书艳. 超声引导下注射高渗糖对腘窝囊肿硬化治疗的临床研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2015，02：235-237.
[5]杨景发，张宇. 经皮穿刺抽吸联合泼尼松龙注射液治疗腘窝囊肿的临床应用[J]. 中国药物经济学，2014，S2：184.
[6]刘继勇，索元英. 稀碘酊注射治疗腘窝囊肿47例体会[J]. 中国实用医药，2015，27：181-182.
[7]曾昭池，阳波，朱志勇. 关节镜下后侧入路治疗腘窝囊肿的研究进展[J]. 医学综述，2015，21：3922-3924.
作者简介：孙中伟，男，汉族，江苏连云港人，硕士在读，单位：扬州大学医学院附属医院，研究方向：骨科。
通讯作者：王静成，男，汉族，江苏泰州人，教授，医学博士，单位：江苏省苏北人民医院，研究方向：骨科。