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摘要：我国医疗改革中最困难的环节是公立医院的改革，“公立医院回归公益性”是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。公立医院作为我国公共卫生医疗机构体肩负着全社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，应体现公益性质，本文针对我国公立医院回归公益性存在的问题进行了相关的成因分析，并针对这些原因提出了相关的建议。
关键词：公立医院；回归；公益性
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）02-0036-02
一、公立医院及公益性
改革开放30多年以来，我国的市场经济体制逐步建立和完善，我国的医疗卫生事业在市场经济的冲击下发生了巨大的变化，同时也产生了一些不能规避的问题。2009年，国务院审议并原则通过了《医药卫生体制改革近期重点实施方案2009～2011》。方案中关于2009～ 2011年重点抓好五项改革中指出要对公立医院实施改革，公立医院要维护公益性，坚持以患者为中心。《全国医院工作条例》第一条明确指出：“医院是防病治病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位。”也就是说，公立医院是由政府主办的，向社会提供医疗卫生服务的社会组织。必须坚持以社会效益为主，为广大人民群众提供服务，保障人民健康，维护公共卫生服务的公平。公益性，即是指医院在提供服务过程中不能以营利为主要目的，而必须坚持以社会效益为首位，为人民群众提供公共卫生服务、基本医疗服务以及教育和科研服务，维护公共卫生服务的公平性和可及性等。公益性是公立医院的根本属性。公立医院作为我国医院的主体，毫无疑问应是人民群众最为重要的健康“守护人”，应具有承担保障全体国民普遍享有基本卫生服务需要的责任和义务。
二、存在的主要问题
（一）公益性淡化 。
随着市场经济的深入，多次医改后，公立医院被推向了市场，由于政府财政投入不足和补偿机制不健全，大部分医院只能满足医院离退休人员的费用，无法维系医院的生存、发展和人才的培养，公立医院为了生存，其经营行为开始变得营利。在公立医院的发展中，如果缺乏卫生监管相关法律约束，完全按照市场化来运作，必然导致作为国有资产的公立医院的产品、服务、价格受到市场的影响，损害百姓的利益，引起百姓的不满。当前公立医院公益性的主要问题是具体表现为以营利为目的，对社会公益性服务有心无力，不能有效承担向社会公众提供安全、有效、方便和价廉的基本医疗卫生服务的社会责任。
（二）存在过度医疗现象。
过度医疗是指医院和医生违背临床治疗需要，实施滥检查、乱用药、乱收费的医疗行为。医疗机构过度医疗主要表现在不合理检查、不合理用药、托长住院时间几个方面。比如医生完全依靠医疗仪器检查并以此作为诊断疾病的依据，或对转院患者进行重复的多项仪器检查，以及在用药选择上进口药、贵重药等。过度医疗，一方面增加病人的医疗花费，加重病人的医疗负担和心理压力，甚至会延误病人的治疗；另一方面，也造成医疗卫生资源的耗费和社会经济资源的浪费，不利于医患关系。
（三）“看病难、看病贵”现象加剧。
由于医院追求创收营利，以药养医致使药价高涨、消耗性材料费抬高、盲目做检查成风等现象的存在，使得许多病人小病扛，大病拖。卫生部在国务院新闻办召开的新闻发布会上
透露全国40%～ 60%甚至更高比例的农民因病致贫、因病返贫。尤其在贫困山区，农民患病未诊的比例达72%，应住院未住院的有89%。
三、公立医院缺失公益性的原因
（一）财政补偿机制不健全是重要根源。
公立医院未实施药品零差率时有三个渠道来维持运转，这三个渠道是药品加成收入、医疗收入和政府财政补贴，公立医院经费中有15%是来源于政府的投入。尤其是对于一些较大规模的三甲医院，政府对这些医院的财政补贴仅占3%，剩下的支出显然只能靠公立医院自己想办法解决。虽然公立医院是具有公益性质，但在这种大背景下，公立医院为了自己的生存和发展，必然会去追求更高的利润，这样不可避免的导致了“趋利”行为的产生，从而公益性淡化，严重者只知道一味的追求金钱和利润，丧失了公益性，造成了广大群众看病贵的难题。比如现在在很多公立医院的绩效考核中，各科室的业务收入自然而然成为了绩效考核的重中之重，这样进一步诱导广大医护人员追求利润，追求效益，对医院应该维持的公益性淡化忽视，加剧了医患矛盾。
（二）医疗资源和规模布局配置不合理。
公立医院发展到现在，很多学者指出了一个重要的事实，相比较以盈利为目的的私人医院，公立医院凭借强大的市场垄断和技术领先优势不断地扩大规模，提高各项医疗服务收费，以弥补政府投入不足，这就导致了公立医院公益性性质的弱化，市场化程度较高，趋利行为日益严重。随着药品零差率政策的颁布实施，医院以药养医补偿机制逐步在弱化，取消药品加成收入后医院的主要收入构成为财政补助收入和医疗服务收费，药品的利润下降导致增加，各项仪器诊疗服务收费为弥补医院开支的重要渠道。一方面表现为争相扩大规模增加床位数和购买大型的医疗专用设备，另外一方面表现为诱导患者过度诊疗。這样来看“看病贵”问题始终是制约公立医院公益性目标发展的主要社会矛盾。目前，大城市聚集了全国80%的医疗资源，其中30%集中在大医院，80%的优秀医生也集中在这里，县级以下的医院只有30%能够维持正常的运转，基层的医疗卫生资源严重贫乏。乡镇的农民为了看病治病到处求医，费尽千辛万苦，但依然享受不到良好的医疗质量，在中国，农村的人口占据了大部分，可是农民的在医疗上的费用却达不到城市居民的30%，农村的医疗设备陈旧，技术落后，城乡差距进一步拉大。
（三）现行相关制度不完善。
很久以来，价格和调整机制不完善导致的医疗服务价格不合理的问题，至今迟迟未得到有效的解决，我国政府制定的公立医院医疗服务收费标准在一定程度上存在不合理。从而使一些个别的医疗服务项目的成本大于收费，这样公立医院医务人员的劳务价值根本无法得到充分体现。另外一方面，这些公立医院为了自己本身的发展，检查费用过高，开大处方，导致的直接后果是医疗服务于收费标准不搭配。此外，公立医院党政、政医不分，院长的真正职责与权力不清等治理制度存在着严重的缺陷。 四、确保公立医院回归公益性的建议
（一）建立健全公立医院信息系統。
目前很多的公立医院仍然是粗放的外向型发展模式，在自身的内部运营机制上，还在采用的是计划经济时代的留下来的许多东西，诸如人事制度、分配制度和管理模式等，市场经济体制在各个方面的深入，计划经济模式的弊端开始逐渐浮出水面，如机构的庞大臃肿不堪，财务负担沉重和观念的落后陈旧等。我国的公立医院应该及时充分意识到现在当前的不利处境，痛定思痛，洗心革面，努力转变过去依赖计划经济时代政府财政投入支持和投入的思维，要靠自己的努力经营，不断探索可以适应当前市场经济的新模式和新路子，紧跟上时代的步伐，当前的信息技术变革已成为一股不可逆转的潮流，大数据，信息共享不断在冲击着每个人的视野。所以医院要抓住这个重要的机遇发展期，大力提倡和推广信息技术在医院建设发展中的运用，优化管理模式，改进人事制度，建立起一套完善的绩效考评与收入分配制度，塑造优秀的医院文化环，创造一种人人都向往的和谐环境。现代信息技术在医疗服务领域的应用，不只是一种技术进步和变革，更是服务流程的再造和管理手段的创新。医疗卫生信息系统可以记录病历档案、患者的健康指标，减少患者重复检查，降低医疗费用；可以帮助医生规范诊疗行为、提高医疗质量；可以帮助监管部门合理调配医疗资源，对所有医院的费用、价格、质量进行全程监控，从而可以保证公立医院在公益性原则下高效运行。因此政府应集中力量推动公立医院信息系统的建设。
（二）建立健全公立医院的财政补偿机制。
要想建立健全公立医院的财政补偿机制，应该立足于两个原则：维护公立医院的公益性的职能要求，履行政府赋予公立医院的职责；二是要符合激励约束相容的原则，政府给予公立医院一定的财政补助，来对医院进行引导和激励，促进公立医院自主且高效地实现公益性的目标。在财政允许的基础上，尽可能地对提高财政补助。可以从以下几个方面来进行着手：（1）加强医疗服务项目的成本核算，建立政府来购买公立医院提供的卫生服务为主的补偿机制。可以根据医院提供的服务量和工作绩效来进行补偿，以更好的体现效率的原则 ；（2）控制公立医院的规模布局；（3）加强科室的作业成本核算，对成本开支范围进行界定，对公立医院的药品采购进行监管，政府要全权负责对药品实行招标和集中配送；（4）进一步加强公立医院的内部控制，强化风险意识。
（三）合理布局公立医院，整合配置卫生资源。
政府必须集中有限的财力，在一个地区集中办好一批公立医院，由其承担基本医疗和公共卫生服务职能。要做到一个乡有一个卫生院，一个县有一个二级医院，一座城市有一家或几家大型医院被定位为公立医院。对现有公立医院进行重组，按照区域卫生规划的要求，整合现有卫生资源并进行合理配置，提高卫生资源的利用效率。对定位为公立医院的医疗机构，政府必须要加大对其投入和责任管理力度。鼓励大型骨干医院同中小医院组成医疗集团或者医疗联合体，建立公立医院集团，充分发挥优质医疗资源的辐射和带动作用，鼓励城市大医院同县（市、区）中心医院合作、合并，实现医务人员的流动和技术、设备、信息的共享。
（四）改变公立医院自身发展战略。
1.调动医护人员积极性。
（1）物质层面的调动，完善公立医院收入分配制度，实行绩效工资制，建立绩效考核制度，使医务人员的技术劳务价值和劳动贡献能够在经济上得到真实的、恰当的反映，把医务人员的趋利动机引导到利于医疗资源合理配置和公立医院公益性维护上来。
（2）精神层面的调动，为医务人员创造宽松的工作环境。医学是门并不完美的科学，从事医学的医生就是选择了一份背着人道主义的重担、过程却冷暖自知的职业。医务人员每天面对着人的生老病死，心理的压力不言而喻，人们要注意随时关心他们的心理，帮助他们解决遇到的心理问题。
（3）推行“医生—管理者”合作，鼓励医护人员参与医院管理。医生面临和管理者同样的危机去保证医院的财务状况的良好，而管理者面临和医生一样的危机感去保证患者得到良好的护理，医生-管理者关系的艺术性体现在二者之间的相互配合可以给医院的发展带来敏锐的商业眼光和较高的管理水平，但是一旦双方意见冲突，医生的建议将起到主导作用。
2.加强公立医院医疗服务宣传。
公立医院在承担救死扶伤、防病治病任务的同时，更有义务和职责为百姓提供全面、及时、科学的防病治病相关信息，用真实、可信的医疗信息去占领宣传阵地、信息市场。利用自身的资源优势定期举办免费的医学健康知识讲座及培训，加强人群的健康教育，指导人们纠正不良生活方式及行为，将预防为主的方针扩大到心理预防和社会预防，积极地投身到提高全民健康素质的活动中来。
参考文献：
[1]姜锡明.基于双边道德风险的公立医院成本补偿机制研究[D].北京：中央财经大学，2010.
[2]管勇.试论完善公立医院的补偿机制[J].中国卫生资源，2008（2）.
[3]张明月.对公立医院公益性的认识与思考[ J].中国卫生经济，2008，12（12）：8.
[4]李玲.如何让医院真正性公益性[J].中国卫生产业，2009（9）.
基金项目：2013年度教育部人文社会科学研究规划基金项目《药品零差率下新疆县级公立医院补偿现状分析与对策研究》资助（项目批准号：13YJA630036）
基金项目：受新疆维吾尔自治区高校科研计划重点项目（项目编号：XJEDU2014I032）资助
2015年新疆财经大学校级课题 《新疆公立医院投入产出效率及其影响因素的实证研究》（项目编号：XJUFE2015K035）
关键词：公立医院；回归；公益性
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）02-0036-02
一、公立医院及公益性
改革开放30多年以来，我国的市场经济体制逐步建立和完善，我国的医疗卫生事业在市场经济的冲击下发生了巨大的变化，同时也产生了一些不能规避的问题。2009年，国务院审议并原则通过了《医药卫生体制改革近期重点实施方案2009～2011》。方案中关于2009～ 2011年重点抓好五项改革中指出要对公立医院实施改革，公立医院要维护公益性，坚持以患者为中心。《全国医院工作条例》第一条明确指出：“医院是防病治病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位。”也就是说，公立医院是由政府主办的，向社会提供医疗卫生服务的社会组织。必须坚持以社会效益为主，为广大人民群众提供服务，保障人民健康，维护公共卫生服务的公平。公益性，即是指医院在提供服务过程中不能以营利为主要目的，而必须坚持以社会效益为首位，为人民群众提供公共卫生服务、基本医疗服务以及教育和科研服务，维护公共卫生服务的公平性和可及性等。公益性是公立医院的根本属性。公立医院作为我国医院的主体，毫无疑问应是人民群众最为重要的健康“守护人”，应具有承担保障全体国民普遍享有基本卫生服务需要的责任和义务。
二、存在的主要问题
（一）公益性淡化 。
随着市场经济的深入，多次医改后，公立医院被推向了市场，由于政府财政投入不足和补偿机制不健全，大部分医院只能满足医院离退休人员的费用，无法维系医院的生存、发展和人才的培养，公立医院为了生存，其经营行为开始变得营利。在公立医院的发展中，如果缺乏卫生监管相关法律约束，完全按照市场化来运作，必然导致作为国有资产的公立医院的产品、服务、价格受到市场的影响，损害百姓的利益，引起百姓的不满。当前公立医院公益性的主要问题是具体表现为以营利为目的，对社会公益性服务有心无力，不能有效承担向社会公众提供安全、有效、方便和价廉的基本医疗卫生服务的社会责任。
（二）存在过度医疗现象。
过度医疗是指医院和医生违背临床治疗需要，实施滥检查、乱用药、乱收费的医疗行为。医疗机构过度医疗主要表现在不合理检查、不合理用药、托长住院时间几个方面。比如医生完全依靠医疗仪器检查并以此作为诊断疾病的依据，或对转院患者进行重复的多项仪器检查，以及在用药选择上进口药、贵重药等。过度医疗，一方面增加病人的医疗花费，加重病人的医疗负担和心理压力，甚至会延误病人的治疗；另一方面，也造成医疗卫生资源的耗费和社会经济资源的浪费，不利于医患关系。
（三）“看病难、看病贵”现象加剧。
由于医院追求创收营利，以药养医致使药价高涨、消耗性材料费抬高、盲目做检查成风等现象的存在，使得许多病人小病扛，大病拖。卫生部在国务院新闻办召开的新闻发布会上
透露全国40%～ 60%甚至更高比例的农民因病致贫、因病返贫。尤其在贫困山区，农民患病未诊的比例达72%，应住院未住院的有89%。
三、公立医院缺失公益性的原因
（一）财政补偿机制不健全是重要根源。
公立医院未实施药品零差率时有三个渠道来维持运转，这三个渠道是药品加成收入、医疗收入和政府财政补贴，公立医院经费中有15%是来源于政府的投入。尤其是对于一些较大规模的三甲医院，政府对这些医院的财政补贴仅占3%，剩下的支出显然只能靠公立医院自己想办法解决。虽然公立医院是具有公益性质，但在这种大背景下，公立医院为了自己的生存和发展，必然会去追求更高的利润，这样不可避免的导致了“趋利”行为的产生，从而公益性淡化，严重者只知道一味的追求金钱和利润，丧失了公益性，造成了广大群众看病贵的难题。比如现在在很多公立医院的绩效考核中，各科室的业务收入自然而然成为了绩效考核的重中之重，这样进一步诱导广大医护人员追求利润，追求效益，对医院应该维持的公益性淡化忽视，加剧了医患矛盾。
（二）医疗资源和规模布局配置不合理。
公立医院发展到现在，很多学者指出了一个重要的事实，相比较以盈利为目的的私人医院，公立医院凭借强大的市场垄断和技术领先优势不断地扩大规模，提高各项医疗服务收费，以弥补政府投入不足，这就导致了公立医院公益性性质的弱化，市场化程度较高，趋利行为日益严重。随着药品零差率政策的颁布实施，医院以药养医补偿机制逐步在弱化，取消药品加成收入后医院的主要收入构成为财政补助收入和医疗服务收费，药品的利润下降导致增加，各项仪器诊疗服务收费为弥补医院开支的重要渠道。一方面表现为争相扩大规模增加床位数和购买大型的医疗专用设备，另外一方面表现为诱导患者过度诊疗。這样来看“看病贵”问题始终是制约公立医院公益性目标发展的主要社会矛盾。目前，大城市聚集了全国80%的医疗资源，其中30%集中在大医院，80%的优秀医生也集中在这里，县级以下的医院只有30%能够维持正常的运转，基层的医疗卫生资源严重贫乏。乡镇的农民为了看病治病到处求医，费尽千辛万苦，但依然享受不到良好的医疗质量，在中国，农村的人口占据了大部分，可是农民的在医疗上的费用却达不到城市居民的30%，农村的医疗设备陈旧，技术落后，城乡差距进一步拉大。
（三）现行相关制度不完善。
很久以来，价格和调整机制不完善导致的医疗服务价格不合理的问题，至今迟迟未得到有效的解决，我国政府制定的公立医院医疗服务收费标准在一定程度上存在不合理。从而使一些个别的医疗服务项目的成本大于收费，这样公立医院医务人员的劳务价值根本无法得到充分体现。另外一方面，这些公立医院为了自己本身的发展，检查费用过高，开大处方，导致的直接后果是医疗服务于收费标准不搭配。此外，公立医院党政、政医不分，院长的真正职责与权力不清等治理制度存在着严重的缺陷。 四、确保公立医院回归公益性的建议
（一）建立健全公立医院信息系統。
目前很多的公立医院仍然是粗放的外向型发展模式，在自身的内部运营机制上，还在采用的是计划经济时代的留下来的许多东西，诸如人事制度、分配制度和管理模式等，市场经济体制在各个方面的深入，计划经济模式的弊端开始逐渐浮出水面，如机构的庞大臃肿不堪，财务负担沉重和观念的落后陈旧等。我国的公立医院应该及时充分意识到现在当前的不利处境，痛定思痛，洗心革面，努力转变过去依赖计划经济时代政府财政投入支持和投入的思维，要靠自己的努力经营，不断探索可以适应当前市场经济的新模式和新路子，紧跟上时代的步伐，当前的信息技术变革已成为一股不可逆转的潮流，大数据，信息共享不断在冲击着每个人的视野。所以医院要抓住这个重要的机遇发展期，大力提倡和推广信息技术在医院建设发展中的运用，优化管理模式，改进人事制度，建立起一套完善的绩效考评与收入分配制度，塑造优秀的医院文化环，创造一种人人都向往的和谐环境。现代信息技术在医疗服务领域的应用，不只是一种技术进步和变革，更是服务流程的再造和管理手段的创新。医疗卫生信息系统可以记录病历档案、患者的健康指标，减少患者重复检查，降低医疗费用；可以帮助医生规范诊疗行为、提高医疗质量；可以帮助监管部门合理调配医疗资源，对所有医院的费用、价格、质量进行全程监控，从而可以保证公立医院在公益性原则下高效运行。因此政府应集中力量推动公立医院信息系统的建设。
（二）建立健全公立医院的财政补偿机制。
要想建立健全公立医院的财政补偿机制，应该立足于两个原则：维护公立医院的公益性的职能要求，履行政府赋予公立医院的职责；二是要符合激励约束相容的原则，政府给予公立医院一定的财政补助，来对医院进行引导和激励，促进公立医院自主且高效地实现公益性的目标。在财政允许的基础上，尽可能地对提高财政补助。可以从以下几个方面来进行着手：（1）加强医疗服务项目的成本核算，建立政府来购买公立医院提供的卫生服务为主的补偿机制。可以根据医院提供的服务量和工作绩效来进行补偿，以更好的体现效率的原则 ；（2）控制公立医院的规模布局；（3）加强科室的作业成本核算，对成本开支范围进行界定，对公立医院的药品采购进行监管，政府要全权负责对药品实行招标和集中配送；（4）进一步加强公立医院的内部控制，强化风险意识。
（三）合理布局公立医院，整合配置卫生资源。
政府必须集中有限的财力，在一个地区集中办好一批公立医院，由其承担基本医疗和公共卫生服务职能。要做到一个乡有一个卫生院，一个县有一个二级医院，一座城市有一家或几家大型医院被定位为公立医院。对现有公立医院进行重组，按照区域卫生规划的要求，整合现有卫生资源并进行合理配置，提高卫生资源的利用效率。对定位为公立医院的医疗机构，政府必须要加大对其投入和责任管理力度。鼓励大型骨干医院同中小医院组成医疗集团或者医疗联合体，建立公立医院集团，充分发挥优质医疗资源的辐射和带动作用，鼓励城市大医院同县（市、区）中心医院合作、合并，实现医务人员的流动和技术、设备、信息的共享。
（四）改变公立医院自身发展战略。
1.调动医护人员积极性。
（1）物质层面的调动，完善公立医院收入分配制度，实行绩效工资制，建立绩效考核制度，使医务人员的技术劳务价值和劳动贡献能够在经济上得到真实的、恰当的反映，把医务人员的趋利动机引导到利于医疗资源合理配置和公立医院公益性维护上来。
（2）精神层面的调动，为医务人员创造宽松的工作环境。医学是门并不完美的科学，从事医学的医生就是选择了一份背着人道主义的重担、过程却冷暖自知的职业。医务人员每天面对着人的生老病死，心理的压力不言而喻，人们要注意随时关心他们的心理，帮助他们解决遇到的心理问题。
（3）推行“医生—管理者”合作，鼓励医护人员参与医院管理。医生面临和管理者同样的危机去保证医院的财务状况的良好，而管理者面临和医生一样的危机感去保证患者得到良好的护理，医生-管理者关系的艺术性体现在二者之间的相互配合可以给医院的发展带来敏锐的商业眼光和较高的管理水平，但是一旦双方意见冲突，医生的建议将起到主导作用。
2.加强公立医院医疗服务宣传。
公立医院在承担救死扶伤、防病治病任务的同时，更有义务和职责为百姓提供全面、及时、科学的防病治病相关信息，用真实、可信的医疗信息去占领宣传阵地、信息市场。利用自身的资源优势定期举办免费的医学健康知识讲座及培训，加强人群的健康教育，指导人们纠正不良生活方式及行为，将预防为主的方针扩大到心理预防和社会预防，积极地投身到提高全民健康素质的活动中来。
参考文献：
[1]姜锡明.基于双边道德风险的公立医院成本补偿机制研究[D].北京：中央财经大学，2010.
[2]管勇.试论完善公立医院的补偿机制[J].中国卫生资源，2008（2）.
[3]张明月.对公立医院公益性的认识与思考[ J].中国卫生经济，2008，12（12）：8.
[4]李玲.如何让医院真正性公益性[J].中国卫生产业，2009（9）.
基金项目：2013年度教育部人文社会科学研究规划基金项目《药品零差率下新疆县级公立医院补偿现状分析与对策研究》资助（项目批准号：13YJA630036）
基金项目：受新疆维吾尔自治区高校科研计划重点项目（项目编号：XJEDU2014I032）资助
2015年新疆财经大学校级课题 《新疆公立医院投入产出效率及其影响因素的实证研究》（项目编号：XJUFE2015K035）