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【中图分类号】R212 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）04-148-01
1.临床资料
患者，男，59岁。因“左侧腹痛、咳嗽4天”。于2019-09-07无明显诱因出现左侧中下腹持续性隐痛、阵发性绞痛，伴咳嗽，多为干咳，偶有少许白色泡沫痰，时有恶心、反酸、打嗝、乏力、心悸，在当地卫生院静滴青霉素等药物治疗无好转，病程中无胸痛、咳血、晕厥、腹泻、呕吐、黄疸、撕裂样疼痛等情况，疼痛与体位无关。于2019-09-10到我院内科、外科门诊就诊。心电图示：窦性心动过速（心率101次/分），心电轴重度左偏。血常规：白细胞：13*10速，重度心电轴左偏。血常规：白细胞13+E9红细胞：5.17*100000 +E12，血红蛋白161g/L，血小板：180+E9。尿液分析正常。血尿淀粉酶、脂肪酶正常。超声示：胆囊壁胆固醇息肉，前列腺钙化灶，肝、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未探及明显异常回声;主动脉未探及明显异常超声征像，甲状腺未探及明显异常征象。胃镜示：胆汁反流性胃炎。既往有高血压病史1年，最高血压160/120mmHg，未规范服药。门诊对症处理后无好转，于11日收住急诊科。既往体健。入院查体：体温38℃，脉搏：108次/分，呼吸24次/分，左上肢血压150/100mmHg，右上肢血压153/106mmHg，急性痛苦病容，面色苍白，咽充血，双肺呼吸音粗糙。心率108次/分，律齐。腹平软，左中下腹压痛，左肾区叩痛。给予左氧氟沙星注射液0.2qd静脉滴注，安博维150mg qd口服控制血压，疼痛持续不缓解。急诊行胸腹部CT平扫口头报告：双肺病灶，感染？结核？或其他2..腹部CT平扫未见明确异常征象。继续解痉对症治疗，症状无缓解，再次重新看CT片，发现主动脉弓、胸主动脉内线样异常密度影，腹主动脉旁渗出，胸腹主动脉夹层？建议增强扫描。
立即给予硝普钠持续泵入，控制血压，镇痛处理后转上级医院，明确诊断主动脉夹层IIIb型【1】，予手术治疗后痊愈出院。
2.讨论
主动脉夹层分离是指主动脉中膜破裂引起壁内出血，导致主动脉壁层分离继发形成真腔或假腔，连通或不连通动脉腔内。常发生于50-70岁男性，视病变部位不同，主要表现为：（1）疼痛：A型多在前胸，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。（2）高血压：初诊时B型患者70%有血压高。（3）心血管症状。（4）神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。（5）压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等;压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。本病例初期诊断不清的原因可能是：（1）既往体健，无高血压病史。（2）放射科因工作任务繁重，忽略了主动脉疾病的判识。（3）首诊内科医师临床思维局限，因患者以左侧腹痛为首发症状，仅考虑了消化系统疾病和呼吸道问题，患者首诊血压增高，误认为是疼痛刺激导致，忽略了血管疾病的认知。
参考文献：
【1】朱军，陈世波，主编.实用内科学（M），第15版.北京：人民卫生出版社，2017：112.
1.临床资料
患者，男，59岁。因“左侧腹痛、咳嗽4天”。于2019-09-07无明显诱因出现左侧中下腹持续性隐痛、阵发性绞痛，伴咳嗽，多为干咳，偶有少许白色泡沫痰，时有恶心、反酸、打嗝、乏力、心悸，在当地卫生院静滴青霉素等药物治疗无好转，病程中无胸痛、咳血、晕厥、腹泻、呕吐、黄疸、撕裂样疼痛等情况，疼痛与体位无关。于2019-09-10到我院内科、外科门诊就诊。心电图示：窦性心动过速（心率101次/分），心电轴重度左偏。血常规：白细胞：13*10速，重度心电轴左偏。血常规：白细胞13+E9红细胞：5.17*100000 +E12，血红蛋白161g/L，血小板：180+E9。尿液分析正常。血尿淀粉酶、脂肪酶正常。超声示：胆囊壁胆固醇息肉，前列腺钙化灶，肝、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未探及明显异常回声;主动脉未探及明显异常超声征像，甲状腺未探及明显异常征象。胃镜示：胆汁反流性胃炎。既往有高血压病史1年，最高血压160/120mmHg，未规范服药。门诊对症处理后无好转，于11日收住急诊科。既往体健。入院查体：体温38℃，脉搏：108次/分，呼吸24次/分，左上肢血压150/100mmHg，右上肢血压153/106mmHg，急性痛苦病容，面色苍白，咽充血，双肺呼吸音粗糙。心率108次/分，律齐。腹平软，左中下腹压痛，左肾区叩痛。给予左氧氟沙星注射液0.2qd静脉滴注，安博维150mg qd口服控制血压，疼痛持续不缓解。急诊行胸腹部CT平扫口头报告：双肺病灶，感染？结核？或其他2..腹部CT平扫未见明确异常征象。继续解痉对症治疗，症状无缓解，再次重新看CT片，发现主动脉弓、胸主动脉内线样异常密度影，腹主动脉旁渗出，胸腹主动脉夹层？建议增强扫描。
立即给予硝普钠持续泵入，控制血压，镇痛处理后转上级医院，明确诊断主动脉夹层IIIb型【1】，予手术治疗后痊愈出院。
2.讨论
主动脉夹层分离是指主动脉中膜破裂引起壁内出血，导致主动脉壁层分离继发形成真腔或假腔，连通或不连通动脉腔内。常发生于50-70岁男性，视病变部位不同，主要表现为：（1）疼痛：A型多在前胸，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。（2）高血压：初诊时B型患者70%有血压高。（3）心血管症状。（4）神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。（5）压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等;压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。本病例初期诊断不清的原因可能是：（1）既往体健，无高血压病史。（2）放射科因工作任务繁重，忽略了主动脉疾病的判识。（3）首诊内科医师临床思维局限，因患者以左侧腹痛为首发症状，仅考虑了消化系统疾病和呼吸道问题，患者首诊血压增高，误认为是疼痛刺激导致，忽略了血管疾病的认知。
参考文献：
【1】朱军，陈世波，主编.实用内科学（M），第15版.北京：人民卫生出版社，2017：112.