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[摘要]目的：观察Nagata法耳再造术后患者耳部血肿情况，探索Nagata法耳再造术后耳廓血肿预防及治疗方法。方法：收集整理临床上Nagata法耳再造术后11例耳部血肿患者，6例患者因引流问题发生血肿，4例患者因机械性损伤发生血肿，1例患者原因不明，其中10例患者行切开引流置管加高压氧治疗，1例行切开减压加高压氧治疗。结果：11例患者血肿全部吸收，耳部轮廓清晰，血运好，切口无坏死、感染及血肿复发。结论：利用肋软骨进行Nagata法耳再造术，即使术后再造耳发生血肿，经正确的积极治疗，血肿可消失，耳轮廓仍清晰，最终获得满意的结果。
[关键词]耳再造;血肿;引流;高压氧
Abstract： Objective In order to observe the situation of ear hematoma in patients after Nagata reconstruction and to explore the prevention and treatment of auricle hematoma after Nagata reconstruction. Methods A total of 11 patients with ear hematoma after Nagata ear reconstruction were collected. 6 patients developed hematoma due to drainage problems. 4 patients developed hematoma due to mechanical injury. One patient was unexplained. 10 patients underwent drainage and hyperbaric oxygen therapy， and one patient underwent open reduction and hyperbaric oxygen therapy. Results 11 patients had a complete hematoma absorption and a clear outline of the ear， good blood supply. No incision， infection and hematoma recurrence. Conclusion Nagata microtia reconstruction with costal cartilage， even if the hematoma is reconstructed after surgery， the hematoma can disappear after reasonable and active treatment， the ear contour can still be clear and finally satisfactory results are obtained.
Key words：microtia reconstruction; hematoma; drainage; hyperbaric oxygen
小耳畸形很常見，影响耳朵的形状、大小、突出程度和发育。在全球范围内，小耳畸形的发病率从每10 000名新生儿0.8～4.53不等[1]，小耳畸形的耳部重建可以使用假体（异质性），自身组织或两者的组合，无论采用何种技术，重建的重点都是精确的耳支架，良好血运皮肤的包裹，合适的耳部位置[2]。全球最流行的重建技术是使用自身肋软骨[3]，该手术优点多，但皮肤的血运对整个手术至关重要，术后血肿是常见的耳再造并发症，血肿的处理成为一个棘手的问题[4]，笔者根据多年的临床经验，将遇到的耳再造术后血肿进行分类，并科学及时处理，总结了一套完整的应对方案，详细叙述如下。
1 临床资料
收集笔者医院2015年-2019年Nagata法耳再造术后耳部血肿患者11例，其中男性8例，女性3例;全部为单侧耳;6例患者因引流问题发生血肿，4例患者因机械性损伤发生血肿，1例患者原因不明;8例患者一期术后发生血肿，3例患者二期术后发生血肿;出现血肿时间为术后1～2d。
2 手术方法
2.1 耳再造手术：分两期进行。一期手术：耳廓再造，耳垂重建。包括自体肋软骨切取（笔者科室采取对侧6、7、8肋软骨），耳支架的雕刻及置入，耳垂的转位和衔接。二期手术：颅耳角成形，采用耳后超薄斜行筋膜瓣包裹EH复合型骨水泥支架，腹股沟供区取皮行耳后植皮[5]。
2.2 术后血肿处理：两期手术在耳部均需要分离出腔隙，由于术中止血不彻底，凝血血痂脱落，引流管漏气脱落，术后挤压等，均有可能造成血肿。耳部血运丰富，一旦出血，很快形成血肿，小的血肿可以自行吸收，大的血肿如不及时处理，可能导致感染，覆盖软组织缺血坏死，最终导致支架外露，手术失败[4]。
对于任何种类的血肿，笔者科室嘱患者或护士第一时间告知管床医生，未在院的要及时来院。对于较大的血肿，尽快拆除缝线，选择距离血肿最近的位置拆线，便于清除血肿及放置引流管，一般只需拆1～2针即可，然后用镊子将凝血块小心取出，再用生理盐水冲洗创腔，若有鲜血持续流出，压迫后观察是否凝血，若继续有鲜血渗出，应扩大切口，用电刀在明视下止血，重新放置引流管，引流管可使用头皮针连接管，若患者已拆线，切口愈合，可在血肿的低位切开置管引流，引流装置采用20ml注射器，压力控制在皮瓣恰好紧贴深面组织为宜，术后密切观察引流量，3d后若无明显血液流出，可拔掉引流管。发生血肿后患者每天行高压氧治疗，高压氧压力为200kPa，每天治疗1h，连续治疗10d[6]。 3 结果
Nagata法耳再造术后11例耳部血肿较严重的患者，10例行切开引流置管加高压氧舱治疗，1例行切开减压加高压氧舱治疗;11例患者血肿全部吸收，耳部轮廓清晰，耳部血运好，切口无坏死、感染及血肿复发。
4 典型病例
某男，9岁，在笔者医院行Nagata法耳再造术，手术顺利，10d后患者不慎因外伤致耳部血肿，致使耳部轮廓不清，经置管引流加高压氧治疗，血肿逐渐消失，耳部轮廓清晰，见图1～5。
5 讨论
小耳畸形是整形外科中常见疾病，外耳的修复和再造是整形外科器官重塑中最具挑战性的工作，并且外耳的轮廓是人体器官中结构最为复杂的[7]，这种类似三明治（即皮肤、软骨、皮肤）的构建从前至后拥有三层不同的亚单位复合体：耳轮-耳垂复合体，对耳轮-对耳屏-耳屏复合体和耳甲腔复合体，从下至上展现了螺旋向上的三维立体构架，因此耳再造的过程往往比其他再造手术复杂[8]，并发症也相对较多，其中血肿就是常见的并发症之一，原因有耳再造手术切口小，分离腔隙不能明视，止血不彻底，术中不慎损伤耳后动脉及其分支，未放置引流或出现引流不畅，患者自身凝血功能障碍，术后患者挤压或外伤等[1，9]。
患者耳部一旦出现血肿，应及时来院治疗，尽快清除血肿，及时引流，必要时拆除缝线，冲洗创腔。处理血肿时选取血肿距离最近的缝线处，拆除1～2针缝线，将凝血块或血液排出，若引流不畅，直接将引流管拔出，再次放置引流管，冲洗的范围也尽量局限在血肿范围内[10]。但有文献报道中提到，耳部再造术后早期应尽量避免切开伤口，以减少感染，防止支架外露，皮肤坏死[11]，这与笔者的观点并不矛盾。
耳再造成功的关键是外耳形态，无论血肿大小，一旦机化，瘢痕挛缩，或皮肤破溃缺损，即便愈合，耳廓外形受到影响，患者很难满意，因此耳部血肿必须得到整形外科医生的重视，把外耳形态作为手术评判的最关键因素。血肿发生后24h内处理最为安全有效，一旦时间超过48h，应采取保守治疗，尽量不要拆除缝线，以免造成伤口难以愈合，皮肤缺损，支架外露，增加手术感染风险。
笔者根据临床经验，认为血肿后再次负压吸引仍需坚持使用3d，无明显液体流出后可拔出引流管[12]。耳部手术一旦发生并发症，极易造成皮肤缺血缺氧，随着高压氧舱的普及和技术的进步，对于血肿患者，应积极进行高压氧治疗，因外耳再造术后覆盖软组织血运的好坏是完成外耳再造术的关键，完整的软组织可以保护支架，减少并发症，高压氧治疗可以将血中氧含量提高，不仅能改善覆盖软组织的缺血缺氧，还能促进静脉回流，减轻组织水肿，利于软组织微血管建立[6，13]。
总之，一旦耳再造术后出现血肿，应尽快清除血肿，必要时拆除缝线，放置引流，冲洗创腔，辅助以高压氧治疗，这不但能使血肿快速清除，还能减少感染，促进耳部覆盖组织的成活，使软组织与支架紧密结合，外耳轮廓更清晰。
[参考文献]
[1]Cubitt JJ，Chang LY，Liang D，et al.Auricular reconstruction[J].J Paediatr Child Health，2019，55（5）：512-517.
[2]Li Q，Zhou X，Wang Y，et al.Auricular reconstruction of congenital microtia by using the modified Nagata method： personal 10-year experience with 1 350 cases[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2018， 71（10）：1462-1468.
[3]Kim SY，Park SJ，Oh KS.A new technique for transcutaneous fixation of the costal cartilage block utilized in reconstructed ear elevation for microtia[J].J Craniomaxillofac Surg，2018，46（4）：709-714.
[4]牟莉，吳启侠，姜海霞，等.扩张法外耳再造术常见并发症原因分析和护理对策[J].中华耳科学杂志，2015，13（1）：183-186.
[5]汪诚，张如鸿，张群，等.全耳再造中改良颅耳角成形术的临床应用研究[J].组织工程与重建外科杂志，2015，11（2）：104-106.
[6]Xu F，Zhang R，Zhang Q，et al.Hyperbaric oxygen therapy： an effective and noninvasive therapy for complications of ear reconstruction[J].J Craniofac Surg，2019，30（4）：e382-e385.
[7]宋春琼，敖健飞.改良的nagata法耳廓再造术的临床应用及评价[J].中华耳科学杂志，2018，16（1）：33-35.
[8]贺梦男，裴洁，逯艳，等.上下耳轮角皮瓣在Nagata二期耳廓再造术中的应用[J].中国美容医学，2018，27（12）：95-97.
[9]Sadhra SS，Motahariasl S，Hardwicke JT.Complications after prominent ear correction： A systematic review of the literature[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（8）：1083-1090.
[10]刘莎.输血器在耳再造患者术后中心负压持续引流中的应用[J].中国美容医学，2013，22（22）：2177.
[11]刘韵，展望，游文健.Medpor支架行耳廓再造术后效果及患者满意度观察[J].中国美容医学，2018，27（1）：68-70.
[12]王敏，赵斯君，李赟，等.先天性小耳畸形术后并发症的危险因素及防治分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2018，25（12）：654-656.
[13]朱江英，殷国前，庞进军，等.高压氧预处理超长皮瓣组织血管内皮生长因子、转化生长因子β的表达[J].中国组织工程研究，2016，20（11）：1525-1531.
[关键词]耳再造;血肿;引流;高压氧
Abstract： Objective In order to observe the situation of ear hematoma in patients after Nagata reconstruction and to explore the prevention and treatment of auricle hematoma after Nagata reconstruction. Methods A total of 11 patients with ear hematoma after Nagata ear reconstruction were collected. 6 patients developed hematoma due to drainage problems. 4 patients developed hematoma due to mechanical injury. One patient was unexplained. 10 patients underwent drainage and hyperbaric oxygen therapy， and one patient underwent open reduction and hyperbaric oxygen therapy. Results 11 patients had a complete hematoma absorption and a clear outline of the ear， good blood supply. No incision， infection and hematoma recurrence. Conclusion Nagata microtia reconstruction with costal cartilage， even if the hematoma is reconstructed after surgery， the hematoma can disappear after reasonable and active treatment， the ear contour can still be clear and finally satisfactory results are obtained.
Key words：microtia reconstruction; hematoma; drainage; hyperbaric oxygen
小耳畸形很常見，影响耳朵的形状、大小、突出程度和发育。在全球范围内，小耳畸形的发病率从每10 000名新生儿0.8～4.53不等[1]，小耳畸形的耳部重建可以使用假体（异质性），自身组织或两者的组合，无论采用何种技术，重建的重点都是精确的耳支架，良好血运皮肤的包裹，合适的耳部位置[2]。全球最流行的重建技术是使用自身肋软骨[3]，该手术优点多，但皮肤的血运对整个手术至关重要，术后血肿是常见的耳再造并发症，血肿的处理成为一个棘手的问题[4]，笔者根据多年的临床经验，将遇到的耳再造术后血肿进行分类，并科学及时处理，总结了一套完整的应对方案，详细叙述如下。
1 临床资料
收集笔者医院2015年-2019年Nagata法耳再造术后耳部血肿患者11例，其中男性8例，女性3例;全部为单侧耳;6例患者因引流问题发生血肿，4例患者因机械性损伤发生血肿，1例患者原因不明;8例患者一期术后发生血肿，3例患者二期术后发生血肿;出现血肿时间为术后1～2d。
2 手术方法
2.1 耳再造手术：分两期进行。一期手术：耳廓再造，耳垂重建。包括自体肋软骨切取（笔者科室采取对侧6、7、8肋软骨），耳支架的雕刻及置入，耳垂的转位和衔接。二期手术：颅耳角成形，采用耳后超薄斜行筋膜瓣包裹EH复合型骨水泥支架，腹股沟供区取皮行耳后植皮[5]。
2.2 术后血肿处理：两期手术在耳部均需要分离出腔隙，由于术中止血不彻底，凝血血痂脱落，引流管漏气脱落，术后挤压等，均有可能造成血肿。耳部血运丰富，一旦出血，很快形成血肿，小的血肿可以自行吸收，大的血肿如不及时处理，可能导致感染，覆盖软组织缺血坏死，最终导致支架外露，手术失败[4]。
对于任何种类的血肿，笔者科室嘱患者或护士第一时间告知管床医生，未在院的要及时来院。对于较大的血肿，尽快拆除缝线，选择距离血肿最近的位置拆线，便于清除血肿及放置引流管，一般只需拆1～2针即可，然后用镊子将凝血块小心取出，再用生理盐水冲洗创腔，若有鲜血持续流出，压迫后观察是否凝血，若继续有鲜血渗出，应扩大切口，用电刀在明视下止血，重新放置引流管，引流管可使用头皮针连接管，若患者已拆线，切口愈合，可在血肿的低位切开置管引流，引流装置采用20ml注射器，压力控制在皮瓣恰好紧贴深面组织为宜，术后密切观察引流量，3d后若无明显血液流出，可拔掉引流管。发生血肿后患者每天行高压氧治疗，高压氧压力为200kPa，每天治疗1h，连续治疗10d[6]。 3 结果
Nagata法耳再造术后11例耳部血肿较严重的患者，10例行切开引流置管加高压氧舱治疗，1例行切开减压加高压氧舱治疗;11例患者血肿全部吸收，耳部轮廓清晰，耳部血运好，切口无坏死、感染及血肿复发。
4 典型病例
某男，9岁，在笔者医院行Nagata法耳再造术，手术顺利，10d后患者不慎因外伤致耳部血肿，致使耳部轮廓不清，经置管引流加高压氧治疗，血肿逐渐消失，耳部轮廓清晰，见图1～5。
5 讨论
小耳畸形是整形外科中常见疾病，外耳的修复和再造是整形外科器官重塑中最具挑战性的工作，并且外耳的轮廓是人体器官中结构最为复杂的[7]，这种类似三明治（即皮肤、软骨、皮肤）的构建从前至后拥有三层不同的亚单位复合体：耳轮-耳垂复合体，对耳轮-对耳屏-耳屏复合体和耳甲腔复合体，从下至上展现了螺旋向上的三维立体构架，因此耳再造的过程往往比其他再造手术复杂[8]，并发症也相对较多，其中血肿就是常见的并发症之一，原因有耳再造手术切口小，分离腔隙不能明视，止血不彻底，术中不慎损伤耳后动脉及其分支，未放置引流或出现引流不畅，患者自身凝血功能障碍，术后患者挤压或外伤等[1，9]。
患者耳部一旦出现血肿，应及时来院治疗，尽快清除血肿，及时引流，必要时拆除缝线，冲洗创腔。处理血肿时选取血肿距离最近的缝线处，拆除1～2针缝线，将凝血块或血液排出，若引流不畅，直接将引流管拔出，再次放置引流管，冲洗的范围也尽量局限在血肿范围内[10]。但有文献报道中提到，耳部再造术后早期应尽量避免切开伤口，以减少感染，防止支架外露，皮肤坏死[11]，这与笔者的观点并不矛盾。
耳再造成功的关键是外耳形态，无论血肿大小，一旦机化，瘢痕挛缩，或皮肤破溃缺损，即便愈合，耳廓外形受到影响，患者很难满意，因此耳部血肿必须得到整形外科医生的重视，把外耳形态作为手术评判的最关键因素。血肿发生后24h内处理最为安全有效，一旦时间超过48h，应采取保守治疗，尽量不要拆除缝线，以免造成伤口难以愈合，皮肤缺损，支架外露，增加手术感染风险。
笔者根据临床经验，认为血肿后再次负压吸引仍需坚持使用3d，无明显液体流出后可拔出引流管[12]。耳部手术一旦发生并发症，极易造成皮肤缺血缺氧，随着高压氧舱的普及和技术的进步，对于血肿患者，应积极进行高压氧治疗，因外耳再造术后覆盖软组织血运的好坏是完成外耳再造术的关键，完整的软组织可以保护支架，减少并发症，高压氧治疗可以将血中氧含量提高，不仅能改善覆盖软组织的缺血缺氧，还能促进静脉回流，减轻组织水肿，利于软组织微血管建立[6，13]。
总之，一旦耳再造术后出现血肿，应尽快清除血肿，必要时拆除缝线，放置引流，冲洗创腔，辅助以高压氧治疗，这不但能使血肿快速清除，还能减少感染，促进耳部覆盖组织的成活，使软组织与支架紧密结合，外耳轮廓更清晰。
[参考文献]
[1]Cubitt JJ，Chang LY，Liang D，et al.Auricular reconstruction[J].J Paediatr Child Health，2019，55（5）：512-517.
[2]Li Q，Zhou X，Wang Y，et al.Auricular reconstruction of congenital microtia by using the modified Nagata method： personal 10-year experience with 1 350 cases[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2018， 71（10）：1462-1468.
[3]Kim SY，Park SJ，Oh KS.A new technique for transcutaneous fixation of the costal cartilage block utilized in reconstructed ear elevation for microtia[J].J Craniomaxillofac Surg，2018，46（4）：709-714.
[4]牟莉，吳启侠，姜海霞，等.扩张法外耳再造术常见并发症原因分析和护理对策[J].中华耳科学杂志，2015，13（1）：183-186.
[5]汪诚，张如鸿，张群，等.全耳再造中改良颅耳角成形术的临床应用研究[J].组织工程与重建外科杂志，2015，11（2）：104-106.
[6]Xu F，Zhang R，Zhang Q，et al.Hyperbaric oxygen therapy： an effective and noninvasive therapy for complications of ear reconstruction[J].J Craniofac Surg，2019，30（4）：e382-e385.
[7]宋春琼，敖健飞.改良的nagata法耳廓再造术的临床应用及评价[J].中华耳科学杂志，2018，16（1）：33-35.
[8]贺梦男，裴洁，逯艳，等.上下耳轮角皮瓣在Nagata二期耳廓再造术中的应用[J].中国美容医学，2018，27（12）：95-97.
[9]Sadhra SS，Motahariasl S，Hardwicke JT.Complications after prominent ear correction： A systematic review of the literature[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（8）：1083-1090.
[10]刘莎.输血器在耳再造患者术后中心负压持续引流中的应用[J].中国美容医学，2013，22（22）：2177.
[11]刘韵，展望，游文健.Medpor支架行耳廓再造术后效果及患者满意度观察[J].中国美容医学，2018，27（1）：68-70.
[12]王敏，赵斯君，李赟，等.先天性小耳畸形术后并发症的危险因素及防治分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2018，25（12）：654-656.
[13]朱江英，殷国前，庞进军，等.高压氧预处理超长皮瓣组织血管内皮生长因子、转化生长因子β的表达[J].中国组织工程研究，2016，20（11）：1525-1531.