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[摘要] 目的 研究鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的护理干预价值。 方法 选取2014年7月～2016年7月我院收治的60例指掌侧软组织缺损患者，随机分为对照组（30例）与实验组（30例）。两组均行鱼际部静脉皮瓣修复术并接受常规外科手术护理，实验组在此基础上实施临床护理干预。评估两组皮瓣成活率、术后功能恢复以及并发症情况。 结果 对照组患者的皮瓣成活率为93.3%，实验组为100.0%，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组患者的功能恢复优良率为90.0%，明显高于对照组的66.7%（P<0.05）；实验组并发症发生率为6.7%，明显低于对照组的20.0% （P<0.05）。 结论 采用皮瓣修复术处治掌侧软组织缺损后开展临床护理干预有利于保障皮瓣成活率，降低术后并发症，巩固手术疗效并促进手部功能康复。
[关键词] 掌侧软组织缺损；皮瓣修复术；大鱼际部静脉皮瓣；护理干预
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-97-03
Value of nursing intervention of thenar venous flap in repair of soft tissue defect of the finger at the palm side
CHEN Huixiang1 YANG Liaobei2
1. Department of Internal Medicine， Dongguan Qishi Hospital， Guangdong， Dongguan 523500， China； 2. Department of Hand Surgery， Dongguan Qishi Hospital， Guangdong， Dongguan 523500， China
[Abstract] Objective To study the value of nursing intervention of thenar venous flap in repair of soft tissue defect of the finger at the palm side. Methods 60 patients with soft tissue defect of the finger at the palm side who were admitted to our hospital from July 2014 to July 2016 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group， with 30 in each. Two group were both given thenar venous flap repair combined with routine surgery nursing and the experimental group was given clinical nursing intervention at basis of it. Survival rate of flap， postoperative functional recovery and complications of the two groups were evaluated. Results Survival rates of flap of the control group and the experimental group were 93.3% and 100.0% respectively and the difference was no statistically significant （P>0.05）. Good and excellent rate of functional recovery in the experimental group was 90%， significantly higher than that of the control group 66.7% （P<0.05）. Incidence of complication of the experimental group was 6.7%， significantly lower than that of the control group 20.0% （P<0.05）. Conclusion Nursing intervention after flap repair in treatment of soft tissue defect of the finger at the palm side helps to protect the survival rate of flap， reduce postoperative complications， consolidate the curative effect and promote the rehabilitation of hand function.
[Key words] Soft tissue defect of the finger at the palm side； Flap repair； Thenar venous flap； Nursing intervention
掌側软组织缺损是较为常见的一种外科损伤，临床多以游离穿支皮瓣、指动脉岛状皮瓣或者游离静脉皮瓣予以修复，效果确切，但术后受多种因素影响容易出现血运障碍，导致皮瓣成活率下降，或导致残疾[1]。因此术后开展护理干预，密切观察患者康复效果是极为必要的。本文选取2014年7月～2016年7月我院收治的60例指掌侧软组织缺损患者为研究对象，主要观察研究鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的护理干预价值，希望为临床治疗工作提供参考。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年7月～2016年7月收治的60例指掌侧软组织缺损患者，按照奇偶数字法随机分为对照组（30例）与实验组（30例）。对照组，男18例，女12例；年龄最小18岁，最大53岁，平均（36.4±5.4）岁；其中19例为左侧软组织缺损，11例为右侧软组织缺损；创面缺损面积1.5cm×1.0cm～3.5cm×2.5cm。实验组，男20例，女10例；年龄最小19岁，最大56岁，平均（37.1±4.9）岁；其中17例为左侧软组织缺损，13例为右侧软组织缺损；创面缺损面积1.6cm×1.1cm～3.6cm×2.3cm。两组患者的年龄、性别、缺损部位及缺损面积等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
两组均行鱼际部静脉皮瓣修复术并接受常规外科手术护理，方法如下：（1）皮瓣观察护理。护理人员术后应对皮瓣颜色、毛细管回充盈试验以及皮瓣温度和肿胀程度展开严密观察，同时早期开展血管危象观察，对于皮瓣颜色苍白，无明显肿胀表现，皮纹干瘪或者增多且皮温相对较低，毛细管无明显反应或充盈较慢，则判定动脉供血不足；可见散在皮肤瘀点者判定为早期栓塞或者部分栓塞；皮瓣大面积变暗或为紫黑色，判定为完全性静脉栓塞[2]，上述情况均应及时告知医师，并积极采取救治措施。此外还应考虑因缝合过紧造成皮瓣血运异常的情况。（2）心理护理。掌侧软组织缺损后患者应卧床静养，调适心理以免出现烦躁、恐惧以及焦慮等不良情绪，防止交感神经过度兴奋，以免皮瓣血运循环受到影响。同时应告知术后康复情况以及疾病基础知识，及时予以疏导以缓解负性情绪，提高患者依从性。（3）饮食指导。围手术期评估患者生活习惯和饮食规律尽量选择易消化、富含热量、蛋白质以及维生素的食物，忌食辛辣刺激以及易产气食物，多摄入新鲜果蔬并保证水分供给。（4）烤灯护理。术后注意保暖，予以局部烤灯照射，烤灯功率以40～60W为宜，灯距30～40cm，局部照射7～10d，保证皮瓣处于相对恒温状态，以改善创面血液循环，避免血管痉挛。（5）功能锻炼。术后2周时移植创面情况基本趋于稳定，患者可在医护人员指导下开展功能锻练[3]，遵循先被动后主动的锻炼原则，逐步活动患肢肌肉与关节，应注意循序渐进，不可作剧烈活动。
1.3 观察指标与评价标准
统计观察两组患者皮瓣成活率，并发症发表情况，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能更评定试用标准[4]评估两组患者术后功能恢复情况。
1.4 统计学方法
本文研究数据采用SPSS19.0版本的统计学软件进行分析处理，计量资料用均标准差表示，组间比较行t检验，计数资料用百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组皮瓣成活率比较
对照组中皮瓣完全成活28例，占93.3%（28/30），实验组中30例皮瓣均完全成活，成活率为100.0%，两组皮瓣成活率差异无统计学意义（χ2=0.586，P=0.153）。
2.2 两组功能恢复优良率比较
实验组功能恢复优良率为90.0%，明显高于对照组的66.7%，差异显著具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组术后并发症比较
实验组术后大鱼际肌萎缩、皮瓣坏死、张力性水泡等并发症发生率为6.7%，明显低于对照组的20.0%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
在手部功能构成中，拇指的功能至关重要，将近一半的手部功能依赖于拇指发挥并完成，倘若拇指皮肤存在严重的软组织缺损，患者手功能则会受到严重影响。在拇指掌侧缺损治疗方案中，采用大鱼际皮瓣进行修复的优点在于二者色泽匹配而且结构相近，伤指固有神经能够与皮瓣神经良好吻接，皮瓣感觉得以恢复，同时术者无需制皮修复并可直接缝合皮瓣供区，手术损伤得到有效控制[5-7]。此外，大鱼际皮肤滑动较小且耐磨性良好，患者自觉良好有利于持物[8-10]。
护理期间，观察并处理皮瓣是影响皮瓣存活的关键，术后皮瓣以及伤指双重肿胀往往会压迫皮瓣筋膜蒂，对皮瓣成活率产生不良影响因此在常规观察血管皮瓣移植效果的同时，护理人员应在接下来的24h内严密监测患处皮温、毛细血管反应、皮瓣颜色以及肿胀程度等情况，同时还应注意观察容纳皮瓣筋膜蒂的“明道”[11]，必要时咨询手术医师以明确筋膜蒂“明道”的确切位置，以做出细致、到位的观察。同时还应注意观察皮瓣远端，例如皮瓣创缘与甲床缝合者有较大几率出现瘀血泡或者水泡，应注意及时予以抽吸，切忌将瘀血泡或者水泡表膜撕破，防止24h鹅颈灯持续照射导致表皮坏死，或者导致皮瓣远端坏死[12]。此外皮瓣移植术后倘若未严密缝合，或术后常规应用抗凝以及改善微循环类药物（如肝素、低分子右旋糖酐等），创面容易发生渗血以及出血症况，进而形成血痂对皮瓣产生不良压迫[13]，并影响皮瓣观察效果，导致皮瓣血运障碍，因此护理人员应密切观察伤口渗血渗液情况并及时更换创面敷料，以提高皮瓣存活率。对于伤口伴有活动性出血者，应密切监测其全身状况并及时联系临床医师[14-15]。
本次研究中，实验组患者接受以皮瓣观察护理、心理疏导、饮食指导以及康复锻炼在内的护理干预，20例皮瓣均完全成活，成活率为100.0%，与杨继春等[16]报道一致，表明临床护理干预可提高皮瓣成活率。同时实验组术后大鱼际肌萎缩、皮瓣坏死、张力性水泡等并发症发生率为6.7%，明显低于对照组的20.0%，实验组功能恢复优良率为90.0%，明显高于对照组的66.7%（P<0.05），提示临床护理干预可巩固鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的疗效。
综上所述，采用皮瓣修复术处治掌侧软组织缺损后开展临床护理干预有利于保障皮瓣成活率，降低术后并发症的发生，巩固手术疗效并促进手部功能康复，具有积极的临床意义。 [参考文献]
[1] 赖凤新，苏来金，焉梦，等.改良（足母）趾腓侧皮瓣修复指掌侧软组织缺损患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（4）：21-22.
[2] 张炜，余黎，李宁，等.微型外固定架联合吻合神经的交指皮瓣在修复手指末节掌侧软组织缺损的应用[J].临床外科杂志，2013，21（10）：793-794.
[3] 顾新丽.尺动脉腕上穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损的围手术期护理[J].中医正骨，2013，25（12）：82-83.
[4] 梁明，黄赤艳.拇指尺背侧动脉岛状皮瓣修复拇指远端软组织缺损术后的观察与护理[J].广西医学，2011，33（4）：494-496.
[5] 陈玉琼，许柳琴，李敬矿，等.大鱼际筋膜蒂皮瓣修复拇指掌侧皮肤软组织缺损的疗效及护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（13）：1828-1829.
[6] 邝杏峨，姚杏梅，郑璘，等.掌背动脉皮瓣及复合组织瓣修复手指软组织缺损的护理[J].中国当代医药，2011，18（25）：114-115.
[7] 张静，郭永强，顾欣欣，等.皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植后手指皮肤缺损的护理体会[J].护士进修杂志，2011，26（2）：139-141.
[8] 贾宁，王建，尹成国，等.鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的护理干预价值[J].社区医学杂志，2014，12（21）：76-77.
[9] 许亚婷，连小燕，谢小婷，等.三例带趾蹼皮瓣游离第2跖趾关节修复掌指关节复合指蹼缺损护理体会[J].海南医学，2012，23（11）：143-144.
[10] 赵宇音.掌侧V-Y推进皮瓣修复指端缺损术的围手术期护理[C].//第十五届全国骨与关节损伤学术会議论文集，2010：135-137.
[11] 顾加祥，刘宏君，张乃臣，等.足趾微型皮瓣游离移植修复手指掌侧软组织缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（6）：371-372.
[12] 包永兰.临床护理路径在手外伤皮瓣移植术患者中的应用研究[J].现代中西医结合杂志，2010，19（20）：2575-2576.
[13] 陆金英.手外伤组织缺损腹部带蒂皮瓣移植护理[J].中国中医急症，2010，19（4）：711-712.
[14] 钟宝英，郭峭峰，李斌，等.跟骨皮肤软组织缺损患者行股前外侧皮瓣修复手术的护理配合[J].中国现代医生，2015，53（1）：80-83.
[15] 胡银环，付生芳，陈雪凌，等.手部软组织缺损应用皮瓣修复术后的护理干预[J].中华显微外科杂志，2016，39（5）：512-513.
[16] 杨继春.手外伤组织缺损实施带蒂皮瓣移植术后的护理[J].白求恩军医学院学报，2013，11（3）：283-284.
（收稿日期：2017-03-16）
[关键词] 掌侧软组织缺损；皮瓣修复术；大鱼际部静脉皮瓣；护理干预
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-97-03
Value of nursing intervention of thenar venous flap in repair of soft tissue defect of the finger at the palm side
CHEN Huixiang1 YANG Liaobei2
1. Department of Internal Medicine， Dongguan Qishi Hospital， Guangdong， Dongguan 523500， China； 2. Department of Hand Surgery， Dongguan Qishi Hospital， Guangdong， Dongguan 523500， China
[Abstract] Objective To study the value of nursing intervention of thenar venous flap in repair of soft tissue defect of the finger at the palm side. Methods 60 patients with soft tissue defect of the finger at the palm side who were admitted to our hospital from July 2014 to July 2016 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group， with 30 in each. Two group were both given thenar venous flap repair combined with routine surgery nursing and the experimental group was given clinical nursing intervention at basis of it. Survival rate of flap， postoperative functional recovery and complications of the two groups were evaluated. Results Survival rates of flap of the control group and the experimental group were 93.3% and 100.0% respectively and the difference was no statistically significant （P>0.05）. Good and excellent rate of functional recovery in the experimental group was 90%， significantly higher than that of the control group 66.7% （P<0.05）. Incidence of complication of the experimental group was 6.7%， significantly lower than that of the control group 20.0% （P<0.05）. Conclusion Nursing intervention after flap repair in treatment of soft tissue defect of the finger at the palm side helps to protect the survival rate of flap， reduce postoperative complications， consolidate the curative effect and promote the rehabilitation of hand function.
[Key words] Soft tissue defect of the finger at the palm side； Flap repair； Thenar venous flap； Nursing intervention
掌側软组织缺损是较为常见的一种外科损伤，临床多以游离穿支皮瓣、指动脉岛状皮瓣或者游离静脉皮瓣予以修复，效果确切，但术后受多种因素影响容易出现血运障碍，导致皮瓣成活率下降，或导致残疾[1]。因此术后开展护理干预，密切观察患者康复效果是极为必要的。本文选取2014年7月～2016年7月我院收治的60例指掌侧软组织缺损患者为研究对象，主要观察研究鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的护理干预价值，希望为临床治疗工作提供参考。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年7月～2016年7月收治的60例指掌侧软组织缺损患者，按照奇偶数字法随机分为对照组（30例）与实验组（30例）。对照组，男18例，女12例；年龄最小18岁，最大53岁，平均（36.4±5.4）岁；其中19例为左侧软组织缺损，11例为右侧软组织缺损；创面缺损面积1.5cm×1.0cm～3.5cm×2.5cm。实验组，男20例，女10例；年龄最小19岁，最大56岁，平均（37.1±4.9）岁；其中17例为左侧软组织缺损，13例为右侧软组织缺损；创面缺损面积1.6cm×1.1cm～3.6cm×2.3cm。两组患者的年龄、性别、缺损部位及缺损面积等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
两组均行鱼际部静脉皮瓣修复术并接受常规外科手术护理，方法如下：（1）皮瓣观察护理。护理人员术后应对皮瓣颜色、毛细管回充盈试验以及皮瓣温度和肿胀程度展开严密观察，同时早期开展血管危象观察，对于皮瓣颜色苍白，无明显肿胀表现，皮纹干瘪或者增多且皮温相对较低，毛细管无明显反应或充盈较慢，则判定动脉供血不足；可见散在皮肤瘀点者判定为早期栓塞或者部分栓塞；皮瓣大面积变暗或为紫黑色，判定为完全性静脉栓塞[2]，上述情况均应及时告知医师，并积极采取救治措施。此外还应考虑因缝合过紧造成皮瓣血运异常的情况。（2）心理护理。掌侧软组织缺损后患者应卧床静养，调适心理以免出现烦躁、恐惧以及焦慮等不良情绪，防止交感神经过度兴奋，以免皮瓣血运循环受到影响。同时应告知术后康复情况以及疾病基础知识，及时予以疏导以缓解负性情绪，提高患者依从性。（3）饮食指导。围手术期评估患者生活习惯和饮食规律尽量选择易消化、富含热量、蛋白质以及维生素的食物，忌食辛辣刺激以及易产气食物，多摄入新鲜果蔬并保证水分供给。（4）烤灯护理。术后注意保暖，予以局部烤灯照射，烤灯功率以40～60W为宜，灯距30～40cm，局部照射7～10d，保证皮瓣处于相对恒温状态，以改善创面血液循环，避免血管痉挛。（5）功能锻炼。术后2周时移植创面情况基本趋于稳定，患者可在医护人员指导下开展功能锻练[3]，遵循先被动后主动的锻炼原则，逐步活动患肢肌肉与关节，应注意循序渐进，不可作剧烈活动。
1.3 观察指标与评价标准
统计观察两组患者皮瓣成活率，并发症发表情况，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能更评定试用标准[4]评估两组患者术后功能恢复情况。
1.4 统计学方法
本文研究数据采用SPSS19.0版本的统计学软件进行分析处理，计量资料用均标准差表示，组间比较行t检验，计数资料用百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组皮瓣成活率比较
对照组中皮瓣完全成活28例，占93.3%（28/30），实验组中30例皮瓣均完全成活，成活率为100.0%，两组皮瓣成活率差异无统计学意义（χ2=0.586，P=0.153）。
2.2 两组功能恢复优良率比较
实验组功能恢复优良率为90.0%，明显高于对照组的66.7%，差异显著具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组术后并发症比较
实验组术后大鱼际肌萎缩、皮瓣坏死、张力性水泡等并发症发生率为6.7%，明显低于对照组的20.0%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
在手部功能构成中，拇指的功能至关重要，将近一半的手部功能依赖于拇指发挥并完成，倘若拇指皮肤存在严重的软组织缺损，患者手功能则会受到严重影响。在拇指掌侧缺损治疗方案中，采用大鱼际皮瓣进行修复的优点在于二者色泽匹配而且结构相近，伤指固有神经能够与皮瓣神经良好吻接，皮瓣感觉得以恢复，同时术者无需制皮修复并可直接缝合皮瓣供区，手术损伤得到有效控制[5-7]。此外，大鱼际皮肤滑动较小且耐磨性良好，患者自觉良好有利于持物[8-10]。
护理期间，观察并处理皮瓣是影响皮瓣存活的关键，术后皮瓣以及伤指双重肿胀往往会压迫皮瓣筋膜蒂，对皮瓣成活率产生不良影响因此在常规观察血管皮瓣移植效果的同时，护理人员应在接下来的24h内严密监测患处皮温、毛细血管反应、皮瓣颜色以及肿胀程度等情况，同时还应注意观察容纳皮瓣筋膜蒂的“明道”[11]，必要时咨询手术医师以明确筋膜蒂“明道”的确切位置，以做出细致、到位的观察。同时还应注意观察皮瓣远端，例如皮瓣创缘与甲床缝合者有较大几率出现瘀血泡或者水泡，应注意及时予以抽吸，切忌将瘀血泡或者水泡表膜撕破，防止24h鹅颈灯持续照射导致表皮坏死，或者导致皮瓣远端坏死[12]。此外皮瓣移植术后倘若未严密缝合，或术后常规应用抗凝以及改善微循环类药物（如肝素、低分子右旋糖酐等），创面容易发生渗血以及出血症况，进而形成血痂对皮瓣产生不良压迫[13]，并影响皮瓣观察效果，导致皮瓣血运障碍，因此护理人员应密切观察伤口渗血渗液情况并及时更换创面敷料，以提高皮瓣存活率。对于伤口伴有活动性出血者，应密切监测其全身状况并及时联系临床医师[14-15]。
本次研究中，实验组患者接受以皮瓣观察护理、心理疏导、饮食指导以及康复锻炼在内的护理干预，20例皮瓣均完全成活，成活率为100.0%，与杨继春等[16]报道一致，表明临床护理干预可提高皮瓣成活率。同时实验组术后大鱼际肌萎缩、皮瓣坏死、张力性水泡等并发症发生率为6.7%，明显低于对照组的20.0%，实验组功能恢复优良率为90.0%，明显高于对照组的66.7%（P<0.05），提示临床护理干预可巩固鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的疗效。
综上所述，采用皮瓣修复术处治掌侧软组织缺损后开展临床护理干预有利于保障皮瓣成活率，降低术后并发症的发生，巩固手术疗效并促进手部功能康复，具有积极的临床意义。 [参考文献]
[1] 赖凤新，苏来金，焉梦，等.改良（足母）趾腓侧皮瓣修复指掌侧软组织缺损患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（4）：21-22.
[2] 张炜，余黎，李宁，等.微型外固定架联合吻合神经的交指皮瓣在修复手指末节掌侧软组织缺损的应用[J].临床外科杂志，2013，21（10）：793-794.
[3] 顾新丽.尺动脉腕上穿支游离皮瓣修复手指软组织缺损的围手术期护理[J].中医正骨，2013，25（12）：82-83.
[4] 梁明，黄赤艳.拇指尺背侧动脉岛状皮瓣修复拇指远端软组织缺损术后的观察与护理[J].广西医学，2011，33（4）：494-496.
[5] 陈玉琼，许柳琴，李敬矿，等.大鱼际筋膜蒂皮瓣修复拇指掌侧皮肤软组织缺损的疗效及护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（13）：1828-1829.
[6] 邝杏峨，姚杏梅，郑璘，等.掌背动脉皮瓣及复合组织瓣修复手指软组织缺损的护理[J].中国当代医药，2011，18（25）：114-115.
[7] 张静，郭永强，顾欣欣，等.皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植后手指皮肤缺损的护理体会[J].护士进修杂志，2011，26（2）：139-141.
[8] 贾宁，王建，尹成国，等.鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的护理干预价值[J].社区医学杂志，2014，12（21）：76-77.
[9] 许亚婷，连小燕，谢小婷，等.三例带趾蹼皮瓣游离第2跖趾关节修复掌指关节复合指蹼缺损护理体会[J].海南医学，2012，23（11）：143-144.
[10] 赵宇音.掌侧V-Y推进皮瓣修复指端缺损术的围手术期护理[C].//第十五届全国骨与关节损伤学术会議论文集，2010：135-137.
[11] 顾加祥，刘宏君，张乃臣，等.足趾微型皮瓣游离移植修复手指掌侧软组织缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（6）：371-372.
[12] 包永兰.临床护理路径在手外伤皮瓣移植术患者中的应用研究[J].现代中西医结合杂志，2010，19（20）：2575-2576.
[13] 陆金英.手外伤组织缺损腹部带蒂皮瓣移植护理[J].中国中医急症，2010，19（4）：711-712.
[14] 钟宝英，郭峭峰，李斌，等.跟骨皮肤软组织缺损患者行股前外侧皮瓣修复手术的护理配合[J].中国现代医生，2015，53（1）：80-83.
[15] 胡银环，付生芳，陈雪凌，等.手部软组织缺损应用皮瓣修复术后的护理干预[J].中华显微外科杂志，2016，39（5）：512-513.
[16] 杨继春.手外伤组织缺损实施带蒂皮瓣移植术后的护理[J].白求恩军医学院学报，2013，11（3）：283-284.
（收稿日期：2017-03-16）