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摘 要 目的：探讨闭合复位经皮空心螺钉内固定选择性治疗后踝骨折的手术方法、适应证及临床效果。方法：对采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗42例后踝骨折患者的临床资料进行了回顾性分析；并采用X线片评估骨折愈合率和采用AOFAS足踝评分系统评估踝关节功能。结果：平均随访22个月，骨折愈合时间6～12周，AOFAS足踝评分平均96分，其中优41例，可1例，优良率97.6%。结论：闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折，具有恢复快、愈合率高、踝关节功能好等优点。
关键词 踝关节骨折 关节内骨折 内固定术 空心螺钉 微创手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.090
Abstract Objective:Of closed reduction and percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures after selective treatment clinical effect.Methods:the use of closed reduction percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures 42 cases of patients after data were retrospectively analyzed.Results:The average follow-up was 22 months.the healing time was 6 to 12 weeks.AOFAS ankle score was 96 points,were excellent 41 cases,1 case,good rate 97.6%.Conclusion:The surgical treatment of ankle fractures,with quick recovery,healing rate,and good ankle function.
Key Words Fracture of ankle joint;Intraarticular fracture;Internal fixation;Hollow screw;Mini-invasive surgery
踝关节骨折临床较常见，骨折时常波及后踝，往往传统的手术方法存在一些缺点。2004年7月～2010年4月应用闭合复位经皮空心螺钉内固定手术治疗后踝骨折患者42例，收到了满意疗效，现报告如下。
资料与方法
2004年7月～2010年4月收治后踝骨折患者42例，男30例，女12例；年龄18～60岁，平均33.5岁。受伤原因：车祸伤25例，扭伤13例，高处坠落伤4例；所有患者均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分类［1］：旋后-外旋型28例，旋前-外旋型6例，旋前-外展型8例。手术时机：伤后4小时～7天，平均2.3天。
手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位常规使用止血带。在C型X线机透视下，先采取与受伤机制相反的方向进行手法复位，推压移位的骨块使之复位，后踝复位时，足先稍向背屈，然后用力将足跟向前推挤，以矫正距骨后移，使之复位。踝骨折时应先复位内外踝，再复位后踝。如踝关节多处骨折，则内固定顺序为外踝、内踝、后踝、胫骨远端前结节、下胫腓联合。对后踝骨折块较小或功能影响不大者，不做处理。如后踝骨折块超过胫距关节面25%，则复位后用1～2枚空心螺钉固定。在选定螺钉固定部位先用2枚1mm克氏针维持复位，并将其针尾折弯，以利于空心螺钉固定，再选定空心螺钉固定位置，仅需切0.5cm长手术切口，穿入导针，攻丝由前向后拧入，使骨折块间产生加压作用。如骨折块仍有旋转倾向，则加用1枚空心螺钉。待骨折固定后，行踝关节正侧位X线片检查或C型臂X线透视下证实骨折复位固定满意，伤口缝合包扎。
术后处理：术后对有韧带损伤患者采用石膏制动6周，以确保韧带愈合；对无韧带损伤患者不行外固定。术后2～3天局部疼痛减轻，石膏制动患者即行足趾、膝關节主动活动，未予外固定者行踝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重。
结 果
本组42例获得6～75个月的随访(平均22个月)；骨折愈合时间6～12周(平均10周)。按美国足踝骨科协会(AOFAS)推荐的足踝评分系统评分［2］，评定标准包括疼痛、踝关节功能及对线关系等评价指标，其评分结果平均96分(78～100分)；其中优41例(97.6%)，可1例(2.4%)，优良率97.6%。患者右胫腓骨骨折并踝关节骨折(旋前-外展Ⅱ度)行闭合复位经皮空心螺钉内固定，术后X线片示骨折复位固定满意(见图1)；术后6周复查X线片示骨折已愈合(见图2)。
讨 论
踝关节骨折治疗目标，是将骨折解剖复位并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能［3］，其治疗结果，与踝关节解剖重建的好坏直接相关［4］。后踝骨折的治疗方法包括非手术和手术治疗，但闭合整复外固定对较复杂后踝骨折很难保持解剖复位，而复位的丢失和反复整复将影响治疗效果，且外固定后压疮、皮肤坏死、长时间制动也可导致废用性骨质疏松和踝关节僵硬。而传统后踝骨折切开复位内固定术，会破坏骨折周围软组织及骨膜血运，对骨折愈合有一定影响，存在切口大、影响美观、伤口感染、内固定外露、术后关节功能恢复较慢等缺点［5］。本组采用经皮空心螺钉内固定维持骨折对位，综合了闭合整复外固定和切开复位内固定的优点，避免了单纯使用这两种治疗方法的一些缺陷。研究发现，该微创手术，其切口小、美观、操作简单、对骨折端周围血运破坏较少，特别是对全身情况差或不能耐受长时间手术的患者是一种较好的术式选择(陈旧性后踝骨折不适于该术式)。本组随访显示，术后骨折愈合快、愈合率高、踝关节功能良好，因此该术式是治疗踝关节骨折具有可行性及较好疗效的术式。当骨折波及后踝或后踝骨折块超过胫距关节面25%时，复位后需用1～2枚空心螺钉固定；当骨折块较小或对功能影响不大者，可不做处理。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折的病例选择，应为能手法整复至解剖复位和不存在无法用螺钉固定的患者，而且术者必须应具有丰富的闭合复位经验和切开复位内固定手术经验。对具备手术指征的后踝骨折患者，术中先试行手法复位，如术中拍片见骨折复位满意，则行闭合复位经皮空心螺钉内固定术；如不能解剖复位，则改行切开复位内固定手术。对于后踝骨折块小于空心螺钉螺纹部分者，可自后向前行空心螺钉固定，其方法为自踝前穿入导针，穿过后踝骨块，并使导针自腓骨内缘与跟腱外缘之间的皮肤穿出，踝前导针用血管钳夹持，防止攻丝时随丝攻一并带出。固定后踝空心螺钉长度很重要，必须穿透对侧皮质，才能保证牢固固定，但又不能向后穿出太多，以免影响跟腱［6］。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折优点：①手术不损伤骨膜，不破坏骨折块血运，利于骨折愈合，缩短愈合时间；②手术操作简便，时间短，痛苦少；③术中可依据复位情况改变手术方式，且不会带来额外损伤；④该微创术式仅1～2个0.5cm手术切口，且住院时间短，费用少；⑤骨折愈合后仅需1～2个0.5cm手术切口就能将内固定物取出，无需住院；⑥患者踝关节功能恢复好，骨折愈合快，可早下地活动。
参考文献
1 Lauge-Hansen N.Fractures of ankle:Combined experimental surgical and experimental roentgenologic investigations［J］.Arch Surg,1950,60:957.
2 Kitaok HB,Alexaneler IJ,Adelaar RS,et al.clinical rating systems for ankle-hindfoot.midfoot.hallox,and lesser loes［J］.Foot Ankle Int,1994,15:349.
3 荣国威,王承武.主编.骨折［M］.北京:人民卫生出版社,2004:1163-1183.
4 姜保国,傅中国,张殿英,等.手术治疗踝关节骨折临床研究.中华创伤,2003,19(7):398.
5 康建平,钟德君.开放性踝关节骨折内固定术后并发症防治.中国骨伤,2003,16(5):304.
6 Whittle AP,Woods GW.Fractures of lower Extremity［M］.In:Canale ST ed.Campbells Operative Orthopaedics,10thed.Sinagpore:Elsevier,2005:2616.
关键词 踝关节骨折 关节内骨折 内固定术 空心螺钉 微创手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.090
Abstract Objective:Of closed reduction and percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures after selective treatment clinical effect.Methods:the use of closed reduction percutaneous cannulated screw fixation of ankle fractures 42 cases of patients after data were retrospectively analyzed.Results:The average follow-up was 22 months.the healing time was 6 to 12 weeks.AOFAS ankle score was 96 points,were excellent 41 cases,1 case,good rate 97.6%.Conclusion:The surgical treatment of ankle fractures,with quick recovery,healing rate,and good ankle function.
Key Words Fracture of ankle joint;Intraarticular fracture;Internal fixation;Hollow screw;Mini-invasive surgery
踝关节骨折临床较常见，骨折时常波及后踝，往往传统的手术方法存在一些缺点。2004年7月～2010年4月应用闭合复位经皮空心螺钉内固定手术治疗后踝骨折患者42例，收到了满意疗效，现报告如下。
资料与方法
2004年7月～2010年4月收治后踝骨折患者42例，男30例，女12例；年龄18～60岁，平均33.5岁。受伤原因：车祸伤25例，扭伤13例，高处坠落伤4例；所有患者均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分类［1］：旋后-外旋型28例，旋前-外旋型6例，旋前-外展型8例。手术时机：伤后4小时～7天，平均2.3天。
手术方法：采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位常规使用止血带。在C型X线机透视下，先采取与受伤机制相反的方向进行手法复位，推压移位的骨块使之复位，后踝复位时，足先稍向背屈，然后用力将足跟向前推挤，以矫正距骨后移，使之复位。踝骨折时应先复位内外踝，再复位后踝。如踝关节多处骨折，则内固定顺序为外踝、内踝、后踝、胫骨远端前结节、下胫腓联合。对后踝骨折块较小或功能影响不大者，不做处理。如后踝骨折块超过胫距关节面25%，则复位后用1～2枚空心螺钉固定。在选定螺钉固定部位先用2枚1mm克氏针维持复位，并将其针尾折弯，以利于空心螺钉固定，再选定空心螺钉固定位置，仅需切0.5cm长手术切口，穿入导针，攻丝由前向后拧入，使骨折块间产生加压作用。如骨折块仍有旋转倾向，则加用1枚空心螺钉。待骨折固定后，行踝关节正侧位X线片检查或C型臂X线透视下证实骨折复位固定满意，伤口缝合包扎。
术后处理：术后对有韧带损伤患者采用石膏制动6周，以确保韧带愈合；对无韧带损伤患者不行外固定。术后2～3天局部疼痛减轻，石膏制动患者即行足趾、膝關节主动活动，未予外固定者行踝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重。
结 果
本组42例获得6～75个月的随访(平均22个月)；骨折愈合时间6～12周(平均10周)。按美国足踝骨科协会(AOFAS)推荐的足踝评分系统评分［2］，评定标准包括疼痛、踝关节功能及对线关系等评价指标，其评分结果平均96分(78～100分)；其中优41例(97.6%)，可1例(2.4%)，优良率97.6%。患者右胫腓骨骨折并踝关节骨折(旋前-外展Ⅱ度)行闭合复位经皮空心螺钉内固定，术后X线片示骨折复位固定满意(见图1)；术后6周复查X线片示骨折已愈合(见图2)。
讨 论
踝关节骨折治疗目标，是将骨折解剖复位并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能［3］，其治疗结果，与踝关节解剖重建的好坏直接相关［4］。后踝骨折的治疗方法包括非手术和手术治疗，但闭合整复外固定对较复杂后踝骨折很难保持解剖复位，而复位的丢失和反复整复将影响治疗效果，且外固定后压疮、皮肤坏死、长时间制动也可导致废用性骨质疏松和踝关节僵硬。而传统后踝骨折切开复位内固定术，会破坏骨折周围软组织及骨膜血运，对骨折愈合有一定影响，存在切口大、影响美观、伤口感染、内固定外露、术后关节功能恢复较慢等缺点［5］。本组采用经皮空心螺钉内固定维持骨折对位，综合了闭合整复外固定和切开复位内固定的优点，避免了单纯使用这两种治疗方法的一些缺陷。研究发现，该微创手术，其切口小、美观、操作简单、对骨折端周围血运破坏较少，特别是对全身情况差或不能耐受长时间手术的患者是一种较好的术式选择(陈旧性后踝骨折不适于该术式)。本组随访显示，术后骨折愈合快、愈合率高、踝关节功能良好，因此该术式是治疗踝关节骨折具有可行性及较好疗效的术式。当骨折波及后踝或后踝骨折块超过胫距关节面25%时，复位后需用1～2枚空心螺钉固定；当骨折块较小或对功能影响不大者，可不做处理。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折的病例选择，应为能手法整复至解剖复位和不存在无法用螺钉固定的患者，而且术者必须应具有丰富的闭合复位经验和切开复位内固定手术经验。对具备手术指征的后踝骨折患者，术中先试行手法复位，如术中拍片见骨折复位满意，则行闭合复位经皮空心螺钉内固定术；如不能解剖复位，则改行切开复位内固定手术。对于后踝骨折块小于空心螺钉螺纹部分者，可自后向前行空心螺钉固定，其方法为自踝前穿入导针，穿过后踝骨块，并使导针自腓骨内缘与跟腱外缘之间的皮肤穿出，踝前导针用血管钳夹持，防止攻丝时随丝攻一并带出。固定后踝空心螺钉长度很重要，必须穿透对侧皮质，才能保证牢固固定，但又不能向后穿出太多，以免影响跟腱［6］。
闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折优点：①手术不损伤骨膜，不破坏骨折块血运，利于骨折愈合，缩短愈合时间；②手术操作简便，时间短，痛苦少；③术中可依据复位情况改变手术方式，且不会带来额外损伤；④该微创术式仅1～2个0.5cm手术切口，且住院时间短，费用少；⑤骨折愈合后仅需1～2个0.5cm手术切口就能将内固定物取出，无需住院；⑥患者踝关节功能恢复好，骨折愈合快，可早下地活动。
参考文献
1 Lauge-Hansen N.Fractures of ankle:Combined experimental surgical and experimental roentgenologic investigations［J］.Arch Surg,1950,60:957.
2 Kitaok HB,Alexaneler IJ,Adelaar RS,et al.clinical rating systems for ankle-hindfoot.midfoot.hallox,and lesser loes［J］.Foot Ankle Int,1994,15:349.
3 荣国威,王承武.主编.骨折［M］.北京:人民卫生出版社,2004:1163-1183.
4 姜保国,傅中国,张殿英,等.手术治疗踝关节骨折临床研究.中华创伤,2003,19(7):398.
5 康建平,钟德君.开放性踝关节骨折内固定术后并发症防治.中国骨伤,2003,16(5):304.
6 Whittle AP,Woods GW.Fractures of lower Extremity［M］.In:Canale ST ed.Campbells Operative Orthopaedics,10thed.Sinagpore:Elsevier,2005:2616.