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【摘要】 目的 探讨鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床疗效。方法 回顾性分析2007年6月~2009年10月在笔者所在医院采用鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉97例患者的临床资料。结果 97例患者中79例治愈，占81.44%；好转11例，占11.34%；无效7例，占7.22%；总有效率为92.78%。均无严重并发症发生。结论 鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉，具有疗效高、安全可靠、损伤小等优点，是一种值得推荐的治疗方法。
【关键词】 慢性鼻窦炎鼻息肉； 鼻窦内窥镜； 外科手术
慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻科常见病，2007年6月~2009年10月在笔者所在医院采用鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉97例取得良好效果，分析其临床资料，探讨经鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的可行性、安全性及临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组慢性鼻窦炎鼻息肉患者共97例，其中男50例，女47例，年龄19~72岁，平均36岁，病程1~12年。按照1997年海口会议标准［1］进行分类，其中Ⅰ型58例（1，2期42例，3期16例），Ⅱ型36例（1期5例，2期19例，3期12例），Ⅲ斯3例，均为第一次手术。全部病例术前均行鼻窦冠状位、水平位CT扫苗及鼻窦内窥镜检查。杭州桐庐医疗仪器总厂产鼻窦内窥镜0°、30°、70°各一，影像监视系统下手术。
1.2 手术治疗方法 所有患者给予先锋霉素抗生素加地塞米松10 mg静滴，先锋霉素过敏者改用克林霉素，鼻腔局部喷丙酸倍氯米松喷鼻剂，治疗3~5 d后手术。全部病例均采用局部麻醉，1%丁卡因加0.1%肾上腺素2 ml浸湿的棉片作鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加1∶100000肾上腺素混合液作钩突前及蝶腭神经局部浸润麻醉。手术方法彩用Messerkinger术式，视病变程度切除钩突，中鼻甲肥大者切除肥大部分中鼻甲，鼻息肉大者以电动切割器先将息肉切除，开放筛窦，扩大上颌窦开口，根据病情酌情开放额窦及扩大蝶窦自然开口，尽量保存窦腔内正常的黏膜。其中6例同期行鼻中隔偏曲矫正术，2例为局限性鼻中隔嵴突黏膜下切除。9例同时行下鼻甲部分切除术。术后凡士林纱条填塞鼻腔，常规抗感染、抗炎治疗5~7 d，24~72 h抽出凡士林纱条，抽出后1~2 d开始冲洗鼻腔，每日1次，根据鼻腔黏膜水肿反应的不同程度选用血管收缩剂、激素类、抗组胺类或抗生素配成的鼻腔清洗液进行鼻腔清洗，鼻内应用丙酸倍氯米松喷鼻剂，每日1次。术后1~5 d鼻内镜下清理术腔，清除血凝块、血痂、纤维膜，及时分离粘连部位，住院1周出院。出院后每周清理术腔1次，共4次，术后2个月每2周清理1次，共2次，以后1个月复查1次，随诊半年至一年，所有患者出院后常规口服抗生素，鼻内喷丙酸倍氯米松，治疗15~30 d。
1.3 疗效评定标准 根据鼻窦内窥镜术后疗效判定标准（1997年海口会议标准）［1］，治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成。
2 结果
全部病例经随访6个月~1年，临床治愈79例，占81.44%；好转11例，占11.34%；无效7例，占7.22%；总有效率92.78%。并发症有鼻出血4例，占4.12%；鼻腔粘连及眶周淤血各1例，占1.03%，无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 手术适应证与术前准备 鼻内镜手术适应证已有所论述［2］。充分的术前准备是手术成功的基础。术前应详细询问病史及体检，了解心血管、血液、呼吸系统情况，对有高血压、哮喘、凝血功能障碍等疾病患者应慎重选择，术前、术中、术后应充分治疗。术前应行副鼻窦冠状位、水平位CT扫苗及鼻内窥镜检查以确定病变范围及了解解剖结构，以及选择适当的手术方式及手术范围，做到术中有的放矢。
3.2 手术操作 常规的鼻窦手术技术是鼻内镜外科技术的基础，只有熟练掌握鼻窦手术的基本方法，才能充分发挥鼻内镜手术的优势。术者要有扎实的理论基础及解剖知识，熟练的鼻内镜检查及手术操作技术，术中保持视野清晰。完整切除钩突，不得残留，特别是钩突的尾端，因这与术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施密切相关。术中应仔细气操作，避免损伤正常的鼻腔组织及结构。正确处理中鼻甲，一般情况下在行鼻窦内窥镜手术时应严格注重完整保留中鼻甲。中鼻甲过度肥大者在筛窦开放的前提下慎重切除肥大部分，应注意保全中鼻甲内侧壁的完整，达到保留鼻腔基本功能的目的。中鼻甲切除与否应视是否有利于疾病治愈和最大可能维持鼻腔的生理状态而定，对于多发性鼻窦炎伴复发性鼻息肉的患者，中鼻甲本身即为病变的一部分，仍需大部分切除中鼻甲，以改善窦口鼻道复合体的引流及通气［3］。在切除鼻息肉时尽量使用电动切割器，避免使用钳子对息肉进行撕拉，以免损伤鼻腔黏膜甚至撕脱中鼻甲。开放各个鼻窦时在清除窦内长黏膜不可逆病变的基础上，尽量保留窦腔内正常的黏膜。
3.3 术后随访 术后换药及随访处理对提高疗效有作不可替代的作用，应加强完整的门诊临床随访体系。术后黏膜转归分为：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段、上皮化完成三个阶段［4］。术后处理应注意：早期以清理血凝块及分泌物为主，注意保护新生上皮；中期及时清理痂块，保持术腔引流通畅，不要清理水肿黏膜；后期清理囊泡、肉芽、息肉复发及鼻腔粘连，尽量减少损伤已上皮化的黏膜。
参考文献
［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998:220.
［2］ 韩德民，诸小侬，山下松一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：348.
［3］ 罗鸿，王鹏举，黄选兆.鼻腔鼻窦内窥镜手术.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（8）：442-443.
［4］ 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：302-305.
（收稿日期：2010-11-16）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 慢性鼻窦炎鼻息肉； 鼻窦内窥镜； 外科手术
慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻科常见病，2007年6月~2009年10月在笔者所在医院采用鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉97例取得良好效果，分析其临床资料，探讨经鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的可行性、安全性及临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组慢性鼻窦炎鼻息肉患者共97例，其中男50例，女47例，年龄19~72岁，平均36岁，病程1~12年。按照1997年海口会议标准［1］进行分类，其中Ⅰ型58例（1，2期42例，3期16例），Ⅱ型36例（1期5例，2期19例，3期12例），Ⅲ斯3例，均为第一次手术。全部病例术前均行鼻窦冠状位、水平位CT扫苗及鼻窦内窥镜检查。杭州桐庐医疗仪器总厂产鼻窦内窥镜0°、30°、70°各一，影像监视系统下手术。
1.2 手术治疗方法 所有患者给予先锋霉素抗生素加地塞米松10 mg静滴，先锋霉素过敏者改用克林霉素，鼻腔局部喷丙酸倍氯米松喷鼻剂，治疗3~5 d后手术。全部病例均采用局部麻醉，1%丁卡因加0.1%肾上腺素2 ml浸湿的棉片作鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加1∶100000肾上腺素混合液作钩突前及蝶腭神经局部浸润麻醉。手术方法彩用Messerkinger术式，视病变程度切除钩突，中鼻甲肥大者切除肥大部分中鼻甲，鼻息肉大者以电动切割器先将息肉切除，开放筛窦，扩大上颌窦开口，根据病情酌情开放额窦及扩大蝶窦自然开口，尽量保存窦腔内正常的黏膜。其中6例同期行鼻中隔偏曲矫正术，2例为局限性鼻中隔嵴突黏膜下切除。9例同时行下鼻甲部分切除术。术后凡士林纱条填塞鼻腔，常规抗感染、抗炎治疗5~7 d，24~72 h抽出凡士林纱条，抽出后1~2 d开始冲洗鼻腔，每日1次，根据鼻腔黏膜水肿反应的不同程度选用血管收缩剂、激素类、抗组胺类或抗生素配成的鼻腔清洗液进行鼻腔清洗，鼻内应用丙酸倍氯米松喷鼻剂，每日1次。术后1~5 d鼻内镜下清理术腔，清除血凝块、血痂、纤维膜，及时分离粘连部位，住院1周出院。出院后每周清理术腔1次，共4次，术后2个月每2周清理1次，共2次，以后1个月复查1次，随诊半年至一年，所有患者出院后常规口服抗生素，鼻内喷丙酸倍氯米松，治疗15~30 d。
1.3 疗效评定标准 根据鼻窦内窥镜术后疗效判定标准（1997年海口会议标准）［1］，治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成。
2 结果
全部病例经随访6个月~1年，临床治愈79例，占81.44%；好转11例，占11.34%；无效7例，占7.22%；总有效率92.78%。并发症有鼻出血4例，占4.12%；鼻腔粘连及眶周淤血各1例，占1.03%，无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 手术适应证与术前准备 鼻内镜手术适应证已有所论述［2］。充分的术前准备是手术成功的基础。术前应详细询问病史及体检，了解心血管、血液、呼吸系统情况，对有高血压、哮喘、凝血功能障碍等疾病患者应慎重选择，术前、术中、术后应充分治疗。术前应行副鼻窦冠状位、水平位CT扫苗及鼻内窥镜检查以确定病变范围及了解解剖结构，以及选择适当的手术方式及手术范围，做到术中有的放矢。
3.2 手术操作 常规的鼻窦手术技术是鼻内镜外科技术的基础，只有熟练掌握鼻窦手术的基本方法，才能充分发挥鼻内镜手术的优势。术者要有扎实的理论基础及解剖知识，熟练的鼻内镜检查及手术操作技术，术中保持视野清晰。完整切除钩突，不得残留，特别是钩突的尾端，因这与术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施密切相关。术中应仔细气操作，避免损伤正常的鼻腔组织及结构。正确处理中鼻甲，一般情况下在行鼻窦内窥镜手术时应严格注重完整保留中鼻甲。中鼻甲过度肥大者在筛窦开放的前提下慎重切除肥大部分，应注意保全中鼻甲内侧壁的完整，达到保留鼻腔基本功能的目的。中鼻甲切除与否应视是否有利于疾病治愈和最大可能维持鼻腔的生理状态而定，对于多发性鼻窦炎伴复发性鼻息肉的患者，中鼻甲本身即为病变的一部分，仍需大部分切除中鼻甲，以改善窦口鼻道复合体的引流及通气［3］。在切除鼻息肉时尽量使用电动切割器，避免使用钳子对息肉进行撕拉，以免损伤鼻腔黏膜甚至撕脱中鼻甲。开放各个鼻窦时在清除窦内长黏膜不可逆病变的基础上，尽量保留窦腔内正常的黏膜。
3.3 术后随访 术后换药及随访处理对提高疗效有作不可替代的作用，应加强完整的门诊临床随访体系。术后黏膜转归分为：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段、上皮化完成三个阶段［4］。术后处理应注意：早期以清理血凝块及分泌物为主，注意保护新生上皮；中期及时清理痂块，保持术腔引流通畅，不要清理水肿黏膜；后期清理囊泡、肉芽、息肉复发及鼻腔粘连，尽量减少损伤已上皮化的黏膜。
参考文献
［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998:220.
［2］ 韩德民，诸小侬，山下松一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：348.
［3］ 罗鸿，王鹏举，黄选兆.鼻腔鼻窦内窥镜手术.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（8）：442-443.
［4］ 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：302-305.
（收稿日期：2010-11-16）
（本文编辑：郎威）