论文部分内容阅读
【摘 要】目的：观察强刺激推拿手法与功能锻炼治疗慢性膝关节疼痛的临床疗效。方法：56例确诊患者，采用强刺激手法与功能锻炼治疗，每次30min，每3天1次，6次为一疗程。结果：治愈24例，好转28例，无效4例。结论：强刺激手法与功能锻炼治疗慢性膝关节炎疗效确切。
【关键词】强刺激；手法；功能锻炼；膝关节疼痛
【中图分类号】R274.9 【文章编号】1004-7484（2014）06-3837-02
膝关节炎性疼痛是由于膝关节软骨退变引起的滑膜炎；骨增生关节囊牵张，附近的韧带肌腱组织受到刺激，使肌肉痉挛或对相邻近神经压迫，软骨变性，骨刺的形成。临床以膝关节疼痛、肿胀、畸形，功能障碍为主要表现，多发于中老年人，严重影响患者的生活质量。笔者采用强刺激手法与功能锻炼治疗慢性膝关节疼痛，治疗本病56例，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组56例患者，男22例27膝，女34例55膝，年龄45—78岁，平均年龄62岁，病程2个月—5年。
1.2诊断标准
诊断标准：参照美国风湿病协会膝关节炎临床标准[1]；①主症为膝关节疼痛活动受限，初起时，多为膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动后稍缓解，症状与天气变化有关，痛性反复，缠绵不愈；②起病隐匿，发病缓慢，多见于年龄≥40岁的中老年人；③膝关节周围肿胀，活动膝关节常可听到摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形；④X线片示膝关节骨端边缘有骨赘形成，后期有骨关节间隙变窄，软骨下有骨质硬化及囊性变，骨赘脱落进入关节腔可成游离体；⑤膝关节“静性疼痛”（夜间痛）晨起僵硬。即可诊断为膝关节炎性疼痛。
1.3治疗方法
1.3.1放松肌肉拿揉法：患者取仰卧位，首先使用两手掌对揉或拿揉等复合手法作用于大腿前外肌群和内收肌群及膝关节周围软组织，在小腿内外侧用拇指或多指捏拿小腿前外侧和内侧肌群5min
1.3.2压痛点及传导压痛点辩症使治滑动按法：
阔筋膜张肌压痛点：患者健侧卧位屈膝屈髋，患侧下肢伸直，术者立患者后侧，用腹抵住臀部，一手把患肢抬起使患者呈过度伸过度外展位置，此时拇指尖螺纹面对髂前上棘外缘阔筋膜张肌由轻而重，作深度滑动按压1min。臀小肌、臀中肌压痛点：患者同上述阔筋膜张肌体位，术者分别用拇指尖螺纹面在髂前上棘与股骨大粗隆顶端连线中点和髋外侧的髋嵴下方肌肉附着处，作由轻至重各滑动按压1min。髂前下肌压痛点：患者仰卧双下肢伸直，术者拇指尖螺纹面对髂前上棘下方一横指宽处做由轻至重深层滑动按压1min。股骨干前侧、内侧或外侧压痛点：用拇指末端自上而下每侧共分十个压痛点左右，由轻至重至上而下或由内向外滑动按压5min。膝关节内侧间隙和膝关节外侧间隙压痛点：患仰卧，术者一手拇指压于膝关节内侧或外侧间隙上并顺骨缘滑动按压，另一只手托患者下肢作屈伸运动，边按压边屈伸膝关节各1min。股骨内上髁、股骨外上髁压痛点：患者仰卧位，下肢伸直，术者用拇指尖分别对股骨内上髁和外上髁软组织附着处，先由轻至重按压半分钟，可使内侧膝关节间隙和外侧膝关节间隙疼痛减轻或消失后，力度不變再滑动按压半分钟，内外两侧各治疗1min.。髌尖粗面压痛点：患仰卧位双膝伸直并肌肉放松，术者一手拇食二指按住髌骨上缘向脚底方向推，使髌骨下缘翘起，另一手拇指尖掌面朝天从髌骨下缘插入，由下向上用力由轻至重左右滑动1min。胫骨粗隆、胫骨干内、外侧上段和腓骨干内、外侧上段压痛点：患者仰卧位，术者用右手拇指按压在痛点处，左手小鱼际压于右手拇指上做上下或内外压拨各1min。患者俯卧位，术者在患肢后侧拿揉大腿与小腿后侧肌群和摇动膝关节3min。
1.3.3功能锻炼 ①直腿抬高练习，患者仰卧位，健侧肢体屈髋屈膝屏蔽髂腰肌，患侧膝关节自然伸直，令踝关节背伸，做股四头肌张收缩，同时将下肢抬高至30°，空中停留10s放下，10个为一组，组间休息2min，每天3—5组；②仰卧蹬腿自行车，患仰卧在床，先将右腿屈髋屈膝各90°，然后伸直，双下肢交替进行，如同蹬自行车，频率为每分钟15个，15个为一组，组间休息2min，每天3—5组。③改良站桩练习，患背部靠墙屈膝呈半蹲位，屈膝角度为不引起患者疼痛为度，最大屈膝90°，患者用背部推墙10s放松，另可双膝加球，增加股内侧肌练习，10个为一组，组间休息2min，每天3—5组。
1.3.4疗效判定标准，参照《中医病症诊断疗效标准制定》[2]。临床痊愈：临床症状和体位完全消失，恢复正常生活工作。显效：临床症状和体征明显减轻，行走自如，膝关节屈伸灵活，唯受寒着凉时偶尔疼痛。有效；原有症状减轻，疼痛及肢体功能活动改善，但均不显著。无效：症状及肢体功能活动均没有改善。
2 结果
临查痊愈24例；显效16例；有效12例；无效4例；，总有显效率为93%。
3 典型病例
张某，女，61岁，右膝关节疼痛8个月，查体：右膝关节周围广泛疼痛，关节屈伸活动受限，右膝关节屈伸0—100°（中立位0°），上下楼梯下蹲时症状加重，髌骨浮膑试验（一），研磨试验（一），右腘窝及小腿腓肠肌压痛，膝关节正侧位x线显示：右膝关节骨质结构完整，髌骨内下缘骨刺形成，髁间突变尖，关节间隙变窄。经上述方法治疗2个疗程后，自觉症状明显减轻，效果满意。
4 讨论
膝关节慢性疼痛好发于40岁以上中老年人，女性发痛率高于男性，是临常见病、多发病、慢性病。60岁以上的人群中50%的人在X线片上有骨性关节炎。现代医学研究认为慢性膝关节疼痛是以软骨，包括软骨基质和软骨细胞发生退行性病变，而后累及到骨质并包括关节囊，滑膜及关节其它结构的多层次、全方位不同程度的一种慢性炎症。而近年研究发现[3]，慢性膝关节痛多为一侧或双侧髌尖粗面髌下脂肪垫附着处原（继）发无菌性炎症病变所致。由于膝关节负重活动的特点，急性损伤后遗和慢性劳损极易导致膝关节原（继）发生损害，尤其是髌尖粗面脂肪垫附着处的无菌性炎症损害，因为它不断接受腰骶部，髋关节周围等软组织附着处原发无菌炎症疼痛的传导刺激引起传导痛，久之继发无菌炎症病变，又因本身的原（继）发损害性疼痛有不断向上、向下、向后、相对侧传导，导致和加重一侧或双侧髋关节、踝关节等软组织附着处原（继）发无菌性炎症损害的程度，所以治疗慢性膝关节疼痛本着先治原发压痛，后治传导压痛，先上后下的原则。如不先治髋关节周围软组织的原发高度敏感压痛点，而直接强刺激手法治疗膝关节周围继发高敏感压痛点，则导致膝痛加重，疗效不高。股四头肌肌力下降将直接影响膝关节稳定性，是髌骨关节、胫骨关节面应力分布异常，从而导致膝关节功能障碍。所以功能锻炼的直腿抬高练习，仰卧位空蹬自行车，改良站桩练习相结合的方式，可促进血液循环，改善静脉回流及静脉瘀滞，为软骨细胞提供最佳修复环境，可提高患者膝关节周围肌肉的力量，加强关节稳定性和灵活性，为防止病性发展起着重要作用。
综上所述，强刺激手法与功能锻炼治疗慢性膝关节疼痛是一个安全有效，简单易行，容易推广的治疗方法。
参考文献：
[1] 唐艳. 揉髌手法与功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎45例[J]. 河南中医， 2012，32（6）：757-758.
[2] 国家中医管理局ZY/T001.1—001.9-94. 中医病症诊断疗效标准[S] 南京：南京大学出版社.1994.
[3] 王国才. 压痛点推拿技巧 香港天马出版有限公司 2011.4.
【关键词】强刺激；手法；功能锻炼；膝关节疼痛
【中图分类号】R274.9 【文章编号】1004-7484（2014）06-3837-02
膝关节炎性疼痛是由于膝关节软骨退变引起的滑膜炎；骨增生关节囊牵张，附近的韧带肌腱组织受到刺激，使肌肉痉挛或对相邻近神经压迫，软骨变性，骨刺的形成。临床以膝关节疼痛、肿胀、畸形，功能障碍为主要表现，多发于中老年人，严重影响患者的生活质量。笔者采用强刺激手法与功能锻炼治疗慢性膝关节疼痛，治疗本病56例，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组56例患者，男22例27膝，女34例55膝，年龄45—78岁，平均年龄62岁，病程2个月—5年。
1.2诊断标准
诊断标准：参照美国风湿病协会膝关节炎临床标准[1]；①主症为膝关节疼痛活动受限，初起时，多为膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动后稍缓解，症状与天气变化有关，痛性反复，缠绵不愈；②起病隐匿，发病缓慢，多见于年龄≥40岁的中老年人；③膝关节周围肿胀，活动膝关节常可听到摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形；④X线片示膝关节骨端边缘有骨赘形成，后期有骨关节间隙变窄，软骨下有骨质硬化及囊性变，骨赘脱落进入关节腔可成游离体；⑤膝关节“静性疼痛”（夜间痛）晨起僵硬。即可诊断为膝关节炎性疼痛。
1.3治疗方法
1.3.1放松肌肉拿揉法：患者取仰卧位，首先使用两手掌对揉或拿揉等复合手法作用于大腿前外肌群和内收肌群及膝关节周围软组织，在小腿内外侧用拇指或多指捏拿小腿前外侧和内侧肌群5min
1.3.2压痛点及传导压痛点辩症使治滑动按法：
阔筋膜张肌压痛点：患者健侧卧位屈膝屈髋，患侧下肢伸直，术者立患者后侧，用腹抵住臀部，一手把患肢抬起使患者呈过度伸过度外展位置，此时拇指尖螺纹面对髂前上棘外缘阔筋膜张肌由轻而重，作深度滑动按压1min。臀小肌、臀中肌压痛点：患者同上述阔筋膜张肌体位，术者分别用拇指尖螺纹面在髂前上棘与股骨大粗隆顶端连线中点和髋外侧的髋嵴下方肌肉附着处，作由轻至重各滑动按压1min。髂前下肌压痛点：患者仰卧双下肢伸直，术者拇指尖螺纹面对髂前上棘下方一横指宽处做由轻至重深层滑动按压1min。股骨干前侧、内侧或外侧压痛点：用拇指末端自上而下每侧共分十个压痛点左右，由轻至重至上而下或由内向外滑动按压5min。膝关节内侧间隙和膝关节外侧间隙压痛点：患仰卧，术者一手拇指压于膝关节内侧或外侧间隙上并顺骨缘滑动按压，另一只手托患者下肢作屈伸运动，边按压边屈伸膝关节各1min。股骨内上髁、股骨外上髁压痛点：患者仰卧位，下肢伸直，术者用拇指尖分别对股骨内上髁和外上髁软组织附着处，先由轻至重按压半分钟，可使内侧膝关节间隙和外侧膝关节间隙疼痛减轻或消失后，力度不變再滑动按压半分钟，内外两侧各治疗1min.。髌尖粗面压痛点：患仰卧位双膝伸直并肌肉放松，术者一手拇食二指按住髌骨上缘向脚底方向推，使髌骨下缘翘起，另一手拇指尖掌面朝天从髌骨下缘插入，由下向上用力由轻至重左右滑动1min。胫骨粗隆、胫骨干内、外侧上段和腓骨干内、外侧上段压痛点：患者仰卧位，术者用右手拇指按压在痛点处，左手小鱼际压于右手拇指上做上下或内外压拨各1min。患者俯卧位，术者在患肢后侧拿揉大腿与小腿后侧肌群和摇动膝关节3min。
1.3.3功能锻炼 ①直腿抬高练习，患者仰卧位，健侧肢体屈髋屈膝屏蔽髂腰肌，患侧膝关节自然伸直，令踝关节背伸，做股四头肌张收缩，同时将下肢抬高至30°，空中停留10s放下，10个为一组，组间休息2min，每天3—5组；②仰卧蹬腿自行车，患仰卧在床，先将右腿屈髋屈膝各90°，然后伸直，双下肢交替进行，如同蹬自行车，频率为每分钟15个，15个为一组，组间休息2min，每天3—5组。③改良站桩练习，患背部靠墙屈膝呈半蹲位，屈膝角度为不引起患者疼痛为度，最大屈膝90°，患者用背部推墙10s放松，另可双膝加球，增加股内侧肌练习，10个为一组，组间休息2min，每天3—5组。
1.3.4疗效判定标准，参照《中医病症诊断疗效标准制定》[2]。临床痊愈：临床症状和体位完全消失，恢复正常生活工作。显效：临床症状和体征明显减轻，行走自如，膝关节屈伸灵活，唯受寒着凉时偶尔疼痛。有效；原有症状减轻，疼痛及肢体功能活动改善，但均不显著。无效：症状及肢体功能活动均没有改善。
2 结果
临查痊愈24例；显效16例；有效12例；无效4例；，总有显效率为93%。
3 典型病例
张某，女，61岁，右膝关节疼痛8个月，查体：右膝关节周围广泛疼痛，关节屈伸活动受限，右膝关节屈伸0—100°（中立位0°），上下楼梯下蹲时症状加重，髌骨浮膑试验（一），研磨试验（一），右腘窝及小腿腓肠肌压痛，膝关节正侧位x线显示：右膝关节骨质结构完整，髌骨内下缘骨刺形成，髁间突变尖，关节间隙变窄。经上述方法治疗2个疗程后，自觉症状明显减轻，效果满意。
4 讨论
膝关节慢性疼痛好发于40岁以上中老年人，女性发痛率高于男性，是临常见病、多发病、慢性病。60岁以上的人群中50%的人在X线片上有骨性关节炎。现代医学研究认为慢性膝关节疼痛是以软骨，包括软骨基质和软骨细胞发生退行性病变，而后累及到骨质并包括关节囊，滑膜及关节其它结构的多层次、全方位不同程度的一种慢性炎症。而近年研究发现[3]，慢性膝关节痛多为一侧或双侧髌尖粗面髌下脂肪垫附着处原（继）发无菌性炎症病变所致。由于膝关节负重活动的特点，急性损伤后遗和慢性劳损极易导致膝关节原（继）发生损害，尤其是髌尖粗面脂肪垫附着处的无菌性炎症损害，因为它不断接受腰骶部，髋关节周围等软组织附着处原发无菌炎症疼痛的传导刺激引起传导痛，久之继发无菌炎症病变，又因本身的原（继）发损害性疼痛有不断向上、向下、向后、相对侧传导，导致和加重一侧或双侧髋关节、踝关节等软组织附着处原（继）发无菌性炎症损害的程度，所以治疗慢性膝关节疼痛本着先治原发压痛，后治传导压痛，先上后下的原则。如不先治髋关节周围软组织的原发高度敏感压痛点，而直接强刺激手法治疗膝关节周围继发高敏感压痛点，则导致膝痛加重，疗效不高。股四头肌肌力下降将直接影响膝关节稳定性，是髌骨关节、胫骨关节面应力分布异常，从而导致膝关节功能障碍。所以功能锻炼的直腿抬高练习，仰卧位空蹬自行车，改良站桩练习相结合的方式，可促进血液循环，改善静脉回流及静脉瘀滞，为软骨细胞提供最佳修复环境，可提高患者膝关节周围肌肉的力量，加强关节稳定性和灵活性，为防止病性发展起着重要作用。
综上所述，强刺激手法与功能锻炼治疗慢性膝关节疼痛是一个安全有效，简单易行，容易推广的治疗方法。
参考文献：
[1] 唐艳. 揉髌手法与功能锻炼治疗膝关节骨性关节炎45例[J]. 河南中医， 2012，32（6）：757-758.
[2] 国家中医管理局ZY/T001.1—001.9-94. 中医病症诊断疗效标准[S] 南京：南京大学出版社.1994.
[3] 王国才. 压痛点推拿技巧 香港天马出版有限公司 2011.4.