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肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）因高脂血症、凝血因子和纤维蛋白溶解抑制物由尿中丢失、肝脏合成凝血因子增加及糖皮质激素的应用、利尿剂治疗等因素而存在高凝状态。因此，肾病综合征患者极易形成血栓甚至栓塞。有资料报道，肾病综合征患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）和动脉血栓（arterial thromboembolism，ATE）的年发生率分别为1.02%和1.48%，长达25年的观察发现成人NS患者血栓栓塞的发生率达48%；VTE的发生和尿蛋白/白蛋白比值密切相关，而ATE和肾小球滤过率、致动脉粥样硬化的危险因素（性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟等）有关[1]。血栓形成是NS的严重并发症，临床表现不典型者容易造成误诊、漏诊，其一旦发生，不仅加重原有病情，还可导致患者肢体功能丧失，甚至因肺栓塞而死亡。NS血栓形成以肾静脉血栓最为常见，在动脉系统出现较为少见[2]。我科近年来收治1例NS合并下肢动脉血栓形成的患者，现报道如下。
1、病例介绍
患者男，43岁，系“反复颜面部及双下肢浮肿2月余” 于2012年1月4日入院。患者2月前“感冒”后出现浮肿，开始为颜面部，后渐延及双下肢，并伴有腹胀、尿量减少，至我科住院查24h尿蛋白 8785 mg，血丙氨酸氨基转移酶 105 U/L，天门冬氨酸转移酶 72 U/L，总蛋白 37.8 g/L，白蛋白 18.6 g/L，尿素 5.02 mmol/L，肌酐 93 umol/L，尿酸 296 umol/L，总胆固醇 14.22 mmol/L，甘油三酯 4.66 mmol/L，高密度脂蛋白 2.35 mmol/L，低密度脂蛋白 9.39 mmol/L，类风湿因子 6.2 IU/mL，抗“O” 19.8 IU/mL。凝血酶原时间 10.1 秒，国际标准比值 0.9 ，纤维蛋白原 6.2 g/L，部分凝血活酶时间 30.6 秒，凝血酶时间 11.2 秒；血白细胞 5.97 x109/L，血红蛋白 177 g/L，血小板 166 x109/L。血免疫球蛋白、自身抗体均阴性。初步诊断：原发性肾病综合征。住院期间行肾活检病理示：弥漫轻度系膜增生性肾小球肾炎。予强的松 50mg/d等应用后症状好转出院。此后未正规随诊并自行减药。1天前患者再次出现颜面部及双下肢浮肿，再次入院。入院检查：尿蛋白3+；凝血酶原时间 10.9 秒，国际标准比值 0.9 ，纤维蛋白原 4.2 g/L，部分凝血活酶时间 31 秒，凝血酶时间 11 秒；血白细胞 14.57 x109/L，血红蛋白 177 g/L，血小板 205 x109/L；血白蛋白20.9g/L，总胆固醇 13.35 mmol/L，甘油三酯 4.17 mmol/L，葡萄糖 6.95 mmol/L，钾离子 4.3 mmol/L，阴离子间隙 16.2，D-二聚体 1.1 mg/L。患者于入院第二天突发双下肢疼痛，伴双下肢皮温凉，颜色苍白，触痛明显，以左下肢较重，双侧足背动脉搏动不能触及，左侧股动脉搏动较弱。急诊行血管彩超示：左侧腘动脉、胫后动脉及双侧胫前动脉栓塞。随即予抗凝、溶栓治疗方案：①抗凝治疗：低分子肝素钠 5000U，q12h，华法林2.5 mg，口服，qd；②溶栓治疗：尿激酶，首次剂量为30万u+生理盐水100ml静脉滴注，qd x 4d。③祛聚、血小板药物：氯吡格雷片75 mg，qn；④活血化瘀药物：血栓通0.9g + 生理盐水100ml静脉滴注，qd。同时请血管外科会诊行手术取栓治疗。患者经予上述溶栓及左侧腘动脉、胫后动脉介入手术取栓及腘动脉球囊扩张术后，双下肢疼痛缓解，皮温、色泽恢复，住院15天后出院。此后每月正规复诊并继续应用低分子肝素钠抗凝，期间予加用环磷酰胺 0.8g 每月冲击治疗。随诊3月，患者生活自理，一般状况良好，复检24h尿蛋白1500mg左右。
2、护理
2.1 基础护理 NS并发血栓的急性发作期，为防止血栓脱落，应绝对卧床休息，限制下床活动。同时加强基础护理，保持皮肤、口腔的清洁，协助患者床上大小便，保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落。在症状缓解的恢复期，则绝对卧床休息时间不宜过多，以防因肢体活动过少，静脉回流增多，血液轴向运动导致静脉血栓的形成[3]。NS的临床特征之一就是高脂血症，亦是导致机体高凝状态从而形成血栓的重要因素。因此，应注意低胆固醇、低蛋白、富含维生素及纤维素的清淡饮食，使饱和脂肪酸的含量低于总热量的10%[4]。高度水肿者还应限制水的摄入。此外，抗凝药物易引起消化道出血，故应给予无刺激、柔软易消化的软食。
2.2 动脉栓塞的临床观察 Wells评分是目前应用较为广泛的血栓栓塞评分系统，其联合血浆D一二聚体在诊断骨折患者DVT中的准确性为65.70%，敏感性为97.56%，特异性为55.73%[5]。NS患者应及时测评Wells评分，以早期评估血栓形成的风险。护理人员应提高警惕，若采血时发现患者血液黏稠、易凝，或静注时发现回流差等现象，提示其处在高凝状态；若患者一旦出现肢体肿胀疼痛、麻木，颜色苍白，局部皮肤颜色青紫，皮温凉，足背动脉搏动消失并伴有透明水疱的形成，即高度可疑下肢动脉血栓形成，应及时报告医生，采取必要的检查处理。同时应保护血管，尤其是使用高渗等刺激性药物时注意保护静脉，以免造成静脉内皮细胞损伤，加重血栓形成；避免行股静脉置管及不必要的动脉穿刺，尤其是深部动脉，以减少对血管的损伤。
2.3 溶栓的护理 出血倾向是抗凝溶栓治疗的主要不良反应。注意保护患者避免碰撞，避免在同一部位反复注射，注射后注意观察穿刺部位有无出血，严格无菌操作，预防感染，拔针后要延长注射部位按压时间。尽量避免肌内注射，以免增加出血机会。治疗期间观察皮肤有无出血点，有无血尿、血便、咯血等反映泌尿道、消化道、呼吸道等内脏出血情况，有无突然头痛、神志不清等颅内出血的表现。一旦发现有异常出血情况立即报告医生及时处理。观察患肢皮肤温度、色泽、疼痛、栓塞面积及足背动脉搏动情况。每天在同一平面测量健肢和患肢周径长度，每日监测APTT。在使用尿激酶进行溶栓时，可由近心端的股动脉给药，以发挥更好的溶栓效果。可使用37℃左右的硫酸镁湿敷患肢，以缓解血管痉挛，减轻疼痛[6]。对于剧烈疼痛无法忍受的患者给予曲马多等肌肉注射缓解疼痛。介入术后需制动8h的患者可用气垫床以免形成压疮。由于麻醉和手术的特殊体位及术后疼痛，患者处于被动体位，局部持续受压在6h以上就可能发生压疮。
3.健康教育
由于患者对NS及血栓合并症等疾病不了解常存在恐惧、焦虑，且由于肢体疼痛等常导致患者失眠、抑郁等心理问题。护理人员要对患者详细介绍NS的发病机制及常见并发症，改变患者的不良生活习惯，如戒烟、限酒，避免感染、劳累，坚持服药。以缓解其心理压力，取得患者的配合。同时稳定患者的情绪，帮助患者树立面对现实的信心，使其积极主动的参与到治疗中。对于服用糖皮质激素或抗凝、溶栓治疗的患者应指导患者按医嘱服药，不要随意减量或者突然停药，以免造成严重后果。嘱患者出院后定期复查，提高其就医依从性。对于文化程度低或者年老的患者，应向其家属宣教，使家属掌握观察病情的基本护理知识，预防血栓栓塞等严重并发症的发生。
参考文献：
[1] Mahmoodi BK，ten Kate MK，Waanders F，et al.High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome：resuhs from a large retrospective cohot study.Circulation，2008，117（2）：224—230.
[2] 佟铸，张建，谷涌泉，等. 肾病综合征合并腹主动脉血栓形成及下肢动脉栓塞一例[J].中华普通外科杂志，2009，24（11）：918
[3] 郭小华，王峥.肾病综合征并发血栓的预防及护理[J].中国临床护理，2011，3（2）：109-110
[4] 蔺素萍，任改瑛，边红萍，等.肾病综合征的个体化营养治疗与中医辨证护理[J].护理研究，2012，26（8A）：2073-2074.
[5] 李朝明，郑琦.Wells评分和血浆D-二聚体检测在诊断骨折患者下肢深静脉血栓形成中的应用分析[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版，2013，6（2）：42-43.
[6] 单岩，马安娜，苗金红.肾病综合征合并下肢动脉栓塞患者的护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（10B）：23-24.
1、病例介绍
患者男，43岁，系“反复颜面部及双下肢浮肿2月余” 于2012年1月4日入院。患者2月前“感冒”后出现浮肿，开始为颜面部，后渐延及双下肢，并伴有腹胀、尿量减少，至我科住院查24h尿蛋白 8785 mg，血丙氨酸氨基转移酶 105 U/L，天门冬氨酸转移酶 72 U/L，总蛋白 37.8 g/L，白蛋白 18.6 g/L，尿素 5.02 mmol/L，肌酐 93 umol/L，尿酸 296 umol/L，总胆固醇 14.22 mmol/L，甘油三酯 4.66 mmol/L，高密度脂蛋白 2.35 mmol/L，低密度脂蛋白 9.39 mmol/L，类风湿因子 6.2 IU/mL，抗“O” 19.8 IU/mL。凝血酶原时间 10.1 秒，国际标准比值 0.9 ，纤维蛋白原 6.2 g/L，部分凝血活酶时间 30.6 秒，凝血酶时间 11.2 秒；血白细胞 5.97 x109/L，血红蛋白 177 g/L，血小板 166 x109/L。血免疫球蛋白、自身抗体均阴性。初步诊断：原发性肾病综合征。住院期间行肾活检病理示：弥漫轻度系膜增生性肾小球肾炎。予强的松 50mg/d等应用后症状好转出院。此后未正规随诊并自行减药。1天前患者再次出现颜面部及双下肢浮肿，再次入院。入院检查：尿蛋白3+；凝血酶原时间 10.9 秒，国际标准比值 0.9 ，纤维蛋白原 4.2 g/L，部分凝血活酶时间 31 秒，凝血酶时间 11 秒；血白细胞 14.57 x109/L，血红蛋白 177 g/L，血小板 205 x109/L；血白蛋白20.9g/L，总胆固醇 13.35 mmol/L，甘油三酯 4.17 mmol/L，葡萄糖 6.95 mmol/L，钾离子 4.3 mmol/L，阴离子间隙 16.2，D-二聚体 1.1 mg/L。患者于入院第二天突发双下肢疼痛，伴双下肢皮温凉，颜色苍白，触痛明显，以左下肢较重，双侧足背动脉搏动不能触及，左侧股动脉搏动较弱。急诊行血管彩超示：左侧腘动脉、胫后动脉及双侧胫前动脉栓塞。随即予抗凝、溶栓治疗方案：①抗凝治疗：低分子肝素钠 5000U，q12h，华法林2.5 mg，口服，qd；②溶栓治疗：尿激酶，首次剂量为30万u+生理盐水100ml静脉滴注，qd x 4d。③祛聚、血小板药物：氯吡格雷片75 mg，qn；④活血化瘀药物：血栓通0.9g + 生理盐水100ml静脉滴注，qd。同时请血管外科会诊行手术取栓治疗。患者经予上述溶栓及左侧腘动脉、胫后动脉介入手术取栓及腘动脉球囊扩张术后，双下肢疼痛缓解，皮温、色泽恢复，住院15天后出院。此后每月正规复诊并继续应用低分子肝素钠抗凝，期间予加用环磷酰胺 0.8g 每月冲击治疗。随诊3月，患者生活自理，一般状况良好，复检24h尿蛋白1500mg左右。
2、护理
2.1 基础护理 NS并发血栓的急性发作期，为防止血栓脱落，应绝对卧床休息，限制下床活动。同时加强基础护理，保持皮肤、口腔的清洁，协助患者床上大小便，保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落。在症状缓解的恢复期，则绝对卧床休息时间不宜过多，以防因肢体活动过少，静脉回流增多，血液轴向运动导致静脉血栓的形成[3]。NS的临床特征之一就是高脂血症，亦是导致机体高凝状态从而形成血栓的重要因素。因此，应注意低胆固醇、低蛋白、富含维生素及纤维素的清淡饮食，使饱和脂肪酸的含量低于总热量的10%[4]。高度水肿者还应限制水的摄入。此外，抗凝药物易引起消化道出血，故应给予无刺激、柔软易消化的软食。
2.2 动脉栓塞的临床观察 Wells评分是目前应用较为广泛的血栓栓塞评分系统，其联合血浆D一二聚体在诊断骨折患者DVT中的准确性为65.70%，敏感性为97.56%，特异性为55.73%[5]。NS患者应及时测评Wells评分，以早期评估血栓形成的风险。护理人员应提高警惕，若采血时发现患者血液黏稠、易凝，或静注时发现回流差等现象，提示其处在高凝状态；若患者一旦出现肢体肿胀疼痛、麻木，颜色苍白，局部皮肤颜色青紫，皮温凉，足背动脉搏动消失并伴有透明水疱的形成，即高度可疑下肢动脉血栓形成，应及时报告医生，采取必要的检查处理。同时应保护血管，尤其是使用高渗等刺激性药物时注意保护静脉，以免造成静脉内皮细胞损伤，加重血栓形成；避免行股静脉置管及不必要的动脉穿刺，尤其是深部动脉，以减少对血管的损伤。
2.3 溶栓的护理 出血倾向是抗凝溶栓治疗的主要不良反应。注意保护患者避免碰撞，避免在同一部位反复注射，注射后注意观察穿刺部位有无出血，严格无菌操作，预防感染，拔针后要延长注射部位按压时间。尽量避免肌内注射，以免增加出血机会。治疗期间观察皮肤有无出血点，有无血尿、血便、咯血等反映泌尿道、消化道、呼吸道等内脏出血情况，有无突然头痛、神志不清等颅内出血的表现。一旦发现有异常出血情况立即报告医生及时处理。观察患肢皮肤温度、色泽、疼痛、栓塞面积及足背动脉搏动情况。每天在同一平面测量健肢和患肢周径长度，每日监测APTT。在使用尿激酶进行溶栓时，可由近心端的股动脉给药，以发挥更好的溶栓效果。可使用37℃左右的硫酸镁湿敷患肢，以缓解血管痉挛，减轻疼痛[6]。对于剧烈疼痛无法忍受的患者给予曲马多等肌肉注射缓解疼痛。介入术后需制动8h的患者可用气垫床以免形成压疮。由于麻醉和手术的特殊体位及术后疼痛，患者处于被动体位，局部持续受压在6h以上就可能发生压疮。
3.健康教育
由于患者对NS及血栓合并症等疾病不了解常存在恐惧、焦虑，且由于肢体疼痛等常导致患者失眠、抑郁等心理问题。护理人员要对患者详细介绍NS的发病机制及常见并发症，改变患者的不良生活习惯，如戒烟、限酒，避免感染、劳累，坚持服药。以缓解其心理压力，取得患者的配合。同时稳定患者的情绪，帮助患者树立面对现实的信心，使其积极主动的参与到治疗中。对于服用糖皮质激素或抗凝、溶栓治疗的患者应指导患者按医嘱服药，不要随意减量或者突然停药，以免造成严重后果。嘱患者出院后定期复查，提高其就医依从性。对于文化程度低或者年老的患者，应向其家属宣教，使家属掌握观察病情的基本护理知识，预防血栓栓塞等严重并发症的发生。
参考文献：
[1] Mahmoodi BK，ten Kate MK，Waanders F，et al.High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome：resuhs from a large retrospective cohot study.Circulation，2008，117（2）：224—230.
[2] 佟铸，张建，谷涌泉，等. 肾病综合征合并腹主动脉血栓形成及下肢动脉栓塞一例[J].中华普通外科杂志，2009，24（11）：918
[3] 郭小华，王峥.肾病综合征并发血栓的预防及护理[J].中国临床护理，2011，3（2）：109-110
[4] 蔺素萍，任改瑛，边红萍，等.肾病综合征的个体化营养治疗与中医辨证护理[J].护理研究，2012，26（8A）：2073-2074.
[5] 李朝明，郑琦.Wells评分和血浆D-二聚体检测在诊断骨折患者下肢深静脉血栓形成中的应用分析[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版，2013，6（2）：42-43.
[6] 单岩，马安娜，苗金红.肾病综合征合并下肢动脉栓塞患者的护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（10B）：23-24.