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摘要：根据2008年全国老年人口健康状况调查数据（CLHLS），采用逐步回归模型和分组检验，重点分析医疗保障对老年人家庭医疗负担的经济影响，研究结果显示：医疗保障总体上对老年人家庭医疗负担具有挤出效应，即能减轻其医疗负担；医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响有显著城乡差异，在城镇和农村中分别具有挤入和挤出效应；进一步分析发现该效应的群体性差异和非均衡性，即从城市到农村、从高收入到低收入家庭，医疗保障对其产生的挤入效应逐渐减小，挤出效应逐渐增大，根源在于医疗保障自身运作机制及卫生制度存在的各种弊病。最后在研究结论基础上提出建立公平、按需分配的医疗保障制度等思考。
关键词：医疗保障；医疗负担；老年人
中图分类号：D6321文献标识码：A文章编号：1000-4149（2013）06-0093-08
医疗保障制度的逐步建立和发展对老年人家庭医疗负担老年人家庭医疗负担是指老年人由于疾病、失能和早亡给家庭带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的各种资源。的影响一直受到社会各界的关注，尤其是医疗保障制度对老年人家庭医疗负担的经济效应是众多学者关注的焦点，但是多数研究属定性分析或简单推理，缺乏必要的实证研究作为支撑。本研究基于上述背景，旨在通过分析实地调研数据，考察医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响，并分析探寻其影响的程度和群体性差异，从而完善现有医疗保障与老年人医疗服务需求的研究，为相应改革奠定决策基础。
二、文献回顾与述评
关于医疗保障与医疗经济负担的研究文献，可从以下三点来进行梳理。
1.医疗保障制度对居民的就医经济负担影响显著
卡克杜（Gakidou）等人通过研究发现，墨西哥实施全民医疗保险后灾难性医疗支出发生率明显下降[5]。练乐尧等人指出，医疗保障制度可在一定程度上减轻医疗费用负担，尤其是对灾难性医疗支出的影响明显[6]。刘国恩等人采用2005 年中国老年健康长寿调查数据，建立了中国65 岁以上老年人群的医疗服务需求模型，实证分析了医疗保障对老人医疗服务需求的影响，指出医保制度对减轻老年人家庭医疗负担具有显著作用，同时，城镇医保和公费医疗产生的效果明显高于其他保险形式[7]。
2.医疗保障制度对居民就医经济负担影响效果非常有限，且未得到一致结论
方黎明等人对三个县级行政区域（河北省霸州市、湖北省赤壁市和重庆市合川区）的城镇贫困居民进行抽样调查，研究城镇医疗保障制度是否能降低贫困居民就医经济负担及影响程度。结果表明，医疗救助和城镇居民基本医疗保险的实施在一定程度上减轻了贫困居民的就医经济负担，但由于城镇贫困居民的经济承担能力有限、城镇医疗保障制度报销比例偏低等原因，贫困居民的就医经济负担并未明显减轻[8]。任艳峰等人发现，城镇医疗救助制度的实施减轻了贫困人口的就医经济负担[9]。但瓦格斯塔夫（Wagstaff）等人的研究指出，由于缺乏对医疗服务供应方的管理和监督体制，中国城镇职工基本医疗保险制度实际上增加了灾难性医疗支出风险[10]。梵·杜斯拉尔（Van Doorslaer）对越南的研究也发现，医疗保险对降低灾难性医疗支出的效果非常有限，甚至增加了贫困人群灾难性医疗支出的发生率[11]。
3.不同的医疗保障形式对不同人群医疗负担的影响
此外，部分学者研究了医疗保障对不同人群（ 如城乡、家庭收入、年龄等） 医疗服务利用的影响。如李明强等人选用了CHNS的数据，应用倾向得分匹配（Propensity Score Matching）法进行相关的研究，并用倍差法（differenceindifference）作为补充，分别对农村和城镇进行了探讨。对于农村地区主要研究新型农村合作医疗保险的影响，对于城镇地区主要研究城镇职工基本医疗保险的影响。研究结果表明，新农合的医疗保险对医疗资源的利用和医疗花费未产生显著影响；但城镇职工基本医疗保险（含少量公费医疗）对参与者的就诊率、住院率、医疗花费等多项指标却存在显著的正向影响，体现出医疗资源滥用的信号[12]。陈瑶等人通过建立最小二乘法回归模型分析医疗保障对于城镇居民医疗经济负担的影响。结论是，无医疗保险的城镇居民比有医疗保险的城镇居民的医疗经济负担要重，且参加城镇职工基本医疗保险的人群以及参加公费医疗和商业医疗保险的人群，医疗经济负担分别下降了5%和4%；而参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人群的医疗经济负担无明显下降。其原因可能有两点：一是城镇居民基本医疗保险还在试点，参保人群的潜在需求并未充分释放出来；二是城镇中参与新型农村合作医疗的人群可能本身属于收入较低或健康状况较差的农民工及流动人群，因此还未体现出医疗经济负担的缓解[13]。胡宏伟等人采用2011 年关于我国城乡居家养老服务调查的数据，针对60 岁及以上老人建立稳健回归模型分析社会保障对子女经济供养老人的经济效应，指出医疗保障同时存在挤入和挤出两种效应，医疗保障对高收入家庭的医疗负担基本没有减轻作用，而对低收入家庭的医疗负担有一定的减轻作用[14]。
4. 简评
综合上述文献可知，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响研究是国内外学者关注的热点，在理论和实证方面都取得了一定的进展，但对该问题的研究还存在以下几点不足。第一，不同学者从不同研究角度出发（家庭、社会、医院），得出的结论也不尽相同，甚至有的结论相悖，且各自的解释机制偏重一点，不够全面。第二，基于实证分析的文献，调查对象选取范围较窄，不能全面反映医疗保障对我国城乡老年人家庭医疗负担的实际状况，且大部分研究侧重模型推导，对不同角度、不同人群的对比分析较少。第三，实施城镇居民医疗保险、新农合、国家基本药物制度前后，医疗保障对城乡老年人医疗负担的变化的研究暂时还处于空白状态。
鉴于上述不足及相关文献的指导意义，我们将基于全国老年人口健康状况调查数据，着力解决以下两个问题。第一，通过选取影响老年人家庭医疗负担的因素建立回归模型，分析医疗保障对老年人家庭医疗负担产生的经济效应，揭示医疗保障能否减轻老年人家庭医疗负担及减轻程度如何。第二，按照城乡、家庭收入来分组检验，探讨不同的医疗保障形式对不同群体的医疗负担产生的经济影响有何不同。 三、 研究数据、变量设定与模型选择
1.研究数据
本研究数据来自2008年北京大学及中国老龄科研中心联合进行的“全国老年人口健康状况调查”[15]。该调查涉及老年人的受教育状况、婚姻状况、体质状况、健康自评、社区医疗服务、生活状况、医疗费用、医疗保障情况等，资料比较全面，为研究老年人健康与医疗保障服务的供给提供了多方面的数据，并且在反映全国水平上数据有比较好的代表性。其相关情况在北京大学老龄健康与家庭研究中心网站有详细介绍。本研究主要关心的是医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响，由于调查对象定为65岁及以上老年人，同时部分老年人由于记忆原因不能准确回答子女供养、医疗费用支出等情况，所以研究中删除了无医疗保障以及部分资料缺失的老年人信息。最后，根据研究需要进行筛选后纳入分析的样本量为16566 人，其中城镇样本为6576人，农村样本为9990人。
2.变量选择
4.模型选择
本研究的核心问题是检验上述3个层面的8个自变量是否对老年人家庭医疗负担产生经济效应医疗保障对老年人家庭医疗负担的经济效应分为两种：第一种是挤入效应，指老年人参加医疗保障促使老年人的家庭医疗支出增加，即医疗保障正向增加了家庭医疗负担；第二种是挤出效应，指老年人参加医疗保障促使老年人的家庭医疗支出减少，即医疗保障负向减轻了家庭医疗负担。（是挤入效应还是挤出效应）及效应的影响程度。其中全年总收入、子女供养费可能因为家庭差异而出现奇异值，若采用传统的普通最小二乘法回归可能会导致估计有偏和无效。因此，本文选择逐步回归方法美国威斯康辛州大学教授姬建军曾指出，逐步回归法可在一定程度上避免变量间的相互影响，并能更好地研究在控制其他变量的前提下所选自变量对因变量的影响程度和影响方向。具体参见：于长永.农民对养儿防老观念态度的研究[J].中国农村观察，2011，（3）.进行定量研究。首先引入老年人个体特征层面的变量（性别、年龄和健康状况）为自变量；在控制老年人个体特征层面自变量的情况下，逐步加入老年人家庭特征层面、社会特征层面的变量（包括家庭年收入、子女供养费、医疗保障、医疗费用支付主体、户籍），得到最终回归模型；从回归结果（见表3）可以看出，老年人的个体特征、家庭特征和社会特征3个层面中的部分自变量显著影响老年人家庭医疗负担。
四、 回归结果分析
1.医疗保障对老年人家庭负担的影响
对以上变量进行逐步回归的结果如表3所示，其中模型1是逐步加入部分变量后的回归结果，模型2是逐步加入全部变量后的回归结果。
（1）医疗保障对老年人医疗负担的作用影响显著。结果显示，是否拥有医疗保障对老年人医疗负担存在显著的负向影响，表明医疗保障对老年人医疗负担具有挤出效应，即如果老年人拥有医疗保障，家庭的医疗负担就会减轻。这与刘国恩指出的医保制度对减轻中国老年人家庭医疗负担具有非常显著的作用这一结论相一致[16]。但能在多大程度上减轻，对不同的老年人家庭是否都能起到减轻作用还不太明确，因此，这一问题还有待进一步研究。
（2）从影响方向与影响程度来看，性别对老年人的家庭医疗负担未产生显著影响，但其年龄与健康状况通过了显著性检验。一般而言，老年人的年龄越大，越需要家庭提供经济上的医疗支持，调查统计结果也印证了这一点：家庭医疗费支出在6000元的，65～75岁年龄组占16%，76～85岁年龄组占18%，86～95岁年龄组达28%。老年人的健康状况显著负向影响老年人的家庭医疗负担，老年人健康状况越好，家庭医疗负担越轻，这与实际经验相符。
（3）家庭特征对老年人家庭医疗负担具有显著正向影响。一方面，老年人家庭年收入对家庭医疗负担具有显著影响，老年人家庭年收入越高，越愿意给予老年人更多医疗上的支持；另一方面，家庭年收入、子女供养费对家庭医疗负担具有显著影响。理论上家庭年收入越高，生活条件越好，子女给予老年人的经济医疗支持应越多，家庭医疗费支出相应增加，这是符合实际经验的。
（4）医疗支付主体对老年人家庭医疗负担具有显著影响。理论上老年人医疗费支付主体可选择性越多，医疗行为产生的可能性越大，所以家庭医疗负担会相应减轻，但实际情况是医疗保障支付主体的多选性释放了老年人的医疗卫生服务需求，增加了医疗卫生服务的支出，最终导致家庭医疗负担增加。
2.医疗保障对老年人家庭负担影响的分组检验
为了检验上述回归结果的稳健性，还要进行分组检验。在分析医疗保障对老年人家庭医疗负担影响的分组差异时，我们将家庭年收入水平划分为低收入与高收入两个组。同时，分城乡检验医疗保障对老年人家庭医疗负担是否存在城乡差别，仍使用回归模型方法（见表4）。
（1）家庭年收入分组结果。第一，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响在不同收入家庭中存在差异。对于高收入家庭而言，老年人拥有医疗保障，子女提供的经济供养就越多，医疗保障对家庭医疗负担具有挤入效应。对于低收入家庭而言，老年人拥有医疗保障对家庭医疗负担没有显著影响，即无显著的经济效应。
第二，老年人年龄、子女供养费显著影响家庭医疗负担状况。低收入家庭倾向于给予高龄老年人更多经济上的支持。但是，对于高收入家庭，年龄这一变量未通过显著性检验。
第三，户籍对家庭医疗负担具有显著的城乡差异。无论是低收入家庭还是高收入家庭，如果他们所供养的老年人在城镇，他们会倾向给予老年人更多的医疗支持和经济支持；反之，家庭对老年人的经济支持较少，这与一般的经验判断相吻合。
第四，医疗费支付主体对老年人家庭医疗负担有显著性影响，无论是高收入家庭还是低收入家庭，若医疗费支付主体多，会倾向给予老年人更多的医疗支持，即对家庭负担存在挤入效应。
（2）城乡分组结果。第一，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响有显著的城乡差异。老年人的医疗保障形式有公费医疗、城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗，据本次调查统计，城镇老年人享受公费医疗的仅占64%，享受城镇职工基本医疗保险的占156%，农村老年人参加合作医疗的比例高达501%。将上述两种城镇中的医疗保障形式分别与老年人家庭医疗负担及上述自变量进行回归分析，结果显示（表略）：公费医疗对老年人家庭负担存在挤出效应，减轻了家庭医疗负担，而城镇职工基本医疗保险对老年人家庭负担有明显的正向影响，存在挤入效应，反而增加了家庭医疗负担，但由于享受公费医疗的老年人比例较小，以致产生的挤出效应小于挤入效应，所以整体上城镇医疗保障对老年人家庭负担仍存在挤入效应，增加了家庭医疗负担。农村中，合作医疗保险对老年人家庭负担存在明显的挤出效应，减轻了农村老年人的家庭医疗负担。这与李明强等人[17]提出的新农合对医疗资源的利用和医疗花费未产生显著影响的观点相悖，但与其指出的城镇职工基本医疗保险对医疗花费等多项指标却存在显著的正向影响的观点一致。同时，这与刘国恩指出的合作医疗可在一定程度上减轻老年人家庭医疗费用自付比重，但对家庭医疗支出的影响没有统计显著性；城镇医保和公费医疗在减轻老年人家庭医疗负担上所起的作用大于其他医疗保险形式的观点[18]既有不同之处，也有相似之处 可能的原因有两点：一是数据时间点不同，本研究选取2008年数据，与2005年数据相比有一定变化，如这三年新农合的覆盖面越来越广，其保障水平也有一定提升；二是两者的选取变量和研究方法有区别。。 第二，年龄因素对老年人家庭医疗负担具有显著城乡差异。在城镇，年龄这一变量没有通过显著性检验，即年龄对老年人家庭医疗负担没有显著影响。在农村，年龄对老年人家庭医疗负担的影响非常显著，家庭更倾向于给予低龄老年人更多的医疗支持。
第三，健康状况是影响家庭医疗负担的重要因素，这一影响因素具有显著的城乡差异。回归结果显示，在农村，老年人健康状况影响家庭医疗负担。若老年人健康状况差，家庭倾向于为老年人提供更多的医疗支持。可能的解释是，在经济收入状况相对较差的乡村，医疗支出是一项较大的支出，老年人健康状况差，需要更多医疗支出，所以子女会为其提供更多经济上的支持。但是在城镇，这一结果并没有通过显著性检验，老年人的健康状况并不显著影响子女对老年人的经济供养和医疗支持。
第四，子女供养费影响老年人家庭医疗负担，这一结果具有显著的城乡差异。在城镇，子女收入越高，其给予老年人的经济支持越多，这与一般经验判断相吻合。相对于农村，城镇拥有更多资源、机会，城镇居民收入水平较高，其更倾向于给予老年人更多的经济供给。但是，这一回归结果在农村并没有通过显著性检验，
第五，医疗支付主体对老年人家庭医疗负担具有显著的城乡差异。在城镇中，支付主体这一变量没有通过显著性检验，即支付主体对老年人家庭医疗负担没有显著影响。在农村，支付主体对老年人家庭医疗负担的影响非常显著。一般情况是，若农村老年人的医疗费用能够通过医疗保障报销部分的，其家庭会给予老年人更多的医疗支持。
五、研究结论与思考
随着老龄化趋势的加速，我国老年人群的医疗费用负担面临着更大的挑战。运用2008年CLHLS数据，笔者对医疗保障如何影响老年人的家庭医疗负担进行了整体的回归分析，之后按照家庭年收入和城乡进行分组群体检验，得出如下结论与建议。
第一，医疗保障从整体上对老年人家庭医疗负担存在负向影响，即存在挤出效应，减轻了老年人的家庭医疗负担。这是对我国医疗保障事业的肯定，表明医疗保障确实在减轻老年人家庭医疗负担、提高老年人医疗服务利用率等方面发挥了积极作用，为正在完善发展中的医疗保障制度提供了宝贵的实证依据。
第二，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响有显著的城乡差异，同时存在挤入和挤出两种效应。医疗保障对城镇老年人的家庭医疗负担具有挤入效应，即增加了家庭医疗负担；医疗保障对农村老年人的家庭医疗负担具有挤出效应，即减轻了家庭医疗负担。分析发现，城镇家庭一般有相应的经济能力及意愿支持老年人购买更多的医疗卫生服务。所以，从家庭支出的角度来看，医疗保障的最终结果反而是增加了医疗卫生服务的负担，相应地增加了家庭医疗支出。而在农村，老年人及其家庭成员的经济能力比城镇家庭弱，合作医疗保障程度也比城镇医疗保障轻，因此，老年人会适当购买医疗卫生服务，从家庭支出的角度来看，合作医疗的最终结果是减轻了家庭负担。
这表明不同的医疗保障形式在减轻老年人家庭医疗负担方面发挥的作用和程度不同。城镇职工基本医疗保险作为主要的医疗保障形式，的确提升了老年人的医疗服务水平，但还未发挥其应有的效应，这是根源于医疗卫生制度自身的弊病，如不合理的收费方式，医患双方信息不对称等，我们迫切需要解决这些问题，促进老年人有效的医疗需求。此外，政府部门在扩大新型农村合作医疗保险覆盖面的同时，应注意提升农村老年人的医疗卫生服务水平，根据农村经济水平设置合理的医疗起付线，保证农村老年人能得到与城镇老年人水平相当的医疗卫生服务。在建立和完善全民基本医疗保障制度的过程中，如何建立公平、按需分配的医疗保障制度，政府部门应思考医保制度的合理安排，促进其科学发展。同时这样做也有助于我们正确认识“健康老龄化”趋势将给医疗保障带来怎样的挑战和影响。
第三，医疗保障对老年人家庭医疗负担具有群体性差异。对于高收入家庭，医疗保障对家庭医疗负担具有显著的挤入效应。对于低收入家庭，医疗保障对家庭医疗负担不存在显著的挤入或挤出效应。同时，医疗保障对老年人家庭医疗负担体现出非均衡性，即从城市到农村、从高收入家庭到低收入家庭，医疗保障对老年人家庭医疗负担的挤入效应逐渐减小，挤出效应逐渐增大。此结论表明医疗保障制度对老年人医疗卫生服务需求的释放效应主要体现在高收入群体和城镇家庭中，甚至已发出医疗资源被滥用的信号，但低收入群体和农村老年人对医疗卫生服务的需求在一定程度上依然受到抑制。如何消除其群体性和非均衡性差异，让医疗保障制度最大限度地释放所有老年人的医疗服务需求，并且满足其有效的医疗服务需求，从而改善老年人的健康状况，实现“健康老龄化”目标，同时，又不至于导致老年人的过度医疗服务需求等问题，这些需要对医疗保障制度进行科学的预估，并在建立动态监测制度等方面进行改进和完善。
参考文献：
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[3] 仇雨临.人口老龄化对医疗保险制度的挑战及对策思考[J].北京科技大学学报（ 社会科学版），2005，（11）.
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[8] 方黎明，乔东平.城镇医疗保障制度对城镇贫困居民就医经济负担的影响——基于霸州、赤壁和合川城镇贫困家庭调查数据的分析[J].财经研究，2012，（11）.
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[13] 陈瑶，熊先军，刘国恩，陈钢.我国医疗保险对城镇居民直接疾病经济负担影响研究[J].中国卫生经济，2009，（2）.
[14] 胡宏伟，栾文敬，杨睿，祝明银.挤入还是挤出：社会保障对子女经济供养老人的影响[J].人口研究， 2012，（2）.
[15] 北京大学健康老龄与发展研究中心.2008年全国老年人口健康状况调查研究[EB/OL].（2010-01-25）[2012-05-13http：//web5.pku.edu.cn/ageing/html/detail_project_1.html.
[16] 同[7].
[17] 同[12].
[18] 同[7].
关键词：医疗保障；医疗负担；老年人
中图分类号：D6321文献标识码：A文章编号：1000-4149（2013）06-0093-08
医疗保障制度的逐步建立和发展对老年人家庭医疗负担老年人家庭医疗负担是指老年人由于疾病、失能和早亡给家庭带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的各种资源。的影响一直受到社会各界的关注，尤其是医疗保障制度对老年人家庭医疗负担的经济效应是众多学者关注的焦点，但是多数研究属定性分析或简单推理，缺乏必要的实证研究作为支撑。本研究基于上述背景，旨在通过分析实地调研数据，考察医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响，并分析探寻其影响的程度和群体性差异，从而完善现有医疗保障与老年人医疗服务需求的研究，为相应改革奠定决策基础。
二、文献回顾与述评
关于医疗保障与医疗经济负担的研究文献，可从以下三点来进行梳理。
1.医疗保障制度对居民的就医经济负担影响显著
卡克杜（Gakidou）等人通过研究发现，墨西哥实施全民医疗保险后灾难性医疗支出发生率明显下降[5]。练乐尧等人指出，医疗保障制度可在一定程度上减轻医疗费用负担，尤其是对灾难性医疗支出的影响明显[6]。刘国恩等人采用2005 年中国老年健康长寿调查数据，建立了中国65 岁以上老年人群的医疗服务需求模型，实证分析了医疗保障对老人医疗服务需求的影响，指出医保制度对减轻老年人家庭医疗负担具有显著作用，同时，城镇医保和公费医疗产生的效果明显高于其他保险形式[7]。
2.医疗保障制度对居民就医经济负担影响效果非常有限，且未得到一致结论
方黎明等人对三个县级行政区域（河北省霸州市、湖北省赤壁市和重庆市合川区）的城镇贫困居民进行抽样调查，研究城镇医疗保障制度是否能降低贫困居民就医经济负担及影响程度。结果表明，医疗救助和城镇居民基本医疗保险的实施在一定程度上减轻了贫困居民的就医经济负担，但由于城镇贫困居民的经济承担能力有限、城镇医疗保障制度报销比例偏低等原因，贫困居民的就医经济负担并未明显减轻[8]。任艳峰等人发现，城镇医疗救助制度的实施减轻了贫困人口的就医经济负担[9]。但瓦格斯塔夫（Wagstaff）等人的研究指出，由于缺乏对医疗服务供应方的管理和监督体制，中国城镇职工基本医疗保险制度实际上增加了灾难性医疗支出风险[10]。梵·杜斯拉尔（Van Doorslaer）对越南的研究也发现，医疗保险对降低灾难性医疗支出的效果非常有限，甚至增加了贫困人群灾难性医疗支出的发生率[11]。
3.不同的医疗保障形式对不同人群医疗负担的影响
此外，部分学者研究了医疗保障对不同人群（ 如城乡、家庭收入、年龄等） 医疗服务利用的影响。如李明强等人选用了CHNS的数据，应用倾向得分匹配（Propensity Score Matching）法进行相关的研究，并用倍差法（differenceindifference）作为补充，分别对农村和城镇进行了探讨。对于农村地区主要研究新型农村合作医疗保险的影响，对于城镇地区主要研究城镇职工基本医疗保险的影响。研究结果表明，新农合的医疗保险对医疗资源的利用和医疗花费未产生显著影响；但城镇职工基本医疗保险（含少量公费医疗）对参与者的就诊率、住院率、医疗花费等多项指标却存在显著的正向影响，体现出医疗资源滥用的信号[12]。陈瑶等人通过建立最小二乘法回归模型分析医疗保障对于城镇居民医疗经济负担的影响。结论是，无医疗保险的城镇居民比有医疗保险的城镇居民的医疗经济负担要重，且参加城镇职工基本医疗保险的人群以及参加公费医疗和商业医疗保险的人群，医疗经济负担分别下降了5%和4%；而参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人群的医疗经济负担无明显下降。其原因可能有两点：一是城镇居民基本医疗保险还在试点，参保人群的潜在需求并未充分释放出来；二是城镇中参与新型农村合作医疗的人群可能本身属于收入较低或健康状况较差的农民工及流动人群，因此还未体现出医疗经济负担的缓解[13]。胡宏伟等人采用2011 年关于我国城乡居家养老服务调查的数据，针对60 岁及以上老人建立稳健回归模型分析社会保障对子女经济供养老人的经济效应，指出医疗保障同时存在挤入和挤出两种效应，医疗保障对高收入家庭的医疗负担基本没有减轻作用，而对低收入家庭的医疗负担有一定的减轻作用[14]。
4. 简评
综合上述文献可知，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响研究是国内外学者关注的热点，在理论和实证方面都取得了一定的进展，但对该问题的研究还存在以下几点不足。第一，不同学者从不同研究角度出发（家庭、社会、医院），得出的结论也不尽相同，甚至有的结论相悖，且各自的解释机制偏重一点，不够全面。第二，基于实证分析的文献，调查对象选取范围较窄，不能全面反映医疗保障对我国城乡老年人家庭医疗负担的实际状况，且大部分研究侧重模型推导，对不同角度、不同人群的对比分析较少。第三，实施城镇居民医疗保险、新农合、国家基本药物制度前后，医疗保障对城乡老年人医疗负担的变化的研究暂时还处于空白状态。
鉴于上述不足及相关文献的指导意义，我们将基于全国老年人口健康状况调查数据，着力解决以下两个问题。第一，通过选取影响老年人家庭医疗负担的因素建立回归模型，分析医疗保障对老年人家庭医疗负担产生的经济效应，揭示医疗保障能否减轻老年人家庭医疗负担及减轻程度如何。第二，按照城乡、家庭收入来分组检验，探讨不同的医疗保障形式对不同群体的医疗负担产生的经济影响有何不同。 三、 研究数据、变量设定与模型选择
1.研究数据
本研究数据来自2008年北京大学及中国老龄科研中心联合进行的“全国老年人口健康状况调查”[15]。该调查涉及老年人的受教育状况、婚姻状况、体质状况、健康自评、社区医疗服务、生活状况、医疗费用、医疗保障情况等，资料比较全面，为研究老年人健康与医疗保障服务的供给提供了多方面的数据，并且在反映全国水平上数据有比较好的代表性。其相关情况在北京大学老龄健康与家庭研究中心网站有详细介绍。本研究主要关心的是医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响，由于调查对象定为65岁及以上老年人，同时部分老年人由于记忆原因不能准确回答子女供养、医疗费用支出等情况，所以研究中删除了无医疗保障以及部分资料缺失的老年人信息。最后，根据研究需要进行筛选后纳入分析的样本量为16566 人，其中城镇样本为6576人，农村样本为9990人。
2.变量选择
4.模型选择
本研究的核心问题是检验上述3个层面的8个自变量是否对老年人家庭医疗负担产生经济效应医疗保障对老年人家庭医疗负担的经济效应分为两种：第一种是挤入效应，指老年人参加医疗保障促使老年人的家庭医疗支出增加，即医疗保障正向增加了家庭医疗负担；第二种是挤出效应，指老年人参加医疗保障促使老年人的家庭医疗支出减少，即医疗保障负向减轻了家庭医疗负担。（是挤入效应还是挤出效应）及效应的影响程度。其中全年总收入、子女供养费可能因为家庭差异而出现奇异值，若采用传统的普通最小二乘法回归可能会导致估计有偏和无效。因此，本文选择逐步回归方法美国威斯康辛州大学教授姬建军曾指出，逐步回归法可在一定程度上避免变量间的相互影响，并能更好地研究在控制其他变量的前提下所选自变量对因变量的影响程度和影响方向。具体参见：于长永.农民对养儿防老观念态度的研究[J].中国农村观察，2011，（3）.进行定量研究。首先引入老年人个体特征层面的变量（性别、年龄和健康状况）为自变量；在控制老年人个体特征层面自变量的情况下，逐步加入老年人家庭特征层面、社会特征层面的变量（包括家庭年收入、子女供养费、医疗保障、医疗费用支付主体、户籍），得到最终回归模型；从回归结果（见表3）可以看出，老年人的个体特征、家庭特征和社会特征3个层面中的部分自变量显著影响老年人家庭医疗负担。
四、 回归结果分析
1.医疗保障对老年人家庭负担的影响
对以上变量进行逐步回归的结果如表3所示，其中模型1是逐步加入部分变量后的回归结果，模型2是逐步加入全部变量后的回归结果。
（1）医疗保障对老年人医疗负担的作用影响显著。结果显示，是否拥有医疗保障对老年人医疗负担存在显著的负向影响，表明医疗保障对老年人医疗负担具有挤出效应，即如果老年人拥有医疗保障，家庭的医疗负担就会减轻。这与刘国恩指出的医保制度对减轻中国老年人家庭医疗负担具有非常显著的作用这一结论相一致[16]。但能在多大程度上减轻，对不同的老年人家庭是否都能起到减轻作用还不太明确，因此，这一问题还有待进一步研究。
（2）从影响方向与影响程度来看，性别对老年人的家庭医疗负担未产生显著影响，但其年龄与健康状况通过了显著性检验。一般而言，老年人的年龄越大，越需要家庭提供经济上的医疗支持，调查统计结果也印证了这一点：家庭医疗费支出在6000元的，65～75岁年龄组占16%，76～85岁年龄组占18%，86～95岁年龄组达28%。老年人的健康状况显著负向影响老年人的家庭医疗负担，老年人健康状况越好，家庭医疗负担越轻，这与实际经验相符。
（3）家庭特征对老年人家庭医疗负担具有显著正向影响。一方面，老年人家庭年收入对家庭医疗负担具有显著影响，老年人家庭年收入越高，越愿意给予老年人更多医疗上的支持；另一方面，家庭年收入、子女供养费对家庭医疗负担具有显著影响。理论上家庭年收入越高，生活条件越好，子女给予老年人的经济医疗支持应越多，家庭医疗费支出相应增加，这是符合实际经验的。
（4）医疗支付主体对老年人家庭医疗负担具有显著影响。理论上老年人医疗费支付主体可选择性越多，医疗行为产生的可能性越大，所以家庭医疗负担会相应减轻，但实际情况是医疗保障支付主体的多选性释放了老年人的医疗卫生服务需求，增加了医疗卫生服务的支出，最终导致家庭医疗负担增加。
2.医疗保障对老年人家庭负担影响的分组检验
为了检验上述回归结果的稳健性，还要进行分组检验。在分析医疗保障对老年人家庭医疗负担影响的分组差异时，我们将家庭年收入水平划分为低收入与高收入两个组。同时，分城乡检验医疗保障对老年人家庭医疗负担是否存在城乡差别，仍使用回归模型方法（见表4）。
（1）家庭年收入分组结果。第一，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响在不同收入家庭中存在差异。对于高收入家庭而言，老年人拥有医疗保障，子女提供的经济供养就越多，医疗保障对家庭医疗负担具有挤入效应。对于低收入家庭而言，老年人拥有医疗保障对家庭医疗负担没有显著影响，即无显著的经济效应。
第二，老年人年龄、子女供养费显著影响家庭医疗负担状况。低收入家庭倾向于给予高龄老年人更多经济上的支持。但是，对于高收入家庭，年龄这一变量未通过显著性检验。
第三，户籍对家庭医疗负担具有显著的城乡差异。无论是低收入家庭还是高收入家庭，如果他们所供养的老年人在城镇，他们会倾向给予老年人更多的医疗支持和经济支持；反之，家庭对老年人的经济支持较少，这与一般的经验判断相吻合。
第四，医疗费支付主体对老年人家庭医疗负担有显著性影响，无论是高收入家庭还是低收入家庭，若医疗费支付主体多，会倾向给予老年人更多的医疗支持，即对家庭负担存在挤入效应。
（2）城乡分组结果。第一，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响有显著的城乡差异。老年人的医疗保障形式有公费医疗、城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗，据本次调查统计，城镇老年人享受公费医疗的仅占64%，享受城镇职工基本医疗保险的占156%，农村老年人参加合作医疗的比例高达501%。将上述两种城镇中的医疗保障形式分别与老年人家庭医疗负担及上述自变量进行回归分析，结果显示（表略）：公费医疗对老年人家庭负担存在挤出效应，减轻了家庭医疗负担，而城镇职工基本医疗保险对老年人家庭负担有明显的正向影响，存在挤入效应，反而增加了家庭医疗负担，但由于享受公费医疗的老年人比例较小，以致产生的挤出效应小于挤入效应，所以整体上城镇医疗保障对老年人家庭负担仍存在挤入效应，增加了家庭医疗负担。农村中，合作医疗保险对老年人家庭负担存在明显的挤出效应，减轻了农村老年人的家庭医疗负担。这与李明强等人[17]提出的新农合对医疗资源的利用和医疗花费未产生显著影响的观点相悖，但与其指出的城镇职工基本医疗保险对医疗花费等多项指标却存在显著的正向影响的观点一致。同时，这与刘国恩指出的合作医疗可在一定程度上减轻老年人家庭医疗费用自付比重，但对家庭医疗支出的影响没有统计显著性；城镇医保和公费医疗在减轻老年人家庭医疗负担上所起的作用大于其他医疗保险形式的观点[18]既有不同之处，也有相似之处 可能的原因有两点：一是数据时间点不同，本研究选取2008年数据，与2005年数据相比有一定变化，如这三年新农合的覆盖面越来越广，其保障水平也有一定提升；二是两者的选取变量和研究方法有区别。。 第二，年龄因素对老年人家庭医疗负担具有显著城乡差异。在城镇，年龄这一变量没有通过显著性检验，即年龄对老年人家庭医疗负担没有显著影响。在农村，年龄对老年人家庭医疗负担的影响非常显著，家庭更倾向于给予低龄老年人更多的医疗支持。
第三，健康状况是影响家庭医疗负担的重要因素，这一影响因素具有显著的城乡差异。回归结果显示，在农村，老年人健康状况影响家庭医疗负担。若老年人健康状况差，家庭倾向于为老年人提供更多的医疗支持。可能的解释是，在经济收入状况相对较差的乡村，医疗支出是一项较大的支出，老年人健康状况差，需要更多医疗支出，所以子女会为其提供更多经济上的支持。但是在城镇，这一结果并没有通过显著性检验，老年人的健康状况并不显著影响子女对老年人的经济供养和医疗支持。
第四，子女供养费影响老年人家庭医疗负担，这一结果具有显著的城乡差异。在城镇，子女收入越高，其给予老年人的经济支持越多，这与一般经验判断相吻合。相对于农村，城镇拥有更多资源、机会，城镇居民收入水平较高，其更倾向于给予老年人更多的经济供给。但是，这一回归结果在农村并没有通过显著性检验，
第五，医疗支付主体对老年人家庭医疗负担具有显著的城乡差异。在城镇中，支付主体这一变量没有通过显著性检验，即支付主体对老年人家庭医疗负担没有显著影响。在农村，支付主体对老年人家庭医疗负担的影响非常显著。一般情况是，若农村老年人的医疗费用能够通过医疗保障报销部分的，其家庭会给予老年人更多的医疗支持。
五、研究结论与思考
随着老龄化趋势的加速，我国老年人群的医疗费用负担面临着更大的挑战。运用2008年CLHLS数据，笔者对医疗保障如何影响老年人的家庭医疗负担进行了整体的回归分析，之后按照家庭年收入和城乡进行分组群体检验，得出如下结论与建议。
第一，医疗保障从整体上对老年人家庭医疗负担存在负向影响，即存在挤出效应，减轻了老年人的家庭医疗负担。这是对我国医疗保障事业的肯定，表明医疗保障确实在减轻老年人家庭医疗负担、提高老年人医疗服务利用率等方面发挥了积极作用，为正在完善发展中的医疗保障制度提供了宝贵的实证依据。
第二，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响有显著的城乡差异，同时存在挤入和挤出两种效应。医疗保障对城镇老年人的家庭医疗负担具有挤入效应，即增加了家庭医疗负担；医疗保障对农村老年人的家庭医疗负担具有挤出效应，即减轻了家庭医疗负担。分析发现，城镇家庭一般有相应的经济能力及意愿支持老年人购买更多的医疗卫生服务。所以，从家庭支出的角度来看，医疗保障的最终结果反而是增加了医疗卫生服务的负担，相应地增加了家庭医疗支出。而在农村，老年人及其家庭成员的经济能力比城镇家庭弱，合作医疗保障程度也比城镇医疗保障轻，因此，老年人会适当购买医疗卫生服务，从家庭支出的角度来看，合作医疗的最终结果是减轻了家庭负担。
这表明不同的医疗保障形式在减轻老年人家庭医疗负担方面发挥的作用和程度不同。城镇职工基本医疗保险作为主要的医疗保障形式，的确提升了老年人的医疗服务水平，但还未发挥其应有的效应，这是根源于医疗卫生制度自身的弊病，如不合理的收费方式，医患双方信息不对称等，我们迫切需要解决这些问题，促进老年人有效的医疗需求。此外，政府部门在扩大新型农村合作医疗保险覆盖面的同时，应注意提升农村老年人的医疗卫生服务水平，根据农村经济水平设置合理的医疗起付线，保证农村老年人能得到与城镇老年人水平相当的医疗卫生服务。在建立和完善全民基本医疗保障制度的过程中，如何建立公平、按需分配的医疗保障制度，政府部门应思考医保制度的合理安排，促进其科学发展。同时这样做也有助于我们正确认识“健康老龄化”趋势将给医疗保障带来怎样的挑战和影响。
第三，医疗保障对老年人家庭医疗负担具有群体性差异。对于高收入家庭，医疗保障对家庭医疗负担具有显著的挤入效应。对于低收入家庭，医疗保障对家庭医疗负担不存在显著的挤入或挤出效应。同时，医疗保障对老年人家庭医疗负担体现出非均衡性，即从城市到农村、从高收入家庭到低收入家庭，医疗保障对老年人家庭医疗负担的挤入效应逐渐减小，挤出效应逐渐增大。此结论表明医疗保障制度对老年人医疗卫生服务需求的释放效应主要体现在高收入群体和城镇家庭中，甚至已发出医疗资源被滥用的信号，但低收入群体和农村老年人对医疗卫生服务的需求在一定程度上依然受到抑制。如何消除其群体性和非均衡性差异，让医疗保障制度最大限度地释放所有老年人的医疗服务需求，并且满足其有效的医疗服务需求，从而改善老年人的健康状况，实现“健康老龄化”目标，同时，又不至于导致老年人的过度医疗服务需求等问题，这些需要对医疗保障制度进行科学的预估，并在建立动态监测制度等方面进行改进和完善。
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[16] 同[7].
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