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摘要：目的：探讨腹部手术后胃瘫保守治疗的效果。方法：对15例患者采用中西医结合治疗。结果：15例经中西医结合治疗后均获痊愈。结论：保守治疗胃瘫疗效肯定，可避免再次手术。
关键词：胃瘫综合征;胃大部切除术
胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部手术后，特别是胃大部切除术后，继发的不伴有吻合口或输出空肠段等机械性梗阻因素引起的胃无力、排空延迟。笔者对六安市立医院2008年1月-2013年12 月采用中西医结合的方法治疗PGS15例进行回顾性整理分析，发现皆取得良好效果，现汇报如下。
一、资料与方法
1、临床资料 本组15例，其中男9例，女6例;年龄38～76岁，平均58.5岁。远端胃癌根治性切除，Billroth II 吻合术后11例;近端胃癌根治性切除，食管残胃端端吻合术后4例。
2、临床表现 本组15例病人均于术后2-5天恢复肠蠕动，拔除胃管后由流质饮食改为半流质饮食后（术后7-10天）出现上腹部饱胀不适伴恶心、呕吐，呕吐物为含胆汁、胃液和食物的混合物，呕吐后症状缓解。体查：上腹部膨隆，可闻及振水音。持续胃肠减压引流量超过300ml/天。辅查：应用X 线钡餐或碘剂动态观察，发现残胃扩张、无蠕动或蠕动弱，钡剂长时间停留在残胃，数小时后有极少量钡剂可呈点或线状缓慢通过吻合口分散在输出肠段内。胃镜检查可见残胃扩张、无收缩和蠕动、镜头可顺利通过吻合口，输出肠襻无梗阻现象。所有病例均通过检查排除机械性肠梗阻。
3、诊断标准参照美国版的《胃轻瘫临床管理指南》，胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：（1）具有胃轻瘫症状;（2）排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻;（3）确诊胃排空延迟。
二、治疗
1、一般处理 首先应消除患者的紧张心情和恐惧心理，耐心做好解释工作;禁食，持续有效的胃肠减压，可应用3%温盐水洗胃，以减轻胃粘膜和吻合口水肿;经静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡，并特别注意补钾，使血清钾保持在正常范围的高限;检测血糖，避免高血糖的发生;加强营养支持，采用静脉高营养，供给足够的热量、血浆、白蛋白、复方氨基酸等，维持机体正氮平衡。
2、胃肠动力药（1）胃复安一般应用10-20mg/次，3 次/天，3-4天即可见效。（2）吗丁啉30-60 mg/d，最好洗胃后经胃管注入。用药1-2 周。
3、中医药治疗 中医药治疗注重局部病变与整体辨证之间的关系，是治疗胃瘫的一种有效方法。应用复方大承气汤水煎浓缩至400ml，分4次经胃管内注入，夹管2-3 h。用药2-3周。
三、结果
治愈标准：腹部症状体征消失，夹闭胃管观察36小时，无不良反应，钡餐或碘剂上消化道证实胃蠕动良好，拔除胃管后可正常进食。所有病例均获治愈，治愈时间为15—35天，平均22天。
四、讨论
PGS确切病因尚不清楚，到目前为止，国内外研究人员普遍认为PGS是由多种因素诱发。可能的发病机制为：（1）外科手术致使胃的完整性遭到破坏及迷走神经损伤，造成胃窦与胃体间的迷走一迷走反射弧中断，引起胃蠕动减弱，这目前被认为是产生术后胃瘫的主要机制;（2）手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经元细胞释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空;（3）精神和心理因素影响，患者精神紧张、焦虑，对疾病、手术和预后顾虑较多，致使胃瘫发生几率较高且发生不易恢复;（4）手术致胃肠道肽类激素分泌功能的紊乱;（5）手术应激反应致血糖升高，高血糖对胃动力的抑制作用;（7）其它因素：术前幽门梗阻、手术方式及次数、低蛋白血症、贫血、营养不良、手术方式、高龄、腹腔严重感染、吻合口水肿、输出袢痉挛等。
PGS一旦确诊后，首先予以禁食和持续胃肠减压，使胃得以充分休息，常规营养支持和保持水电解质及酸碱平衡，是患者顺利恢复的基本保障。胃肠动力药的应用是治疗PGS关键，胃复安能兴奋消化道平滑肌，增强胃肠道蠕动，缩短残胃排空时间，尽管其有锥体外系反应等不良反应，但也不能阻止其临床上大量用于治疗胃瘫且疗效肯定。吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂，作用于胃肠壁，能增强胃蠕动，促进胃排空，防止胃-食道返流，抑制恶心、呕吐。Dairong Wanga等的研究也证明了这一点。大环内酯类抗菌素代表药物红霉素、阿奇霉素在低于其抗感染剂量时，可促使狗和人产生起源于胃部的消化间期移行性收缩，并加快正常人和胃瘫患者的胃排空。国内外已有大量应用红霉素或阿奇霉素治疗胃瘫的报道。J.M.Wo等用生长素类似物 TZP-101治疗胃瘫疗效显著。中医药治疗注重局部病变与整体辨证之间的关系，是治疗胃瘫的一种有效方法。刘乃元、杨中等用应用复方大承气汤、旋覆代赭汤及针刺治疗胃瘫疗效确切。利用胃镜对残胃进行适度刺激，对胃瘫治疗有价值。但应尽量避免过频的胃镜检查，以免加重胃粘膜和吻合口水肿。国外应用胃起搏器治疗胃瘫约有10年历史并取得很好疗效，通过外科手术或腹腔镜将起搏装置植于胃的浆膜下，通过电刺激使胃的慢波频率恢复正常。临床上多用于胃肠动力药物疗效不佳的患者。Joerg Zehetner等的研究充分证实了胃起搏治疗的安全性及有效性。
总之，术后胃瘫综合征可能是多种因素作用的结果，我们在围术期应尽量避免和纠正可能的病因，以尽可能减少其发生;绝大部分胃瘫可以通过中西医结合的综合治疗而获得治愈。
参考文献：
[1]Parkman HP;Camilleri M;Farrugia G.Gastroparesis and functional dyspepsia：excerpts from theAGA/ANMS meeting.Neumgastroenteml Motil.2010;22（2）：113-133.
[2]Michael Camilleri，Henry P Parkman.Clinical Guideline：Management of Gastroparesis。Am JGastroenterol.2013;Jan;108（1）：18-37.
作者简介：郭德正（1980-11），性别：男 籍贯：安徽省 职称：主治医师 学历：硕士，主要研究方向：肿瘤胃肠外科。
关键词：胃瘫综合征;胃大部切除术
胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部手术后，特别是胃大部切除术后，继发的不伴有吻合口或输出空肠段等机械性梗阻因素引起的胃无力、排空延迟。笔者对六安市立医院2008年1月-2013年12 月采用中西医结合的方法治疗PGS15例进行回顾性整理分析，发现皆取得良好效果，现汇报如下。
一、资料与方法
1、临床资料 本组15例，其中男9例，女6例;年龄38～76岁，平均58.5岁。远端胃癌根治性切除，Billroth II 吻合术后11例;近端胃癌根治性切除，食管残胃端端吻合术后4例。
2、临床表现 本组15例病人均于术后2-5天恢复肠蠕动，拔除胃管后由流质饮食改为半流质饮食后（术后7-10天）出现上腹部饱胀不适伴恶心、呕吐，呕吐物为含胆汁、胃液和食物的混合物，呕吐后症状缓解。体查：上腹部膨隆，可闻及振水音。持续胃肠减压引流量超过300ml/天。辅查：应用X 线钡餐或碘剂动态观察，发现残胃扩张、无蠕动或蠕动弱，钡剂长时间停留在残胃，数小时后有极少量钡剂可呈点或线状缓慢通过吻合口分散在输出肠段内。胃镜检查可见残胃扩张、无收缩和蠕动、镜头可顺利通过吻合口，输出肠襻无梗阻现象。所有病例均通过检查排除机械性肠梗阻。
3、诊断标准参照美国版的《胃轻瘫临床管理指南》，胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：（1）具有胃轻瘫症状;（2）排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻;（3）确诊胃排空延迟。
二、治疗
1、一般处理 首先应消除患者的紧张心情和恐惧心理，耐心做好解释工作;禁食，持续有效的胃肠减压，可应用3%温盐水洗胃，以减轻胃粘膜和吻合口水肿;经静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡，并特别注意补钾，使血清钾保持在正常范围的高限;检测血糖，避免高血糖的发生;加强营养支持，采用静脉高营养，供给足够的热量、血浆、白蛋白、复方氨基酸等，维持机体正氮平衡。
2、胃肠动力药（1）胃复安一般应用10-20mg/次，3 次/天，3-4天即可见效。（2）吗丁啉30-60 mg/d，最好洗胃后经胃管注入。用药1-2 周。
3、中医药治疗 中医药治疗注重局部病变与整体辨证之间的关系，是治疗胃瘫的一种有效方法。应用复方大承气汤水煎浓缩至400ml，分4次经胃管内注入，夹管2-3 h。用药2-3周。
三、结果
治愈标准：腹部症状体征消失，夹闭胃管观察36小时，无不良反应，钡餐或碘剂上消化道证实胃蠕动良好，拔除胃管后可正常进食。所有病例均获治愈，治愈时间为15—35天，平均22天。
四、讨论
PGS确切病因尚不清楚，到目前为止，国内外研究人员普遍认为PGS是由多种因素诱发。可能的发病机制为：（1）外科手术致使胃的完整性遭到破坏及迷走神经损伤，造成胃窦与胃体间的迷走一迷走反射弧中断，引起胃蠕动减弱，这目前被认为是产生术后胃瘫的主要机制;（2）手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经元细胞释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空;（3）精神和心理因素影响，患者精神紧张、焦虑，对疾病、手术和预后顾虑较多，致使胃瘫发生几率较高且发生不易恢复;（4）手术致胃肠道肽类激素分泌功能的紊乱;（5）手术应激反应致血糖升高，高血糖对胃动力的抑制作用;（7）其它因素：术前幽门梗阻、手术方式及次数、低蛋白血症、贫血、营养不良、手术方式、高龄、腹腔严重感染、吻合口水肿、输出袢痉挛等。
PGS一旦确诊后，首先予以禁食和持续胃肠减压，使胃得以充分休息，常规营养支持和保持水电解质及酸碱平衡，是患者顺利恢复的基本保障。胃肠动力药的应用是治疗PGS关键，胃复安能兴奋消化道平滑肌，增强胃肠道蠕动，缩短残胃排空时间，尽管其有锥体外系反应等不良反应，但也不能阻止其临床上大量用于治疗胃瘫且疗效肯定。吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂，作用于胃肠壁，能增强胃蠕动，促进胃排空，防止胃-食道返流，抑制恶心、呕吐。Dairong Wanga等的研究也证明了这一点。大环内酯类抗菌素代表药物红霉素、阿奇霉素在低于其抗感染剂量时，可促使狗和人产生起源于胃部的消化间期移行性收缩，并加快正常人和胃瘫患者的胃排空。国内外已有大量应用红霉素或阿奇霉素治疗胃瘫的报道。J.M.Wo等用生长素类似物 TZP-101治疗胃瘫疗效显著。中医药治疗注重局部病变与整体辨证之间的关系，是治疗胃瘫的一种有效方法。刘乃元、杨中等用应用复方大承气汤、旋覆代赭汤及针刺治疗胃瘫疗效确切。利用胃镜对残胃进行适度刺激，对胃瘫治疗有价值。但应尽量避免过频的胃镜检查，以免加重胃粘膜和吻合口水肿。国外应用胃起搏器治疗胃瘫约有10年历史并取得很好疗效，通过外科手术或腹腔镜将起搏装置植于胃的浆膜下，通过电刺激使胃的慢波频率恢复正常。临床上多用于胃肠动力药物疗效不佳的患者。Joerg Zehetner等的研究充分证实了胃起搏治疗的安全性及有效性。
总之，术后胃瘫综合征可能是多种因素作用的结果，我们在围术期应尽量避免和纠正可能的病因，以尽可能减少其发生;绝大部分胃瘫可以通过中西医结合的综合治疗而获得治愈。
参考文献：
[1]Parkman HP;Camilleri M;Farrugia G.Gastroparesis and functional dyspepsia：excerpts from theAGA/ANMS meeting.Neumgastroenteml Motil.2010;22（2）：113-133.
[2]Michael Camilleri，Henry P Parkman.Clinical Guideline：Management of Gastroparesis。Am JGastroenterol.2013;Jan;108（1）：18-37.
作者简介：郭德正（1980-11），性别：男 籍贯：安徽省 职称：主治医师 学历：硕士，主要研究方向：肿瘤胃肠外科。