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【摘 要】 目的 总结支气管扩张症手术治疗经验。方法 回顾分析83例支气管扩张症的诊断、手术方法和转归。结果 全组手术死亡1例，82例病人经过单叶或多叶肺切除治愈出院，术后随访79例，随访时间3个月～10年，72例症状完全缓解，7例症状减轻。结论 支气管扩张症外科手术疗效确切，诊断明确、严格把握手术适应证及手术时机、加强支气管残端处理，有利于减少术后并发症，提高支气管扩张症的外科治疗效果。
【关键词】 支气管扩张症；外科手术
【中图分类号】 R562.2+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0048-01
我院2008～2013年间共收治83例支气管扩张症患者，经过外科手术治疗取得满意临床效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组83例中，男46例，女37例，年龄36.7±5.3l岁，19岁以下4例，20～40岁55例，40岁以上24例。全组病人术前均有不同程度咳嗽、咳脓痰，69例间歇性咯血，其中大咯血7例，病程3～35年。术前行支气管碘油造影32例：显示支气管囊状扩张6例，柱状扩张17例，混合性扩张9例。其余51例均经过电子计算机断层扫描（CT）检查确诊，2例大咯血病人在手术室做急诊支纤镜检查后确定出血部位。83例支气管扩张症病灶肺叶分布：左上肺5例，左下肺17例，左全肺2例，左下肺及舌段12例，右上肺7例，右中肺8例，右下肺18例，右下肺及中叶11例，右全肺2例，左右下肺1例。
1.2 手术方法
全组均气管插管全麻下作单肺叶或多肺叶、肺段切除。有咯血史或大咯血及2000年后病例均采用双腔气管插管。择期手术76例，急诊手术7例，其中左全肺切除2例，左上肺切除5例，左下肺切除17例，左下肺切除及舌段剔除12例，右全肺切除1例，右上肺切除7例，右中肺叶切除8例，右下肺叶切除18例，右下肺及中叶切除11例，同期双切口、双下肺叶切除1例，剖胸探查1例。支气管残端处理：近心端支气管腔外褥式缝合结扎、残端间断缝合加强并作残端包埋缝合。
2 结果
术中死亡1例，因支气管扩张（右全肺）并大出血急诊手术，术中胸膜肺广泛致密粘连、胸膜肺分离面广泛渗血、支气管内大出血致出血性休克死亡。其余82例中发生术后并发症7例，其中肺部感染、肺不张5例，胸腔感染1例，应激性溃疡出血1例，经保守治疗痊愈。术后随访79例，随访时间3个月～10年，72例症状完全缓解，7例症状减轻。
3 讨论
支气管扩张症是一种慢性肺化脓性疾病，其特征是受累支气管的扩张合并支气管壁及周围肺实质反复感染与组织破坏，支气管扩张与破坏并存，呈进行性发展而不可逆转[1]。
3.1 支气管扩张症的诊断
根据反复咳嗽、咳痰、咯血、全身消耗性改变等考虑本病的可能。体检可能发现肺部干湿性罗音、管状呼吸音或哮鸣音[2]。典型患者胸片可能显示囊状间隙或蜂状改变。支气管碘油造影在无CT时代是诊断支气管扩张症的“金标准”，它可以显示支气管扩张症的病灶部位、范围、病变类型以及严重程度，为外科手术提供重要的参考依据。本组83例中32例行支气管碘油造影，显示了不同部位、类型、范围、病变程度的支气管扩张，对指导手术切除范围发挥了重要作用。近年来，随着CT技术的发展，尤其是薄层扫描、高分辨CT应用以及CT检查的无创、安全、便捷等优点，CT检查已逐渐替代支气管造影而成为确诊支气管扩张的重要手段，其诊断价值支气管造影几乎相当[3]。
3.2 支气管扩张症的外科治疗
支气管扩张症造成渐进性、不可逆的支气管及周围肺组织的损害，严重危害机体功能，，特别是病灶局限于一肺叶、肺段患者疗效更佳。本组83例中82例经外科手术切除病肺取得了满意的治疗效果，也足以证明外科手术的有效性。我们把握的手术适应证包括：诊断明确、反复发作、内科治疗无效、病灶相对较为局限的病例，同时评估手术后余肺能保障基本功能，手术时机大部分为择机手术，但对难以药物治疗控制的大咯血应急诊手术止血、抢救生命。本组83例中7例行急诊手术，其中1例因出血凶猛，8h内咯血达3600ml，而家属犹豫不决延误手术良机，开胸后胸膜肺广泛粘连、分离面广泛渗血及气管内大量涌血，未能实施病肺切除、休克死亡。其余6例经紧急手术而获救。对于类似病例，特别是曾有大咯血患者，再次大咯血时应当机立断手术，避免悲剧重演。
手术方式选择直接关系到支气管扩张症的近、远期疗效，而我们认为：如果患肺明显纤维化、萎缩、实变，失去了肺功能，保留这样的全肺无疑会招致反复感染、出血，甚至引起健肺病变，严重影响生活质量、危及生命，应予以切除。从而最大限度切除病灶，也从长远上清除患肺对健肺的威胁、达到保护健肺的目的，但术前必须进行肺功能评价，以确保全肺切除术后呼吸功能的代偿能力。本组中3例进行全肺切除，其中1例右全肺，2例左全肺，术后随访无明显呼吸困难，并能从事轻至中度体力活动，我们考虑为漫长病程中，患肺逐渐失去功能，而健肺完全代偿之缘故。本组中有1例同期双侧开胸、双下肺切除治愈病例，因为同期手术可缩短住院时间、减轻医疗费用、疗效确切、易被患者接受，但由于手术时间长、创伤大、术后疼痛剧烈、体位受限明显、呼吸道护理有一定难度，应慎重决择。宜选择一些年轻、肺功能良好患者，同时宜安置硬膜外镇痛泵减轻术后疼痛，有利于咳嗽排痰，减少术后并发症，促进康复。
3.3 防止术后并发症
支气管胸膜瘘是支气管扩张症手术后最严重的并发症。本组手术支气管残端采用近心端支气管腔外褥式缝扎、远端间断加强缝合及残端包埋缝合的方法，无一例出现支气管胸膜瘘，我们认为近端支气管腔外褥式缝合的方法既可防止单纯粗线结扎滑脱、缓冲气管内压骤升对残端单纯间断缝合的压力冲击，也可避免残端贯穿缝合所引起的支气管内膜异物反应，有利于防止支气管胸膜瘘的发生。
支气管扩张症的外科手术疗效是满意的，严格掌握手术适应证，把握手术时机，加强支气管残端处理和术后呼吸道护理，可望进一步提高支气管扩张症的外科治疗效果。
参考文献
[1] 张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：204.
[2] 沈策.支气管扩张症的诊断[J].中国社区医学，2003，9（3）：38-39.
[3] 劉进康，夏宇，陈常勇，等.支气管扩张症的影像学比较研究[J].临床放射学杂志，2003，22（11）：927-930.w.
【关键词】 支气管扩张症；外科手术
【中图分类号】 R562.2+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0048-01
我院2008～2013年间共收治83例支气管扩张症患者，经过外科手术治疗取得满意临床效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组83例中，男46例，女37例，年龄36.7±5.3l岁，19岁以下4例，20～40岁55例，40岁以上24例。全组病人术前均有不同程度咳嗽、咳脓痰，69例间歇性咯血，其中大咯血7例，病程3～35年。术前行支气管碘油造影32例：显示支气管囊状扩张6例，柱状扩张17例，混合性扩张9例。其余51例均经过电子计算机断层扫描（CT）检查确诊，2例大咯血病人在手术室做急诊支纤镜检查后确定出血部位。83例支气管扩张症病灶肺叶分布：左上肺5例，左下肺17例，左全肺2例，左下肺及舌段12例，右上肺7例，右中肺8例，右下肺18例，右下肺及中叶11例，右全肺2例，左右下肺1例。
1.2 手术方法
全组均气管插管全麻下作单肺叶或多肺叶、肺段切除。有咯血史或大咯血及2000年后病例均采用双腔气管插管。择期手术76例，急诊手术7例，其中左全肺切除2例，左上肺切除5例，左下肺切除17例，左下肺切除及舌段剔除12例，右全肺切除1例，右上肺切除7例，右中肺叶切除8例，右下肺叶切除18例，右下肺及中叶切除11例，同期双切口、双下肺叶切除1例，剖胸探查1例。支气管残端处理：近心端支气管腔外褥式缝合结扎、残端间断缝合加强并作残端包埋缝合。
2 结果
术中死亡1例，因支气管扩张（右全肺）并大出血急诊手术，术中胸膜肺广泛致密粘连、胸膜肺分离面广泛渗血、支气管内大出血致出血性休克死亡。其余82例中发生术后并发症7例，其中肺部感染、肺不张5例，胸腔感染1例，应激性溃疡出血1例，经保守治疗痊愈。术后随访79例，随访时间3个月～10年，72例症状完全缓解，7例症状减轻。
3 讨论
支气管扩张症是一种慢性肺化脓性疾病，其特征是受累支气管的扩张合并支气管壁及周围肺实质反复感染与组织破坏，支气管扩张与破坏并存，呈进行性发展而不可逆转[1]。
3.1 支气管扩张症的诊断
根据反复咳嗽、咳痰、咯血、全身消耗性改变等考虑本病的可能。体检可能发现肺部干湿性罗音、管状呼吸音或哮鸣音[2]。典型患者胸片可能显示囊状间隙或蜂状改变。支气管碘油造影在无CT时代是诊断支气管扩张症的“金标准”，它可以显示支气管扩张症的病灶部位、范围、病变类型以及严重程度，为外科手术提供重要的参考依据。本组83例中32例行支气管碘油造影，显示了不同部位、类型、范围、病变程度的支气管扩张，对指导手术切除范围发挥了重要作用。近年来，随着CT技术的发展，尤其是薄层扫描、高分辨CT应用以及CT检查的无创、安全、便捷等优点，CT检查已逐渐替代支气管造影而成为确诊支气管扩张的重要手段，其诊断价值支气管造影几乎相当[3]。
3.2 支气管扩张症的外科治疗
支气管扩张症造成渐进性、不可逆的支气管及周围肺组织的损害，严重危害机体功能，，特别是病灶局限于一肺叶、肺段患者疗效更佳。本组83例中82例经外科手术切除病肺取得了满意的治疗效果，也足以证明外科手术的有效性。我们把握的手术适应证包括：诊断明确、反复发作、内科治疗无效、病灶相对较为局限的病例，同时评估手术后余肺能保障基本功能，手术时机大部分为择机手术，但对难以药物治疗控制的大咯血应急诊手术止血、抢救生命。本组83例中7例行急诊手术，其中1例因出血凶猛，8h内咯血达3600ml，而家属犹豫不决延误手术良机，开胸后胸膜肺广泛粘连、分离面广泛渗血及气管内大量涌血，未能实施病肺切除、休克死亡。其余6例经紧急手术而获救。对于类似病例，特别是曾有大咯血患者，再次大咯血时应当机立断手术，避免悲剧重演。
手术方式选择直接关系到支气管扩张症的近、远期疗效，而我们认为：如果患肺明显纤维化、萎缩、实变，失去了肺功能，保留这样的全肺无疑会招致反复感染、出血，甚至引起健肺病变，严重影响生活质量、危及生命，应予以切除。从而最大限度切除病灶，也从长远上清除患肺对健肺的威胁、达到保护健肺的目的，但术前必须进行肺功能评价，以确保全肺切除术后呼吸功能的代偿能力。本组中3例进行全肺切除，其中1例右全肺，2例左全肺，术后随访无明显呼吸困难，并能从事轻至中度体力活动，我们考虑为漫长病程中，患肺逐渐失去功能，而健肺完全代偿之缘故。本组中有1例同期双侧开胸、双下肺切除治愈病例，因为同期手术可缩短住院时间、减轻医疗费用、疗效确切、易被患者接受，但由于手术时间长、创伤大、术后疼痛剧烈、体位受限明显、呼吸道护理有一定难度，应慎重决择。宜选择一些年轻、肺功能良好患者，同时宜安置硬膜外镇痛泵减轻术后疼痛，有利于咳嗽排痰，减少术后并发症，促进康复。
3.3 防止术后并发症
支气管胸膜瘘是支气管扩张症手术后最严重的并发症。本组手术支气管残端采用近心端支气管腔外褥式缝扎、远端间断加强缝合及残端包埋缝合的方法，无一例出现支气管胸膜瘘，我们认为近端支气管腔外褥式缝合的方法既可防止单纯粗线结扎滑脱、缓冲气管内压骤升对残端单纯间断缝合的压力冲击，也可避免残端贯穿缝合所引起的支气管内膜异物反应，有利于防止支气管胸膜瘘的发生。
支气管扩张症的外科手术疗效是满意的，严格掌握手术适应证，把握手术时机，加强支气管残端处理和术后呼吸道护理，可望进一步提高支气管扩张症的外科治疗效果。
参考文献
[1] 张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：204.
[2] 沈策.支气管扩张症的诊断[J].中国社区医学，2003，9（3）：38-39.
[3] 劉进康，夏宇，陈常勇，等.支气管扩张症的影像学比较研究[J].临床放射学杂志，2003，22（11）：927-930.w.