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摘要：目的：探讨急诊内科昏迷患者的病因，诊断及抢救措施。
方法：研究该院急诊科内收治的急性昏迷患者196例，分析其发病的原因以及采取的具体诊疗措施。
结果：196例昏迷患者内，急性脑血管疾病比例为34.7%、代谢性脑病比例为35.7%，急性中毒占比例为10.19%。这里面比较常见的病因是酒精中毒，外伤为12.2%，其余比例为7.2%。
结论：针对急性昏迷发病的患者，采取积极的抢救措施，及时分析判断病因，对降低死亡率，提高抢救成功率具有重要意义。
关键词：急性昏迷 急诊急救 病因 急救措施
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.372
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0223-01
昏迷患者是出现了脑功能衰竭，这是急诊科常见的急危重病症，患者死亡率为20%，发病的原因主要是急性心脑血管意外、中毒、外伤等。由于该病涉及的专业性比较强，知识面也比较广，但是患者也无法提供相关病史及检查，给诊断、治疗带来一定的困难，也给医务工作者是极大的挑战。因此，如何在短时间内迅速收集病史，施行正确的抢救措施，是非常重要的。本文针对近两年来我院急诊科收治的昏迷患者的发病原因及抢救措施进行总结和分析。
1 资料和方法
1.1 资料来源。选自我院急诊科2011-07～2013-06间，急诊科抢救室记录昏迷患者196例。本资料的病例按照格拉斯哥昏迷量表（GCS）确诊昏迷程度。G lasgow法是根据病人的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，评分标准：正常15分；轻度昏迷14～14分；重度昏迷9～12分；重度昏迷8～4分；脑死亡低于3分，评分为3～8分者入组作为研究对象，排除了合并精神疾病、癔症、假性昏迷的患者。
1.2 初步诊断方法。首先判断昏迷程度。首先通过仔细询问送诊人员，第一时间了解昏迷患者的病史，和本次诱发疾病的直接原因。接下来对患者进行详细体格检查，掌握患者的生命体征，体检需要注意生命体征、瞳孔、皮肤黏膜、气味、体位及脑膜刺激等。对既往有脑血管疾病的患者，立即进行头颅CT检查；既往有心脏病、糖尿病、肾病、肝病者的昏迷患者，立刻进行血压、脉搏、心电图、心肌酶、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、以及电解质的检查；对不明原因中毒者，及时将患者的呕吐物、排泄物等进行检测，准备进行洗胃。以上所有检查，必须与抢救措施同时进行，以保证患者在最短的时间里确诊，并得到有效救治。
1.3 紧急抢救措施。进行初步的急救处理。包括：迅速清理呼吸道、保持气道通畅；呼吸心跳骤停者立即给予心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助通气；立即建立静脉通道、维持循环功能；如为外伤大出血患者，应迅速控制出血并保护重要脏器，必要时，立即输血；处理脑水肿、保护脑功能；控制抽搐、预防感染、控制高热；对药物中毒或疑似中毒者，先进行彻底洗胃（对中毒物不清时采用生理盐水）、导泻，辨清中毒物成分后，及时应用特效解毒剂等。对于躁动不安的病人要给予并加固和床档防护措施，避免患者坠床，自伤等意外伤害。
1.4 针对病因的抢救。
1.4.1 脑部疾病所致的昏迷：护理：密切观察病情变化。①意识：意识障碍的程度是判断病情的重要指标，与患者的预后关系非常密切。应注意观察患者的昏迷程度，对各种刺激的反应。②瞳孔：正常瞳孔2～6mm，等大等圆，对光反射灵敏。对于颅脑损伤患者应严密观察，如一侧瞳孔进行性扩大，同时伴对光反射减弱或消失，常提示颅内血肿。如瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性扩大，伴意识障碍加重，提示有脑疝。③生命体征：生命体征的变化意味着病情的变化。如患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢，呕吐躁动不安提示有颅内压增高；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危。治疗：对于脑出血与大面积脑梗死患者，立即进行脱水，降低颅内压，保护脑细胞的功能和处理，如果CT或MR明确是脑出血，除了脱水降低颅内压外，还要适当的头部温和降温。对于脑出血量>30mL或者是脑肿瘤已经出现明显的压迫症状或脑水肿进一步加重的患者应当及时采取手术治疗的方法。此外，对其他伴随症状给予对症处理。颅内肿瘤通过头颅CT或MR可确诊，并可明确肿瘤的大小，位置，中线是否已经移位，是否已经产生严重的压迫症状，出现颅内高压症状等。对于有手术指征的患者应尽快行急诊手术治疗。出现脑疝者给予人工呼吸机控制呼吸。
1.4.2 中毒患者的抢救：对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。对于毒物不明的中毒我们常用的洗胃液为温开水，因为它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少。使用特效解毒剂：阿片类使用纳洛酮，有机磷中毒者使用阿托品，解磷定，抢救过程中要及时达到阿托品化，出现循环衰竭出现休克者给予血管活性药物，使用多巴胺及阿拉明进行升压治疗。因皮肤污染引起的中毒，应脱去污染衣物，用肥皂及大量清水洗净皮肤、毛发；眼内污染物应用流动水冲洗；蛇、蝎、蜈蚣等咬伤，应在伤口近端结扎止血带，吸出毒液后，吸出毒液后，再行解毒及全身治疗。急性一氧化碳中毒可给予高浓度吸氧，及时脱水，保护脑细胞，并立即进行高压氧治疗。
1.4.3 心源性昏迷患者检查心电图；Ⅲ度房室传导阻滞患者，应安装临时起搏器。并立即给予多巴胺、多巴酚丁胺加入5%葡萄糖液中静滴，其中多巴胺剂量随血压情况调整，补充血容量后，给予硝酸甘油入5%葡萄糖液中持续静滴，对有肺水肿者同时应用硝普钠.心率失常给予西地兰.利多卡因.阿托品等对症处理。
1.4.4 对高渗透性非酮症糖尿病昏迷患者大量补液，及早使用胰岛素（先静脉注射小剂量胰岛素）；对低血糖昏迷患者，立即经脉注射50%的葡萄糖。严密检测血糖。
1.4.5 对于肝病患者，需要使用醋酸保留灌肠，并采用降低血氨药物；如果是肺性病的话，先进性抗感染治疗，及时纠正酸碱平衡，并且使用呼吸机来进行呼吸。 2 结果
见表1。
表1 昏迷患者病因构成情况以及治疗（例）
3 讨论
昏迷是由于不同的病因导致的结果，主要是脑干网状结构上行激活系统受到影响，投射功能被阻断，大脑皮质的兴奋状态不能维持，或是大脑皮质遭到广泛损害。昏迷约占全部急症病例的3%左右，无论何种病因而导致的昏迷，其后果都是很严重的，应及时诊治、正确抢救。而作为一名临床医师或是护理人员，都应该加强对昏迷患者的认识，提高处理急诊急救患者的能力，尽最大的可能挽救患者的生命，进最大的努力救治患者的疾病。如何有效地挽救生命、提高治疗效果，就要靠平时的知识积累，技能锻炼，灵活应用，医疗团队的配合等，作为一名临床护理人员应该对患者昏迷情况有基本的认识，还要掌握急性昏迷患者急诊处理的原则：尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因。具体措施：①保持气道通畅以保证充足的氧气。②维持循环血量：应立即输液以保证入量和给药途径。③给葡萄糖：在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。④保持电解质、酸碱和渗透压平衡因此必须根据化验结果予以纠正。⑤脱水疗法：意识障碍和昏迷患者多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。⑥控制抽搐：不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。
总之，昏迷患者应早期、正确地做出诊断，同时采取积极、有效地抢救措施，保护重要脏器的功能，才是降低昏迷患者病死率的有效方法。
参考文献
[1] 黄新.急性心肌梗死并发心源性休克[J].中国实用内科杂志，2000，20（9）：515-517
[2] 沈洪.急危重病专业综合性的思考[J].世界急危重病医学杂志，2006，1（3）：10601
[3] 刘昭斌.178例急诊内科昏迷病人临床分析[J].中外医疗，2009（3）：37
[4] 凌如芳.178例急诊内科昏迷病人临床分析[J].右江民族医学院学报，2006（4）：564-565
[5] 王超慧.院前昏迷329例临床分析[J].山西医学杂志，2005，35（3）：356-357
[6] 黄艺仪，张美芬，李欣.现代急诊急救护理学[J].北京：人民军医出版社，2008，9（10）：721-723
方法：研究该院急诊科内收治的急性昏迷患者196例，分析其发病的原因以及采取的具体诊疗措施。
结果：196例昏迷患者内，急性脑血管疾病比例为34.7%、代谢性脑病比例为35.7%，急性中毒占比例为10.19%。这里面比较常见的病因是酒精中毒，外伤为12.2%，其余比例为7.2%。
结论：针对急性昏迷发病的患者，采取积极的抢救措施，及时分析判断病因，对降低死亡率，提高抢救成功率具有重要意义。
关键词：急性昏迷 急诊急救 病因 急救措施
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.372
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0223-01
昏迷患者是出现了脑功能衰竭，这是急诊科常见的急危重病症，患者死亡率为20%，发病的原因主要是急性心脑血管意外、中毒、外伤等。由于该病涉及的专业性比较强，知识面也比较广，但是患者也无法提供相关病史及检查，给诊断、治疗带来一定的困难，也给医务工作者是极大的挑战。因此，如何在短时间内迅速收集病史，施行正确的抢救措施，是非常重要的。本文针对近两年来我院急诊科收治的昏迷患者的发病原因及抢救措施进行总结和分析。
1 资料和方法
1.1 资料来源。选自我院急诊科2011-07～2013-06间，急诊科抢救室记录昏迷患者196例。本资料的病例按照格拉斯哥昏迷量表（GCS）确诊昏迷程度。G lasgow法是根据病人的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，评分标准：正常15分；轻度昏迷14～14分；重度昏迷9～12分；重度昏迷8～4分；脑死亡低于3分，评分为3～8分者入组作为研究对象，排除了合并精神疾病、癔症、假性昏迷的患者。
1.2 初步诊断方法。首先判断昏迷程度。首先通过仔细询问送诊人员，第一时间了解昏迷患者的病史，和本次诱发疾病的直接原因。接下来对患者进行详细体格检查，掌握患者的生命体征，体检需要注意生命体征、瞳孔、皮肤黏膜、气味、体位及脑膜刺激等。对既往有脑血管疾病的患者，立即进行头颅CT检查；既往有心脏病、糖尿病、肾病、肝病者的昏迷患者，立刻进行血压、脉搏、心电图、心肌酶、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、以及电解质的检查；对不明原因中毒者，及时将患者的呕吐物、排泄物等进行检测，准备进行洗胃。以上所有检查，必须与抢救措施同时进行，以保证患者在最短的时间里确诊，并得到有效救治。
1.3 紧急抢救措施。进行初步的急救处理。包括：迅速清理呼吸道、保持气道通畅；呼吸心跳骤停者立即给予心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助通气；立即建立静脉通道、维持循环功能；如为外伤大出血患者，应迅速控制出血并保护重要脏器，必要时，立即输血；处理脑水肿、保护脑功能；控制抽搐、预防感染、控制高热；对药物中毒或疑似中毒者，先进行彻底洗胃（对中毒物不清时采用生理盐水）、导泻，辨清中毒物成分后，及时应用特效解毒剂等。对于躁动不安的病人要给予并加固和床档防护措施，避免患者坠床，自伤等意外伤害。
1.4 针对病因的抢救。
1.4.1 脑部疾病所致的昏迷：护理：密切观察病情变化。①意识：意识障碍的程度是判断病情的重要指标，与患者的预后关系非常密切。应注意观察患者的昏迷程度，对各种刺激的反应。②瞳孔：正常瞳孔2～6mm，等大等圆，对光反射灵敏。对于颅脑损伤患者应严密观察，如一侧瞳孔进行性扩大，同时伴对光反射减弱或消失，常提示颅内血肿。如瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性扩大，伴意识障碍加重，提示有脑疝。③生命体征：生命体征的变化意味着病情的变化。如患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢，呕吐躁动不安提示有颅内压增高；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危。治疗：对于脑出血与大面积脑梗死患者，立即进行脱水，降低颅内压，保护脑细胞的功能和处理，如果CT或MR明确是脑出血，除了脱水降低颅内压外，还要适当的头部温和降温。对于脑出血量>30mL或者是脑肿瘤已经出现明显的压迫症状或脑水肿进一步加重的患者应当及时采取手术治疗的方法。此外，对其他伴随症状给予对症处理。颅内肿瘤通过头颅CT或MR可确诊，并可明确肿瘤的大小，位置，中线是否已经移位，是否已经产生严重的压迫症状，出现颅内高压症状等。对于有手术指征的患者应尽快行急诊手术治疗。出现脑疝者给予人工呼吸机控制呼吸。
1.4.2 中毒患者的抢救：对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。对于毒物不明的中毒我们常用的洗胃液为温开水，因为它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少。使用特效解毒剂：阿片类使用纳洛酮，有机磷中毒者使用阿托品，解磷定，抢救过程中要及时达到阿托品化，出现循环衰竭出现休克者给予血管活性药物，使用多巴胺及阿拉明进行升压治疗。因皮肤污染引起的中毒，应脱去污染衣物，用肥皂及大量清水洗净皮肤、毛发；眼内污染物应用流动水冲洗；蛇、蝎、蜈蚣等咬伤，应在伤口近端结扎止血带，吸出毒液后，吸出毒液后，再行解毒及全身治疗。急性一氧化碳中毒可给予高浓度吸氧，及时脱水，保护脑细胞，并立即进行高压氧治疗。
1.4.3 心源性昏迷患者检查心电图；Ⅲ度房室传导阻滞患者，应安装临时起搏器。并立即给予多巴胺、多巴酚丁胺加入5%葡萄糖液中静滴，其中多巴胺剂量随血压情况调整，补充血容量后，给予硝酸甘油入5%葡萄糖液中持续静滴，对有肺水肿者同时应用硝普钠.心率失常给予西地兰.利多卡因.阿托品等对症处理。
1.4.4 对高渗透性非酮症糖尿病昏迷患者大量补液，及早使用胰岛素（先静脉注射小剂量胰岛素）；对低血糖昏迷患者，立即经脉注射50%的葡萄糖。严密检测血糖。
1.4.5 对于肝病患者，需要使用醋酸保留灌肠，并采用降低血氨药物；如果是肺性病的话，先进性抗感染治疗，及时纠正酸碱平衡，并且使用呼吸机来进行呼吸。 2 结果
见表1。
表1 昏迷患者病因构成情况以及治疗（例）
3 讨论
昏迷是由于不同的病因导致的结果，主要是脑干网状结构上行激活系统受到影响，投射功能被阻断，大脑皮质的兴奋状态不能维持，或是大脑皮质遭到广泛损害。昏迷约占全部急症病例的3%左右，无论何种病因而导致的昏迷，其后果都是很严重的，应及时诊治、正确抢救。而作为一名临床医师或是护理人员，都应该加强对昏迷患者的认识，提高处理急诊急救患者的能力，尽最大的可能挽救患者的生命，进最大的努力救治患者的疾病。如何有效地挽救生命、提高治疗效果，就要靠平时的知识积累，技能锻炼，灵活应用，医疗团队的配合等，作为一名临床护理人员应该对患者昏迷情况有基本的认识，还要掌握急性昏迷患者急诊处理的原则：尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因。具体措施：①保持气道通畅以保证充足的氧气。②维持循环血量：应立即输液以保证入量和给药途径。③给葡萄糖：在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。④保持电解质、酸碱和渗透压平衡因此必须根据化验结果予以纠正。⑤脱水疗法：意识障碍和昏迷患者多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。⑥控制抽搐：不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。
总之，昏迷患者应早期、正确地做出诊断，同时采取积极、有效地抢救措施，保护重要脏器的功能，才是降低昏迷患者病死率的有效方法。
参考文献
[1] 黄新.急性心肌梗死并发心源性休克[J].中国实用内科杂志，2000，20（9）：515-517
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