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关键词老年患者带肝素冒留置针置管局部皮下出血
带肝素冒留置针以其科学合理的设计，在临床工作中已经广泛使用于住院患者，特别是长期反复住院的老年患者，对这些老年患者进行静脉留置针留置，护理措施不适当，易导致留置针脱落或堵塞，甚至导致局部皮下出血。2005～2011年分析46例住院的老年患者静脉留置针置管后出现局部皮下出血的原因后，在护理工作中积极给予防治，取得很好效果，老年患者及其家属均满意。现总结报告如下。
临床资料
本组46例患者均为老年人，年龄60～85岁，男30例，女16例，35例患有慢性阻塞性肺疾病，其中12例伴有糖尿病、6例伴有原发性高血压、慢性肺源性心脏病，6例伴支气管哮喘。35例患者使用过银杏达莫注射液、丹参酮Ⅱ注射液，低分子肝素钠或低分子肝素钙。11例患有慢性乙肝，合并肝硬化。本组患者皮下出血范围，长2～25cm，宽1～7cm，患者静脉留置针置管后1～3天皮下出血，临床上护师均给与停止输液，更换穿刺部位，增加患者痛苦及费用。
讨论
本组患者均反复住院治疗或多次抢救，需长期静脉输液，导致静脉穿刺难度加大，临床护师多采用给予静脉留置针置管，可以减少穿刺的次数，减少反复穿刺给患者带来疼痛。便于随时静脉用药。老年患者血管脆性大、四肢的皮下脂肪相对薄弱、皮肤松弛，静脉留置针对其血管来说是一种异物、在其活动过程中易导致血管壁破裂，造成皮下出血。
本组患者静脉输注的药物，银杏达莫注射液中的银杏总黄酮具有扩张冠脉血管、脑血管、改善脑缺血产生的症状和记忆功能。双密达莫抑制血小板聚集，高浓度可以抑制血小板释放。作用机制为抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，治疗浓度为0.5～1.9μg/dl时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺苷浓度增高，作用于血小板的A2受体，刺激腺苷酸环化酶，使血小板内环磷腺苷增多。通过这一途径，血小板活化因子、胶原和二磷酸腺苷等刺激引起的血小板聚集受到抑制。所以银杏达莫注射液和肝素、双香豆素等抗凝药同用时，易引起出血倾向。因以上原因，本组9例患者在输注完银杏达莫后，直接用稀释后的肝素液封管，次日患者局部出现最大达2cm×24cm的皮下出血，丹参酮ⅡA注射液药理作用是增加冠脉流量，改善缺血区心肌的侧枝循环及局部供血，改善心肌的代谢紊乱，提高心肌耐缺氧能力，抑制血小板聚集及抗血栓形成，本组有11例患者在输注完丹参酮ⅡA后，直接用稀释后的肝素5ml封管，次日发现患者局部出现皮下出血。低分子肝素钠注射液和低分子肝素钙注射液的作用是在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。
本组患者有15例均在连续注射了低分子肝素钠或低分子肝素钙3～4天后，静脉留置针穿刺局部皮下出血。
对于慢性肝硬化失代偿期患者，由于肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现皮下瘀斑。这类患者常规必须静脉注射维生素K1，否则易导致静脉穿刺局部出血。
防治
对需要静脉留置针留置的患者进行宣教：告知静脉留置针留置的作用，穿刺的肢体尽可能少活动、少不垂。在活动、沐浴的时候如何保护留置针，防止脱落，取得患者的积极配合。护师在静脉留置针留置操作时，要严格无菌操作。合理选择血管，便于穿刺、便于固定、便于患者活动的血管是首先。留置针固定的敷料需选择透明的薄膜，便于观察穿刺点有无出血现象。如有患者主诉局部疼痛，需及时查看，及时处理。合理使用药物，对需静脉输注药物的药理作用、不良反应和配伍禁忌要熟练掌握，合理安排用药次序，对于银杏达莫注射液组禁止排列在最后一组输注，以免银杏达莫注射液和封管的肝素相遇，造成局部出血。如果必须输注银杏达莫注射液后需立即封管，则用生理水10～15cm封管。丹参酮ⅡA及其钠盐与喹诺酮类、氨基苷类、头孢菌素类抗生素等均有配伍禁忌，所以临床工作中丹参酮ⅡA组排列在第一组输注，如果必须在丹参酮ⅡA组输注完后封管，则选择用生理盐水封管。或者用生理盐水10ml冲管后，再用稀释后的肝素封管。
严密关注患者的凝血功能，对长期注射低分子肝素钠或肝素钙者呀，要及时查看注射部位，有无皮下瘀斑或瘀点，发现征象及时报告医师，相应患者的静脉留置针封管时禁止用肝素封管，改用生理盐水封管。
对于失代偿期患者要随时监测凝血四项，及时观察有无牙龈出血、鼻出血和观察大便颜色。如果有以上征象，禁止使用肝素封管。
对于具有静脉留置针留置的患者，要加强巡视，每班需交接，对意识模糊患者，局部还需用绷带加以固定。每隔一天给与局部更换透明敷料，并穿刺点用碘伏消毒处理。及时清楚局部的血迹。拔除留置针后的压迫时间比拔除普通头皮针的时间要延长。
静脉留置针置管穿刺前，需检查留置针的有效期、包装袋是否密封。选择将要使用留置针的大小和将要穿刺的血管相匹配。打开包装袋后还需要检查穿刺针各部件是否合格。
静脉留置针置管后，每次輸液开始，先用生理盐水5～10ml缓慢冲管，可以减少对局部血管的压力，减少患者疼痛。同时可以保持留置针通畅。
在临床工作中要熟记药物的药理作用，了解患者的疾病过程，合理安排用药次序，合理使用肝素，取得不错效果。
带肝素冒留置针以其科学合理的设计，在临床工作中已经广泛使用于住院患者，特别是长期反复住院的老年患者，对这些老年患者进行静脉留置针留置，护理措施不适当，易导致留置针脱落或堵塞，甚至导致局部皮下出血。2005～2011年分析46例住院的老年患者静脉留置针置管后出现局部皮下出血的原因后，在护理工作中积极给予防治，取得很好效果，老年患者及其家属均满意。现总结报告如下。
临床资料
本组46例患者均为老年人，年龄60～85岁，男30例，女16例，35例患有慢性阻塞性肺疾病，其中12例伴有糖尿病、6例伴有原发性高血压、慢性肺源性心脏病，6例伴支气管哮喘。35例患者使用过银杏达莫注射液、丹参酮Ⅱ注射液，低分子肝素钠或低分子肝素钙。11例患有慢性乙肝，合并肝硬化。本组患者皮下出血范围，长2～25cm，宽1～7cm，患者静脉留置针置管后1～3天皮下出血，临床上护师均给与停止输液，更换穿刺部位，增加患者痛苦及费用。
讨论
本组患者均反复住院治疗或多次抢救，需长期静脉输液，导致静脉穿刺难度加大，临床护师多采用给予静脉留置针置管，可以减少穿刺的次数，减少反复穿刺给患者带来疼痛。便于随时静脉用药。老年患者血管脆性大、四肢的皮下脂肪相对薄弱、皮肤松弛，静脉留置针对其血管来说是一种异物、在其活动过程中易导致血管壁破裂，造成皮下出血。
本组患者静脉输注的药物，银杏达莫注射液中的银杏总黄酮具有扩张冠脉血管、脑血管、改善脑缺血产生的症状和记忆功能。双密达莫抑制血小板聚集，高浓度可以抑制血小板释放。作用机制为抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，治疗浓度为0.5～1.9μg/dl时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺苷浓度增高，作用于血小板的A2受体，刺激腺苷酸环化酶，使血小板内环磷腺苷增多。通过这一途径，血小板活化因子、胶原和二磷酸腺苷等刺激引起的血小板聚集受到抑制。所以银杏达莫注射液和肝素、双香豆素等抗凝药同用时，易引起出血倾向。因以上原因，本组9例患者在输注完银杏达莫后，直接用稀释后的肝素液封管，次日患者局部出现最大达2cm×24cm的皮下出血，丹参酮ⅡA注射液药理作用是增加冠脉流量，改善缺血区心肌的侧枝循环及局部供血，改善心肌的代谢紊乱，提高心肌耐缺氧能力，抑制血小板聚集及抗血栓形成，本组有11例患者在输注完丹参酮ⅡA后，直接用稀释后的肝素5ml封管，次日发现患者局部出现皮下出血。低分子肝素钠注射液和低分子肝素钙注射液的作用是在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。
本组患者有15例均在连续注射了低分子肝素钠或低分子肝素钙3～4天后，静脉留置针穿刺局部皮下出血。
对于慢性肝硬化失代偿期患者，由于肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现皮下瘀斑。这类患者常规必须静脉注射维生素K1，否则易导致静脉穿刺局部出血。
防治
对需要静脉留置针留置的患者进行宣教：告知静脉留置针留置的作用，穿刺的肢体尽可能少活动、少不垂。在活动、沐浴的时候如何保护留置针，防止脱落，取得患者的积极配合。护师在静脉留置针留置操作时，要严格无菌操作。合理选择血管，便于穿刺、便于固定、便于患者活动的血管是首先。留置针固定的敷料需选择透明的薄膜，便于观察穿刺点有无出血现象。如有患者主诉局部疼痛，需及时查看，及时处理。合理使用药物，对需静脉输注药物的药理作用、不良反应和配伍禁忌要熟练掌握，合理安排用药次序，对于银杏达莫注射液组禁止排列在最后一组输注，以免银杏达莫注射液和封管的肝素相遇，造成局部出血。如果必须输注银杏达莫注射液后需立即封管，则用生理水10～15cm封管。丹参酮ⅡA及其钠盐与喹诺酮类、氨基苷类、头孢菌素类抗生素等均有配伍禁忌，所以临床工作中丹参酮ⅡA组排列在第一组输注，如果必须在丹参酮ⅡA组输注完后封管，则选择用生理盐水封管。或者用生理盐水10ml冲管后，再用稀释后的肝素封管。
严密关注患者的凝血功能，对长期注射低分子肝素钠或肝素钙者呀，要及时查看注射部位，有无皮下瘀斑或瘀点，发现征象及时报告医师，相应患者的静脉留置针封管时禁止用肝素封管，改用生理盐水封管。
对于失代偿期患者要随时监测凝血四项，及时观察有无牙龈出血、鼻出血和观察大便颜色。如果有以上征象，禁止使用肝素封管。
对于具有静脉留置针留置的患者，要加强巡视，每班需交接，对意识模糊患者，局部还需用绷带加以固定。每隔一天给与局部更换透明敷料，并穿刺点用碘伏消毒处理。及时清楚局部的血迹。拔除留置针后的压迫时间比拔除普通头皮针的时间要延长。
静脉留置针置管穿刺前，需检查留置针的有效期、包装袋是否密封。选择将要使用留置针的大小和将要穿刺的血管相匹配。打开包装袋后还需要检查穿刺针各部件是否合格。
静脉留置针置管后，每次輸液开始，先用生理盐水5～10ml缓慢冲管，可以减少对局部血管的压力，减少患者疼痛。同时可以保持留置针通畅。
在临床工作中要熟记药物的药理作用，了解患者的疾病过程，合理安排用药次序，合理使用肝素，取得不错效果。