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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0301—01
近年来随着疾病谱的变化，我国恶性肿瘤的发病率和病死率不断升高，中国卫生部发布的《中同癌症预防与控制纲要（2004—2010）》中指出癌症正在成为新世纪人类第一杀手，癌症的危害日益严重[1]。肿瘤相关性肾病行血液透析患者也成为血液透析患者中的一个新的组成部分。因此做好他们的身心护理，改善透析效果，提高生活质量显得十分重要，本文就针对肿瘤相关性肾病患者行血液透析的護理，浅谈体会。
1 临床资料
我院2006-2012年间行血液透析的肿瘤相关性肾病患者有51例：其中男性30例、女性21例，年龄17-84岁，其中食道癌5例、肝癌6例、肠癌10例、胃癌7例、妇科肿瘤5例、膀胱癌11例、多发性骨髓瘤2例、淋巴癌5例；最长透析4年，最短仅透析1次，动静脉内瘘成功使用者20例。根据患者的全身状况和生化指标每周透析1-5次，每次2-4小时，血流速度为150-250ml/min，透析温度控制36-37摄氏度，碳酸氢盐无糖透析液，郎生透析器LST140-160。
2 护理体会
2.1心理护理 肿瘤不仅给患者造成了生理上的痛苦，同时也在心理及精神上带给他们巨大的创伤。肿瘤患者往往性格较孤僻，不愿主动与人交谈，心理承受能力较差，对血液透析治疗表现出不愿接受，不理解；少部分病人因经济状况等原因，觉得自己是家庭的负担。因此护士必须比对待普通血透患者更要多的耐心和支持。①营造良好的透析环境和温馨、轻松的治疗氛围，介绍主管医生、护士及透析设备情况，消除恐惧紧张心理，建立患者对医务人员的信任感。②讲解血液透析的相关知识，消除病人的恐惧心理，鼓励患者乐观积极的面对生活，勇敢顽强的与疾病做抗争。③做好患者家属的心理护理，取得家属的理解与配合。④有些肿瘤患者因疼痛常有被迫体位，协助患者取舒适的体位，满足在透析过程中的心理及生理需求，提高治疗过程中的舒适度，增加患者治疗中的依从性和安全感。
2.2透析前的护理 了解患者一般情况，熟悉新病人的年龄、性别、体重、原发疾病、有无出血倾向、水肿情况、有无肿瘤引起的疼痛、血常规、血钾值，肾功能情况以及对疾病的认识和对透析治疗的态度，经济状况，家庭的支持度并加以评估。
2.3透析期间的护理
2.3.1 诱导透析期的护理： 肿瘤相关性肾病患者多数各脏器功能减退，对血液透析体外循环的耐受力降低，相比单纯肾功能衰竭者首次诱导透析的风险要大。诱导透析期应低血流量150-200 ml/min，时间为2小时，选用面积较小的透析器，彻底冲洗透析器及血路管并进行循环，清除过敏原，减少过敏反应的发生率及减轻过敏程度，严密观察机器运转情况，监视各种报警装置，及时排除故障，确保透析的顺利进行。
2.3.2 密切观察生命体征变化：每15-30分钟测量血压、心率、呼吸变化，了解患者有无血压下降，脉压差缩小，及早发现低血压及心血管的并发症。上机及回血前测体温，有些肿瘤患者本身就有肿瘤引起的低热，要注意与感染引起的发热鉴别。
2.3.3 透析中抗凝技术及护理：肿瘤患者血液中含有大量的肿瘤细胞坏死因子、癌胚抗原、自身非肿瘤抗原激活抗体导致的免疫复合物，且凝血功能常出现紊乱。透析过程中常表现为：患者临时导管置管处有不间断的渗血，但透析器却表现为2-3度凝血。因此透析前详细了解患者是否有出血或出血倾向、手术、外伤等，通知医生并遵医嘱使用抗凝剂；透析过程中严密观察透析器内的血液颜色，动静脉滤网处有无血凝块，静脉压及跨膜压的变化，以便及时调整肝素的剂量，防止肝素过量引起出血或剂量不足引起血液凝固。
2.4 紧急并发症的防治及处理：①低血压最常见，病人常表现为出冷汗、恶心、呕吐，面色苍白、呼吸困难、心跳加快，重者意识丧失甚至昏迷，立即停超滤、减慢血流量，将病人头部偏向一侧，以免呕吐物吸人气道，同时输注生理盐水100～200ml。②失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、肌肉痉挛，血压升高严重者惊厥、疲乏无力、昏迷甚至死亡，发现后，根据医嘱输注高渗盐水、高渗糖水或生理盐水，重者立即回血。
2.5 非透析期间的护理
2.5.1 控制水份及钾的摄入量：控制水分的摄取，两次透析期间增长不宜超过原体重的3%～5%，饮水量一般以前一日尿量再加500ml。肿瘤患者本身细胞坏死较多，细胞内的钾大量释放，故应严格限制含钾高食物的摄入，避免高钾血症引起的心跳骤停。
2.5.2血管通路的维护：①临时性血管通路的维护：保持局部清洁干燥，告诫患者不要扭曲、动作过大，一旦出现红、肿、热、痛现象并伴有体温升高，立即就诊，防感染扩散。患者如处于放疗期，应避免置管位置靠近放疗区域。该区皮肤经过化疗后损伤很大，导管口处皮肤因经常需要消毒换药及粘贴胶布，若置管靠近放疗区，导管口皮肤极易出现一定面积的溃烂。②建立动静脉瘘者，尽量不要过早使用，一般在6-8周后使用。教会患者内瘘的自我检测及维护。
小结：我们建议肿瘤患者应定期尿检，了解有否肾损害及相关性肾病的发生；对于肾病综合征，特别是年龄较大的膜性肾病患者，应当密切观察和随访，查找可能存在的肿瘤。对于肿瘤相关性肾病行血液透析的患者进行血液透析治疗的前、中、后期实施综合性、全方位的护理干预措施使得患者在生理、心理方面得到充分的安慰，能够坦然地面对疾病，树立治疗信心，提高生存质量。
参考文献：
[1] Lee JC，Yamauchi H，Hopper J Jr.The association of cancer and the nephritic syndrome.A_nn Intern Med，1966.64：41.
[2] 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.1066—1068.
[3] Eagen JW ，Lewis EJ.Glomerulopathies of neoplasia.Kidney Int。1977。11：297.
[4] 林善琰.当代肾脏病学.第1版.上海：上海科技教育出版社.200 1.468.
近年来随着疾病谱的变化，我国恶性肿瘤的发病率和病死率不断升高，中国卫生部发布的《中同癌症预防与控制纲要（2004—2010）》中指出癌症正在成为新世纪人类第一杀手，癌症的危害日益严重[1]。肿瘤相关性肾病行血液透析患者也成为血液透析患者中的一个新的组成部分。因此做好他们的身心护理，改善透析效果，提高生活质量显得十分重要，本文就针对肿瘤相关性肾病患者行血液透析的護理，浅谈体会。
1 临床资料
我院2006-2012年间行血液透析的肿瘤相关性肾病患者有51例：其中男性30例、女性21例，年龄17-84岁，其中食道癌5例、肝癌6例、肠癌10例、胃癌7例、妇科肿瘤5例、膀胱癌11例、多发性骨髓瘤2例、淋巴癌5例；最长透析4年，最短仅透析1次，动静脉内瘘成功使用者20例。根据患者的全身状况和生化指标每周透析1-5次，每次2-4小时，血流速度为150-250ml/min，透析温度控制36-37摄氏度，碳酸氢盐无糖透析液，郎生透析器LST140-160。
2 护理体会
2.1心理护理 肿瘤不仅给患者造成了生理上的痛苦，同时也在心理及精神上带给他们巨大的创伤。肿瘤患者往往性格较孤僻，不愿主动与人交谈，心理承受能力较差，对血液透析治疗表现出不愿接受，不理解；少部分病人因经济状况等原因，觉得自己是家庭的负担。因此护士必须比对待普通血透患者更要多的耐心和支持。①营造良好的透析环境和温馨、轻松的治疗氛围，介绍主管医生、护士及透析设备情况，消除恐惧紧张心理，建立患者对医务人员的信任感。②讲解血液透析的相关知识，消除病人的恐惧心理，鼓励患者乐观积极的面对生活，勇敢顽强的与疾病做抗争。③做好患者家属的心理护理，取得家属的理解与配合。④有些肿瘤患者因疼痛常有被迫体位，协助患者取舒适的体位，满足在透析过程中的心理及生理需求，提高治疗过程中的舒适度，增加患者治疗中的依从性和安全感。
2.2透析前的护理 了解患者一般情况，熟悉新病人的年龄、性别、体重、原发疾病、有无出血倾向、水肿情况、有无肿瘤引起的疼痛、血常规、血钾值，肾功能情况以及对疾病的认识和对透析治疗的态度，经济状况，家庭的支持度并加以评估。
2.3透析期间的护理
2.3.1 诱导透析期的护理： 肿瘤相关性肾病患者多数各脏器功能减退，对血液透析体外循环的耐受力降低，相比单纯肾功能衰竭者首次诱导透析的风险要大。诱导透析期应低血流量150-200 ml/min，时间为2小时，选用面积较小的透析器，彻底冲洗透析器及血路管并进行循环，清除过敏原，减少过敏反应的发生率及减轻过敏程度，严密观察机器运转情况，监视各种报警装置，及时排除故障，确保透析的顺利进行。
2.3.2 密切观察生命体征变化：每15-30分钟测量血压、心率、呼吸变化，了解患者有无血压下降，脉压差缩小，及早发现低血压及心血管的并发症。上机及回血前测体温，有些肿瘤患者本身就有肿瘤引起的低热，要注意与感染引起的发热鉴别。
2.3.3 透析中抗凝技术及护理：肿瘤患者血液中含有大量的肿瘤细胞坏死因子、癌胚抗原、自身非肿瘤抗原激活抗体导致的免疫复合物，且凝血功能常出现紊乱。透析过程中常表现为：患者临时导管置管处有不间断的渗血，但透析器却表现为2-3度凝血。因此透析前详细了解患者是否有出血或出血倾向、手术、外伤等，通知医生并遵医嘱使用抗凝剂；透析过程中严密观察透析器内的血液颜色，动静脉滤网处有无血凝块，静脉压及跨膜压的变化，以便及时调整肝素的剂量，防止肝素过量引起出血或剂量不足引起血液凝固。
2.4 紧急并发症的防治及处理：①低血压最常见，病人常表现为出冷汗、恶心、呕吐，面色苍白、呼吸困难、心跳加快，重者意识丧失甚至昏迷，立即停超滤、减慢血流量，将病人头部偏向一侧，以免呕吐物吸人气道，同时输注生理盐水100～200ml。②失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、肌肉痉挛，血压升高严重者惊厥、疲乏无力、昏迷甚至死亡，发现后，根据医嘱输注高渗盐水、高渗糖水或生理盐水，重者立即回血。
2.5 非透析期间的护理
2.5.1 控制水份及钾的摄入量：控制水分的摄取，两次透析期间增长不宜超过原体重的3%～5%，饮水量一般以前一日尿量再加500ml。肿瘤患者本身细胞坏死较多，细胞内的钾大量释放，故应严格限制含钾高食物的摄入，避免高钾血症引起的心跳骤停。
2.5.2血管通路的维护：①临时性血管通路的维护：保持局部清洁干燥，告诫患者不要扭曲、动作过大，一旦出现红、肿、热、痛现象并伴有体温升高，立即就诊，防感染扩散。患者如处于放疗期，应避免置管位置靠近放疗区域。该区皮肤经过化疗后损伤很大，导管口处皮肤因经常需要消毒换药及粘贴胶布，若置管靠近放疗区，导管口皮肤极易出现一定面积的溃烂。②建立动静脉瘘者，尽量不要过早使用，一般在6-8周后使用。教会患者内瘘的自我检测及维护。
小结：我们建议肿瘤患者应定期尿检，了解有否肾损害及相关性肾病的发生；对于肾病综合征，特别是年龄较大的膜性肾病患者，应当密切观察和随访，查找可能存在的肿瘤。对于肿瘤相关性肾病行血液透析的患者进行血液透析治疗的前、中、后期实施综合性、全方位的护理干预措施使得患者在生理、心理方面得到充分的安慰，能够坦然地面对疾病，树立治疗信心，提高生存质量。
参考文献：
[1] Lee JC，Yamauchi H，Hopper J Jr.The association of cancer and the nephritic syndrome.A_nn Intern Med，1966.64：41.
[2] 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.1066—1068.
[3] Eagen JW ，Lewis EJ.Glomerulopathies of neoplasia.Kidney Int。1977。11：297.
[4] 林善琰.当代肾脏病学.第1版.上海：上海科技教育出版社.200 1.468.