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【关键词】 肥胖患者； 静脉穿刺； 技巧
随着生活水平的提高、饮食结构的改变、体力劳动的减少，肥胖人口日益增加。以肥胖为危险因素的相应疾病，如心脑血管病、周围血管病等有上升趋势，使需要长期输液的患者增多。肥胖可造成手（足）背脂肪堆积，使血管深在，皮肤松弛，反复穿刺可造成血管不同程度损坏，甚至短期内难以重复使用。为实施成功的静脉穿刺，提高静脉输液治疗护理质量，减轻患者的痛苦，增加患者的满意度，笔者对操作环节进行研究，并提出改良方法，使穿刺成功率大大提高。现将临床实践中的体会报告如下。
1 良好的心理素质和自信心理
静脉穿刺的成功率除与操作者娴熟的技术有关外，其稳定的情绪和良好的心理状态也是提高静脉穿刺成功率的关键。护理人员不良的心理状态是导致静脉穿刺失败的主要原因之一，因此护理人员应具备良好的心理素质，不受外界因素的干扰，工作中保持稳定的情绪和良好的心理状态，取得患者的信任与合作，规范自己的护理行为，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。
2 止血带的选择与使用［1］
2.1 两根止血带结扎法 肥胖者，用两根止血带，上下相距15 cm，捆扎肢体1 min后松开下面一根止血带。这时从该部位可看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。一针见血率达97%。由于此法有别于常规操作习惯，故操作后必须及时松开两根止血带，谨防意外。
2.2 扎止血带的要点 止血带的位置一般距穿刺点10～15 cm。扎止血带40～120 s为最佳时间，松紧度以能插入一指为限，并以扁状止血带替代圆管形止血带，以保障远端静脉充盈度。
3 选择血管的技巧
选择血管宜“先远后近，先浅后深，先细后粗，先手后足，先难后易”，做到计划性、长期性。尽量避免重复一处穿刺，因为同一部位多次穿刺会加重疼痛，且易造成血管弹性差，脆性增加，易渗出。选择血管时应避开关节处及肢体内侧血管。关节处不易固定，易因患者肢体轻微活动而致针头刺破血管。肢体内侧，如前臂中下1/3段掌侧，此处皮肤薄，皮下脂肪少，血管表浅，易致液体及血液自针眼外渗而形成淤青肿胀。
4 静脉穿刺的技巧
静脉穿刺时，患者采用自然放松法。操作者左手握住患者预穿刺手的4～5手指，将患者手固定成背隆掌空的握杯状［2］，使患者手背皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧，使手背血管充盈、暴露、固定，易于穿刺。穿刺时针头斜面可略偏向左，这样可以减少针尖对组织的切割和撕拉，达到减轻疼痛、减少组织损伤的目的。肥胖者血管细且不易显露的患者，可采用局部湿热敷，局部涂擦阿托品或1%硝酸甘油，待血管扩张充盈时再行穿刺。
5 易见回血的方法
一是调节器高调法，即穿刺前将调节器调到紧贴莫非氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上放低输液瓶法，这两种方法成功率很高。由于输液管内充满液体和输液瓶的低位置，具有一定的虹吸作用；高调输液器，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，就很容易回血。
6 开展逆行静脉穿刺的必要性［3］
手背的中1/3处是常用的顺行（向心性）穿刺部位。随输液次数的增加、穿刺的刺激、药物的影响等引起的血管机化、变硬、萎缩等现象接踵而至，使穿刺难度加大。逆行静脉穿刺技术的开展，则拓宽了手背静脉的穿刺范围，为反复输液的肥胖患者，拓宽了新的输液渠道。
手背浅静脉顺行输液是临床上常用的，被操作者习惯、熟悉的方法，但穿刺针固定胶带可使掌指关节活动受累。手背静脉的近1/3处相对游离（而掌背静脉由相邻二指的尺侧和桡侧静脉组成，又由掌骨头间静脉注入，相对固定），增加了穿刺失败或由于手部活动引起渗漏的危险，而逆行穿刺则避免了上述弊端。逆行静脉穿刺成功与否，和患者沟通非常重要，因为多数患者已经习惯顺行穿刺，对逆行穿刺接触很少，合理解释、恰到好处的沟通可以取得患者的信任和合作。
7 见回血停止进针方法［4］
在临床实践中发现，看到回血后，将针头送入多少适宜难以掌握，且往往由于在针头送入血管的过程中针头刺穿血管壁而造成穿刺失败。通过对患者静脉输液操作方法的研究和临床实践，采用见回血停止进针的方法，提高了临床穿刺成功率，要尽量减小进针长度以减轻穿刺的疼痛反应，减少对血管的损伤，延长血管使用寿命。
8 直接进针法
静脉穿刺时将针尖直接刺入血管，可减少针尖斜面在皮内的刺激和对皮肤机械性损伤面积，缩短进针长度，提高护士工作效率同时达到穿刺无痛、微痛、快速、准确的质量标准。
9 进针速度
成功控制静脉穿刺进针速度，动作轻稳是静脉穿刺成功与无痛的因素之一。当血管脆性大、弹性差、血流压力低、管径细小不充盈时，应先使血管扩充，从正面快速进针，然后轻轻挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管。若选择在血管上方快速进针，易致穿刺血管破裂或血管移动。最好能快速进针穿过皮肤后，再缓慢进入血管，既可减轻疼痛，又易成功。研究表明：不同部位的进针时间不同，前臂、手指、足背静脉穿刺进针时间与手腕、手背静脉相比延长，足背和头部静脉穿刺时间更长，提示足背浅静脉穿刺时应放慢速度。
10 局部血管扩张法
10.1 外涂血管扩张剂法 对周围静脉显露不明显，血管痉挛穿刺困难患者，用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3 min左右，表浅小静脉迅速充盈，经临床观察和仪器检测证实，此法能使静脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生。用棉签蘸阿托品注射液适量，涂擦穿刺局部皮肤8～12次，2～5 min后，局部浅静脉扩张充盈显露，均未发生不良影响及后果，但青光眼、心血管患者、高热抽搐、烦躁者慎用。用2%山莨菪碱，擦拭局部皮肤4次，对血管弹性差、脆性大，血管细，看不清，穿刺有困难患者，亦无不良反应产生。
10.2 热敷法 局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露，有助于提高穿刺的成功率。
11 促进回血方法
临床操作中护理人员常挤压头皮针延长管促进回血，此时若针头不在血管中将造成局部肿胀，并丧失在同一部位重新穿刺的机会。采用“调节器高调输液瓶低位法”穿刺成功率高，也可采用头皮针尾部接空针法。这两种方法具有回血快、量多、穿刺成功率高的特点，在进行难度较高的周围静脉穿刺时可考虑采用。
12 进针角度的选择
对肥胖患者浅小静脉穿刺，可选择35°角进针；对指（趾）背侧静脉穿刺，选择10°～15°角进针。
13 穿破后的补救方法
对静脉穿刺时扎穿血管后，采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用一条胶布固定针柄。先以指重压1 s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1 min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。认为此法特别适用于婴幼儿、老年人和不易寻找血管的患者。对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。在作静脉穿刺时，输液针头应留1/4长度的针梗在皮肤外，才能实现穿破血管后加以补救。
14 拔针方法［5］
拔针时压迫穿刺处的手法不正确或压迫时间过短是造成皮下淤血的主要原因之一，皮下淤血后静脉显露不良，出血量大时血肿机化压迫血管，致使血管易与周围组织粘连，使该血管无法继续使用。因此正确拔针是保护远端周围静脉的重要措施之一。拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷料上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，针尖拔出后立即按压穿刺部位2～5 min，一般不致皮下淤血。在按压穿刺部位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。拔针时由于持针柄的方法不同，可引起不同的血管的损伤、疼痛反应及血管周围淤血等。目前认为以拇指与食指持针柄的上下面拔针法明显优于拇指与食指持针柄的前后缘拔针法，二者差异有显著性，上下法在拔针时针柄固定，并施以相同的压力，可保持针尖在管腔内与之平行，明显减轻针刃对血管造成的机械性切割损伤。
15 固定输液贴的技巧
输液贴固定不当可引起针头滚动滑脱、针尖刺痛、刺破血管等情况。固定时先粘胶布中间，然后两手拉紧两端贴至两侧皮肤。这样可使胶布处于紧张状态，与皮肤及针柄粘贴紧密，不会松动。固定针头软管时，将软管由下向上，再由上向下绕圈，使胶布横跨软管两段后固定于穿刺部位上方皮肤。三条胶布平行，与针梗垂直，这样既美观又牢固。一些穿刺部位稍隆起，针尖轻微上翘者，固定软管时可将软管斜压于针尖部位再固定，这样可使针尖平稳地置于血管内，不用在针柄下垫无菌棉签。
参 考 文 献
［1］ 李蔓玲.扎止血带时间长短对浅静脉穿刺成功率的影响.护理研究，2001，15（3）：168-169.
［2］ 樊小平.手背静脉穿刺——握指法.南方护理杂志，1997，4（2）：48.
［3］ 李明颖.逆行静脉穿刺在静脉输液中的应用.现代护理报，2002，8：24.
［4］ 于瑞华.不同进针长度行静脉输液时对血管壁影响的对比研究.护理研究，2000，14（4）：145-146.
［5］ 郑碧英，阮钦如.静脉穿刺后按压方法探讨.福建医药杂志，1999，21（3）：110.
随着生活水平的提高、饮食结构的改变、体力劳动的减少，肥胖人口日益增加。以肥胖为危险因素的相应疾病，如心脑血管病、周围血管病等有上升趋势，使需要长期输液的患者增多。肥胖可造成手（足）背脂肪堆积，使血管深在，皮肤松弛，反复穿刺可造成血管不同程度损坏，甚至短期内难以重复使用。为实施成功的静脉穿刺，提高静脉输液治疗护理质量，减轻患者的痛苦，增加患者的满意度，笔者对操作环节进行研究，并提出改良方法，使穿刺成功率大大提高。现将临床实践中的体会报告如下。
1 良好的心理素质和自信心理
静脉穿刺的成功率除与操作者娴熟的技术有关外，其稳定的情绪和良好的心理状态也是提高静脉穿刺成功率的关键。护理人员不良的心理状态是导致静脉穿刺失败的主要原因之一，因此护理人员应具备良好的心理素质，不受外界因素的干扰，工作中保持稳定的情绪和良好的心理状态，取得患者的信任与合作，规范自己的护理行为，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。
2 止血带的选择与使用［1］
2.1 两根止血带结扎法 肥胖者，用两根止血带，上下相距15 cm，捆扎肢体1 min后松开下面一根止血带。这时从该部位可看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。一针见血率达97%。由于此法有别于常规操作习惯，故操作后必须及时松开两根止血带，谨防意外。
2.2 扎止血带的要点 止血带的位置一般距穿刺点10～15 cm。扎止血带40～120 s为最佳时间，松紧度以能插入一指为限，并以扁状止血带替代圆管形止血带，以保障远端静脉充盈度。
3 选择血管的技巧
选择血管宜“先远后近，先浅后深，先细后粗，先手后足，先难后易”，做到计划性、长期性。尽量避免重复一处穿刺，因为同一部位多次穿刺会加重疼痛，且易造成血管弹性差，脆性增加，易渗出。选择血管时应避开关节处及肢体内侧血管。关节处不易固定，易因患者肢体轻微活动而致针头刺破血管。肢体内侧，如前臂中下1/3段掌侧，此处皮肤薄，皮下脂肪少，血管表浅，易致液体及血液自针眼外渗而形成淤青肿胀。
4 静脉穿刺的技巧
静脉穿刺时，患者采用自然放松法。操作者左手握住患者预穿刺手的4～5手指，将患者手固定成背隆掌空的握杯状［2］，使患者手背皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧，使手背血管充盈、暴露、固定，易于穿刺。穿刺时针头斜面可略偏向左，这样可以减少针尖对组织的切割和撕拉，达到减轻疼痛、减少组织损伤的目的。肥胖者血管细且不易显露的患者，可采用局部湿热敷，局部涂擦阿托品或1%硝酸甘油，待血管扩张充盈时再行穿刺。
5 易见回血的方法
一是调节器高调法，即穿刺前将调节器调到紧贴莫非氏滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上放低输液瓶法，这两种方法成功率很高。由于输液管内充满液体和输液瓶的低位置，具有一定的虹吸作用；高调输液器，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，就很容易回血。
6 开展逆行静脉穿刺的必要性［3］
手背的中1/3处是常用的顺行（向心性）穿刺部位。随输液次数的增加、穿刺的刺激、药物的影响等引起的血管机化、变硬、萎缩等现象接踵而至，使穿刺难度加大。逆行静脉穿刺技术的开展，则拓宽了手背静脉的穿刺范围，为反复输液的肥胖患者，拓宽了新的输液渠道。
手背浅静脉顺行输液是临床上常用的，被操作者习惯、熟悉的方法，但穿刺针固定胶带可使掌指关节活动受累。手背静脉的近1/3处相对游离（而掌背静脉由相邻二指的尺侧和桡侧静脉组成，又由掌骨头间静脉注入，相对固定），增加了穿刺失败或由于手部活动引起渗漏的危险，而逆行穿刺则避免了上述弊端。逆行静脉穿刺成功与否，和患者沟通非常重要，因为多数患者已经习惯顺行穿刺，对逆行穿刺接触很少，合理解释、恰到好处的沟通可以取得患者的信任和合作。
7 见回血停止进针方法［4］
在临床实践中发现，看到回血后，将针头送入多少适宜难以掌握，且往往由于在针头送入血管的过程中针头刺穿血管壁而造成穿刺失败。通过对患者静脉输液操作方法的研究和临床实践，采用见回血停止进针的方法，提高了临床穿刺成功率，要尽量减小进针长度以减轻穿刺的疼痛反应，减少对血管的损伤，延长血管使用寿命。
8 直接进针法
静脉穿刺时将针尖直接刺入血管，可减少针尖斜面在皮内的刺激和对皮肤机械性损伤面积，缩短进针长度，提高护士工作效率同时达到穿刺无痛、微痛、快速、准确的质量标准。
9 进针速度
成功控制静脉穿刺进针速度，动作轻稳是静脉穿刺成功与无痛的因素之一。当血管脆性大、弹性差、血流压力低、管径细小不充盈时，应先使血管扩充，从正面快速进针，然后轻轻挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管。若选择在血管上方快速进针，易致穿刺血管破裂或血管移动。最好能快速进针穿过皮肤后，再缓慢进入血管，既可减轻疼痛，又易成功。研究表明：不同部位的进针时间不同，前臂、手指、足背静脉穿刺进针时间与手腕、手背静脉相比延长，足背和头部静脉穿刺时间更长，提示足背浅静脉穿刺时应放慢速度。
10 局部血管扩张法
10.1 外涂血管扩张剂法 对周围静脉显露不明显，血管痉挛穿刺困难患者，用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3 min左右，表浅小静脉迅速充盈，经临床观察和仪器检测证实，此法能使静脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生。用棉签蘸阿托品注射液适量，涂擦穿刺局部皮肤8～12次，2～5 min后，局部浅静脉扩张充盈显露，均未发生不良影响及后果，但青光眼、心血管患者、高热抽搐、烦躁者慎用。用2%山莨菪碱，擦拭局部皮肤4次，对血管弹性差、脆性大，血管细，看不清，穿刺有困难患者，亦无不良反应产生。
10.2 热敷法 局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露，有助于提高穿刺的成功率。
11 促进回血方法
临床操作中护理人员常挤压头皮针延长管促进回血，此时若针头不在血管中将造成局部肿胀，并丧失在同一部位重新穿刺的机会。采用“调节器高调输液瓶低位法”穿刺成功率高，也可采用头皮针尾部接空针法。这两种方法具有回血快、量多、穿刺成功率高的特点，在进行难度较高的周围静脉穿刺时可考虑采用。
12 进针角度的选择
对肥胖患者浅小静脉穿刺，可选择35°角进针；对指（趾）背侧静脉穿刺，选择10°～15°角进针。
13 穿破后的补救方法
对静脉穿刺时扎穿血管后，采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用一条胶布固定针柄。先以指重压1 s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1 min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。认为此法特别适用于婴幼儿、老年人和不易寻找血管的患者。对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。在作静脉穿刺时，输液针头应留1/4长度的针梗在皮肤外，才能实现穿破血管后加以补救。
14 拔针方法［5］
拔针时压迫穿刺处的手法不正确或压迫时间过短是造成皮下淤血的主要原因之一，皮下淤血后静脉显露不良，出血量大时血肿机化压迫血管，致使血管易与周围组织粘连，使该血管无法继续使用。因此正确拔针是保护远端周围静脉的重要措施之一。拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷料上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，针尖拔出后立即按压穿刺部位2～5 min，一般不致皮下淤血。在按压穿刺部位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。拔针时由于持针柄的方法不同，可引起不同的血管的损伤、疼痛反应及血管周围淤血等。目前认为以拇指与食指持针柄的上下面拔针法明显优于拇指与食指持针柄的前后缘拔针法，二者差异有显著性，上下法在拔针时针柄固定，并施以相同的压力，可保持针尖在管腔内与之平行，明显减轻针刃对血管造成的机械性切割损伤。
15 固定输液贴的技巧
输液贴固定不当可引起针头滚动滑脱、针尖刺痛、刺破血管等情况。固定时先粘胶布中间，然后两手拉紧两端贴至两侧皮肤。这样可使胶布处于紧张状态，与皮肤及针柄粘贴紧密，不会松动。固定针头软管时，将软管由下向上，再由上向下绕圈，使胶布横跨软管两段后固定于穿刺部位上方皮肤。三条胶布平行，与针梗垂直，这样既美观又牢固。一些穿刺部位稍隆起，针尖轻微上翘者，固定软管时可将软管斜压于针尖部位再固定，这样可使针尖平稳地置于血管内，不用在针柄下垫无菌棉签。
参 考 文 献
［1］ 李蔓玲.扎止血带时间长短对浅静脉穿刺成功率的影响.护理研究，2001，15（3）：168-169.
［2］ 樊小平.手背静脉穿刺——握指法.南方护理杂志，1997，4（2）：48.
［3］ 李明颖.逆行静脉穿刺在静脉输液中的应用.现代护理报，2002，8：24.
［4］ 于瑞华.不同进针长度行静脉输液时对血管壁影响的对比研究.护理研究，2000，14（4）：145-146.
［5］ 郑碧英，阮钦如.静脉穿刺后按压方法探讨.福建医药杂志，1999，21（3）：110.