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【摘 要】目的：调查2010-2012年泰州市第四人民医院铜绿假单胞菌的耐药现状与监测情况，以指导临床合理使用抗菌药物。方法：收集2010-2012年泰州市第四人民医院连续分离的844株铜绿假单胞菌的病原菌，采用（K-B）纸片扩散法进行抗菌药物敏感性试验。结果：三年来铜绿假单胞菌的对各类抗菌药物的敏感率总的趋势是下降的。结论：医院内铜绿假单胞菌对多种抗生素的耐药呈现明显上升趋势。开展不间断的完整的耐药监测，合理使用抗菌药物，对于控制耐药菌株快速上升具有重要意义。
【关键词】耐药监测；抗菌药物；铜绿假单胞菌
1材料与方法
1.1 一般材料
1.1.1 细菌
收集2010年l月-2012年12月三个年度我院临床分离的铜绿假单胞菌菌株，按统一方法进行药物敏感试验。
1.1.2质控菌株
铜绿假单胞菌ATCC27853
1.1.3 培养基
药敏试验采用MH琼脂培养基。
1.2 方法
1.2.1 药敏试验
依照美国临床和实验室标准协会（CLSI）2006年版推荐的纸片扩散法（K-B）并判读药敏结果。将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上。纸片中所含的药物吸取琼脂中的水分溶解后不断地向纸片周围区域扩散形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）呈负相关关系，即抑菌圈愈大MIC愈小。
2结果
铜绿假单胞菌对各类抗菌药物的敏感性 米诺环素，诺氟沙星对铜绿假单胞菌的敏感率高达100%，但近两年的分离株明显减少。多粘菌素E，妥布霉素，環丙沙星近3年的敏感率都高达75%以上，而且每一年的敏感率都逐年上升，在用药方面可以考虑加强此类药物的应用。舒普深，马斯平，哌拉西林他唑巴坦，丁胺卡那霉素，头孢他啶棒酸，头孢他啶，亚胺培南，左旋氧氟沙星，头孢哌酮，氨曲南，美洛培南，头孢噻肟克拉维酸的3年敏感率都大于50%，这些药物对铜绿假单胞菌的临床应用应参照药敏试验结果选用。菌必治（头孢三嗪），头孢西丁，利福平，阿莫西林克拉维酸，氨苄西林的敏感率都在10%以下。具体的其他药物的敏感率见表1。
3讨论
铜绿假单胞菌分布广泛，属条件致病菌，因其耐药机制复杂且在治疗过程中容易通过突变产生耐药，导致其耐药性日益严重，使铜绿假单胞菌感染的防治成为临床抗感染治疗中亟待解决的难题。铜绿假单胞菌分布广泛，是正常人皮肤、黏膜、呼吸道和消化道中常见的定植菌，因此也是医院感染最常见的病原菌之一。
铜绿假单胞菌耐药机制复杂且在治疗过程中，容易通过突变发生耐药。其耐药的机制主要有[1]：①外膜通透性低；②β内酰胺酶的产生；③外膜存在着独特的药物主动外排系统；④氨基糖苷类钝化酶的产生；⑤靶位的改变；⑥细菌生物被膜形成。
由医院2010-2012年的对铜绿假单胞菌的数据可以看出，铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性成上升趋势。铜绿假单胞菌在引发院内感染的病原菌中占首位，其感染极难控制，原因是铜绿假单胞菌具有较低的外膜通透性以及对抗菌药物主动泵出的特性；铜绿假单胞菌还产生Ⅰ型酶，故对β-内酰胺类抗生素广泛耐药，且不为酶抑制剂所缓解。由于铜绿假单胞菌存有多重耐药机制，控制其感染已成为临床抗感染治疗的重点之一。
致使容易发生细菌DNA旋转酶A亚单位的结构突变和细胞膜通透性改变，应注意限制其使用，降低此类抗菌药物的选择压力，以期恢复其敏感性。
青霉素类抗生素对铜绿假单胞菌敏感性不高，哌拉西林，阿莫西林克拉维酸，氨苄西林，的敏感率分别为47.24%，1.51%，0.31%。可以说耐药现象是比较严重的，近三年阿莫西林克拉维酸，氨苄西林的敏感率呈一个总体的下降趋势。特别是阿莫西林克拉维酸从2010年的5.33%下降至了1.22%。但与酶抑制剂组成的复合制剂则抗菌活性明显优于单用青霉素类，这是由于酶抑制剂可抑制细菌产生超广谱β-内酰胺酶，使因产酶导致耐药的菌株转为敏感。
头孢类抗生素头孢他定，头孢哌酮，头孢噻肟，头孢西丁对铜绿假单胞菌的敏感率分别为63.57%，57.97%，19.95%，7.36%。且铜绿假单胞菌对头孢类药物的敏感率并不高。提示医院应该对该类抗生素的使用加强管理，临床上应对分离培养的细菌做药敏试验，根据药敏试验结果有针对性地选用抗菌药物，不能凭经验盲目使用。头孢哌酮他唑巴坦，加入β内酰胺酶抑制剂成为β内酰胺类抗生素和β内酰胺酶抑制剂的组合。他唑巴坦对染色体导入的β内酰胺酶有一定的抑制作用，但是敏感率较头孢哌酮（先锋必）有所下降，这可能和药物的使用情况有关，需要加强此类药物使用的控制。第三代头孢菌素中头孢他啶是经典的抗铜绿假单胞菌药物，仍保持较高抗菌活性，可在这3年的统计当中敏感率降到了63.57%，临床对其使用应谨慎，加以保护。
氨基糖苷类药物妥布霉素，丁胺卡那霉素，庆大霉素的敏感率分别为85.23%，61.56%，41.26%。他们的敏感率都较高，但是由于肾耳毒性限制了该药在临床的应用，所以在临床上应该慎用此类药物的使用。
碳青酶烯类抗菌药物以亚胺培南为代表，抗菌谱最广，抗菌作用极强，曾对治疗铜绿假单胞菌感染效果最好，但随着其在临床上的大量使用，铜绿假单胞菌对其耐药率在2010（14.65%）年和2011（57.44%）年的耐药率很高，但是在2012年敏感率大幅增加（94.11%），耐药率大幅减少，考虑可能与其限制使用有关。
4建议
4.1 正确、合理、有效使用抗菌药物
4.2建立细菌耐药监测网
掌握本地区、本单位重要的常见致病菌对抗菌药物的耐药性变迁，为临床提供参考。
4.3研制开发新型抗菌药物
寻找和研制具有对耐药菌有活性的新抗菌药， 目前主要针对革兰阳性菌所研发的新抗菌药物有链阳菌素类、Synerci d等，还可以寻找适当的酶抑制药，与抗菌药物联合应用， 保护药物不受灭活酶的破坏而保存其抗菌活性。
4.4开发使用抗菌药治疗感染的策略
参考文献：
[1] 褚海青，李惠萍，何国钧. 铜绿假单胞菌的耐药机制[J].中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）： 54-57.
【关键词】耐药监测；抗菌药物；铜绿假单胞菌
1材料与方法
1.1 一般材料
1.1.1 细菌
收集2010年l月-2012年12月三个年度我院临床分离的铜绿假单胞菌菌株，按统一方法进行药物敏感试验。
1.1.2质控菌株
铜绿假单胞菌ATCC27853
1.1.3 培养基
药敏试验采用MH琼脂培养基。
1.2 方法
1.2.1 药敏试验
依照美国临床和实验室标准协会（CLSI）2006年版推荐的纸片扩散法（K-B）并判读药敏结果。将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上。纸片中所含的药物吸取琼脂中的水分溶解后不断地向纸片周围区域扩散形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）呈负相关关系，即抑菌圈愈大MIC愈小。
2结果
铜绿假单胞菌对各类抗菌药物的敏感性 米诺环素，诺氟沙星对铜绿假单胞菌的敏感率高达100%，但近两年的分离株明显减少。多粘菌素E，妥布霉素，環丙沙星近3年的敏感率都高达75%以上，而且每一年的敏感率都逐年上升，在用药方面可以考虑加强此类药物的应用。舒普深，马斯平，哌拉西林他唑巴坦，丁胺卡那霉素，头孢他啶棒酸，头孢他啶，亚胺培南，左旋氧氟沙星，头孢哌酮，氨曲南，美洛培南，头孢噻肟克拉维酸的3年敏感率都大于50%，这些药物对铜绿假单胞菌的临床应用应参照药敏试验结果选用。菌必治（头孢三嗪），头孢西丁，利福平，阿莫西林克拉维酸，氨苄西林的敏感率都在10%以下。具体的其他药物的敏感率见表1。
3讨论
铜绿假单胞菌分布广泛，属条件致病菌，因其耐药机制复杂且在治疗过程中容易通过突变产生耐药，导致其耐药性日益严重，使铜绿假单胞菌感染的防治成为临床抗感染治疗中亟待解决的难题。铜绿假单胞菌分布广泛，是正常人皮肤、黏膜、呼吸道和消化道中常见的定植菌，因此也是医院感染最常见的病原菌之一。
铜绿假单胞菌耐药机制复杂且在治疗过程中，容易通过突变发生耐药。其耐药的机制主要有[1]：①外膜通透性低；②β内酰胺酶的产生；③外膜存在着独特的药物主动外排系统；④氨基糖苷类钝化酶的产生；⑤靶位的改变；⑥细菌生物被膜形成。
由医院2010-2012年的对铜绿假单胞菌的数据可以看出，铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性成上升趋势。铜绿假单胞菌在引发院内感染的病原菌中占首位，其感染极难控制，原因是铜绿假单胞菌具有较低的外膜通透性以及对抗菌药物主动泵出的特性；铜绿假单胞菌还产生Ⅰ型酶，故对β-内酰胺类抗生素广泛耐药，且不为酶抑制剂所缓解。由于铜绿假单胞菌存有多重耐药机制，控制其感染已成为临床抗感染治疗的重点之一。
致使容易发生细菌DNA旋转酶A亚单位的结构突变和细胞膜通透性改变，应注意限制其使用，降低此类抗菌药物的选择压力，以期恢复其敏感性。
青霉素类抗生素对铜绿假单胞菌敏感性不高，哌拉西林，阿莫西林克拉维酸，氨苄西林，的敏感率分别为47.24%，1.51%，0.31%。可以说耐药现象是比较严重的，近三年阿莫西林克拉维酸，氨苄西林的敏感率呈一个总体的下降趋势。特别是阿莫西林克拉维酸从2010年的5.33%下降至了1.22%。但与酶抑制剂组成的复合制剂则抗菌活性明显优于单用青霉素类，这是由于酶抑制剂可抑制细菌产生超广谱β-内酰胺酶，使因产酶导致耐药的菌株转为敏感。
头孢类抗生素头孢他定，头孢哌酮，头孢噻肟，头孢西丁对铜绿假单胞菌的敏感率分别为63.57%，57.97%，19.95%，7.36%。且铜绿假单胞菌对头孢类药物的敏感率并不高。提示医院应该对该类抗生素的使用加强管理，临床上应对分离培养的细菌做药敏试验，根据药敏试验结果有针对性地选用抗菌药物，不能凭经验盲目使用。头孢哌酮他唑巴坦，加入β内酰胺酶抑制剂成为β内酰胺类抗生素和β内酰胺酶抑制剂的组合。他唑巴坦对染色体导入的β内酰胺酶有一定的抑制作用，但是敏感率较头孢哌酮（先锋必）有所下降，这可能和药物的使用情况有关，需要加强此类药物使用的控制。第三代头孢菌素中头孢他啶是经典的抗铜绿假单胞菌药物，仍保持较高抗菌活性，可在这3年的统计当中敏感率降到了63.57%，临床对其使用应谨慎，加以保护。
氨基糖苷类药物妥布霉素，丁胺卡那霉素，庆大霉素的敏感率分别为85.23%，61.56%，41.26%。他们的敏感率都较高，但是由于肾耳毒性限制了该药在临床的应用，所以在临床上应该慎用此类药物的使用。
碳青酶烯类抗菌药物以亚胺培南为代表，抗菌谱最广，抗菌作用极强，曾对治疗铜绿假单胞菌感染效果最好，但随着其在临床上的大量使用，铜绿假单胞菌对其耐药率在2010（14.65%）年和2011（57.44%）年的耐药率很高，但是在2012年敏感率大幅增加（94.11%），耐药率大幅减少，考虑可能与其限制使用有关。
4建议
4.1 正确、合理、有效使用抗菌药物
4.2建立细菌耐药监测网
掌握本地区、本单位重要的常见致病菌对抗菌药物的耐药性变迁，为临床提供参考。
4.3研制开发新型抗菌药物
寻找和研制具有对耐药菌有活性的新抗菌药， 目前主要针对革兰阳性菌所研发的新抗菌药物有链阳菌素类、Synerci d等，还可以寻找适当的酶抑制药，与抗菌药物联合应用， 保护药物不受灭活酶的破坏而保存其抗菌活性。
4.4开发使用抗菌药治疗感染的策略
参考文献：
[1] 褚海青，李惠萍，何国钧. 铜绿假单胞菌的耐药机制[J].中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）： 54-57.