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【摘 要】目的：观察腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管在卵巢癌腹腔灌注中应用的可行性及效果。方法：随机将疑诊为卵巢癌并发出现大量腹水需行手术前新辅助化疗患者分为观察A组及对照A组，行全面分期手术病理确诊为卵巢癌患者分为观察B组及对照B组，观察A组及B组均选择行腹腔留置双腔腹腔中心静脉穿刺导管组，对照A组及B组选择传统腹腔穿刺组。结果：观察A组在穿刺次数、腹水放出量、放腹水过程中出现不良反应率3个方面与对照A组有明显差异，有统计学意义（P<0.05），观察A组在穿刺成功率及腹腔灌注化疗成功率3个方面与对照A组相比较无明显差异，无统计学应意义（P>0.05）。观察B组在穿刺次数、穿刺成功率、腹腔灌注化疗成功率、穿刺过程中出现不良反应率4个方面与对照B组相比有明显差异，有明显统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管使患者避免了多次进行腹腔穿刺的痛苦，可多疗程使用，操作简单，安全性好，治疗效果良好，值得在临床上推广。
【关键词】卵巢癌；腹腔灌注；双腔中心静脉穿刺导管
卵巢癌为妇科常见恶性肿瘤之一，在晚期常常出现严重腹水现象，造成患者腹胀、腹痛、纳差、呼吸困难等症状，为达到缓解症状、控制腹水及减少卵巢癌术后患者复发，而在术前新辅助化疗行腹腔灌注化疗药物或术后补充化疗时选择腹腔灌注化疗药物是治疗卵巢癌的一种重要方法。我科从2010年1月开始采用腹腔留置双腔中心静脉导管进行卵巢癌腹腔灌注化疗取得了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年1月-2013年1月在我科住院的疑诊卵巢癌未接受手术需行术前新辅助化疗患者及手术病理确诊为卵巢癌患者随机分为观察A组、观察B组及对照A组、对照B组，各选择12例。观察者A组及B组为选择行腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管组，对照A组及B组为选择传统腹腔穿刺组。观察A组为疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组12例，观察B组为卵巢癌全面分期手术术后组12例。对照A组为疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组12例，对照B组为卵巢癌全面分期手术术后组12例。
1.2 材料
观察A组及B组：中心静脉穿刺导管包1套，引流袋1个，导管固定装置（思乐扣）1套。
对照A组及B组：腹腔穿刺针头2枚，5ml注射器2个，50ml注射器2个。
1.3 方法
观察A组：
疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组在腹腔留置双腔中心静脉导管前进行常规超声监测（进一步明确穿刺部位下腹水量及肠管与腹壁关系），按照标准腹腔穿刺方法选取合适腹腔穿刺点，戴无菌手套后进行穿刺部位常规消毒及铺放无菌洞巾后准备进行腹腔穿刺，局部麻醉成功后，选择穿刺包内配备穿刺针连接注射器进行腹腔穿刺，当有落空感及腹水流出后，证实进入腹腔，将导丝经穿刺针送入腹腔， 沿导丝将中心静脉导管放置如腹腔，末端以外周静脉固定器1套（思乐扣）固定，连接引流袋放出腹水或应用肝素帽封闭中心静脉穿刺导管（以备腹腔灌注化疗药物时应用）。
观察B组：
卵巢癌全面分期手术术后组在进行卵巢癌全面分期手术结束时未关闭腹膜前，直视情况下行腹腔穿刺后同上述方法腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管组，末端以外周静脉固定器1套（思乐扣）固定，连接引流袋（起到腹腔引流作用）或应用肝素帽封闭中心静脉穿刺导管（以备腹腔灌注化疗药物时应用）。
对照A组及B组：
疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组及卵巢癌全面分期手术术后组（患者手术切口完全愈合后进行）的操作方法為根据第7版妇产科学标准腹腔穿刺方法，穿刺成功后根据术前制定的治疗目的选择连接50ml注射器进行抽取腹水或连接输液器腹腔灌注化疗药物治疗。结束后穿刺点以无菌敷料固定。
1.4 观察指标
观察A组及对照A组观察指标：腹腔穿刺次数（进入腹腔后腹水流出满意）、穿刺成功后腹水放出量、不良反应（穿刺过程及放出腹水过程中出现疼痛、恶心、头晕等），腹腔灌注化疗时药物完全进入腹腔的成功率。观察B组及对照B组观察指标：除腹水放出量外余同A组观察指标。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计学软件处理，剂量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔穿刺次数
观察A组及观察B组首次穿刺次数均为一次性成功。对照A组首次穿刺次数均为一次性成功，但放腹水过程中穿刺次数均超过3次，最多次数为8次，平均为次，两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。对照B组首次穿刺成功为10例，其中行二次穿刺后成功1例，二次穿刺后腹腔灌注失败1例。
2.2 穿刺成功后放出腹水量
观察A组放出腹水量平均为12258±53ml；对照A组放出腹水量平均为9563±25ml。两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。
2.3 腹腔灌注成功次数
观察A组经首次腹腔穿刺抽取腹水送检病理查到癌细胞疑诊卵巢癌患者为11例后行腹腔灌注均获得成功，灌注速度满意，无不良反应发生。观察B组出现1例留置导管6周后导管堵塞改行静脉化疗。对照A组经首次腹腔穿刺抽取腹水送检病理查到癌细胞疑诊卵巢癌首次腹腔灌注均获得成功，灌注速度满意。对照B组腹腔灌注首次成功11例，失败后改行静脉化疗1例，后续疗程化疗又出现3例穿刺失败改性静脉化疗。
2.4 腹腔穿刺及放腹水过程中出现不良反应
观察A组无不良反应发生，对照A组出现，心悸1例，头晕1例，恶心1例，两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。观察B组无不良反应发生，对照B组出现疼痛严重2例， 两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。
3 讨论 卵巢癌作为女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，在发达国家，卵巢恶性肿瘤的死亡率居妇科恶性肿瘤首位，占女性恶性肿瘤患者死亡率的第5位。而腹腔内转移是公认的卵巢癌的生物学特性，即使是晚期患者，除少数有胸腔内转移外，腹腔外转移极少见。同时产生的大量腹水造成患者腹胀、腹痛、纳差、使膈肌抬高，影响心肺功能，出现心悸或呼吸困难、不能平卧等症状是晚期卵巢癌最常见的合并症。而腹腔穿刺术除可以起到迅速缓解患者临床不适症状，还可抽取腹水进行腹水瘤细胞检查，达到诊断目的以及腹腔注入化疗药物控制腹水、缩小病灶、减少复发方面起到重要作用。
1970年美国国立癌症研究所最先提出腹腔内灌注化疗的概念，经过40余年的实践及不断完善，国内外总结了丰富的临床资料，已经证实腹腔灌注化疗已经成为术前新辅助化疗及术后预防复发进行化疗的一种重要治疗手段，而广泛应用到临床治疗中1。
近年来3项大型随机对照临床试验（RCT）研究结果认为化疗药物腹腔灌注作为卵巢癌一线化疗方案，与静脉给药相比，可以明显改善患者预后。依据生物学特性，向腹腔内灌注化疗药物后增加病灶局部细胞毒作用，细胞毒性药物可直接透过肿瘤组织发育不良的脉管系统进入瘤体内，从而增加肿瘤组织中药物浓度；腹腔给药药物较长时间滞留于局部，肿瘤组织能够更长时间的暴露于细胞毒性药物。美国西南肿瘤学组（SWOG）SWOG8501/GOG104研究结果显示腹腔给药组中位生存时间（OS）与静脉给药组比较延长8个月（49 vs 41个月），这是历史上首个证实腹腔化疗优于静脉化疗的RCT研究。2
传统的腹腔穿刺方法为有创伤性的诊断治疗方法，有以下几个缺点：1.晚期卵巢癌往往反复产生大量腹水，需行多次腹腔穿刺；每次放腹水过程中均需医生反复抽吸，增加了患者的痛苦。2.抽取腹水及腹腔灌注时穿刺针针头在腹腔内，不是处于固定位置，大大增加了损伤盆腹腔内脏器的几率。3.卵巢癌需行多疗程化疗，而选用腹腔内置管后可以满足多疗程重复腹腔内灌注化疗。
本文所采用的腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管有以下几个优点：1.进行置入双腔中心静脉穿刺导管时，穿刺针直径明显小于传统穿刺针，进入腹腔后无需过于深入，经过导丝引导置入软性导管后固定即可起到放腹水及腹腔灌注化疗作用，减少了造成盆腹腔内脏器副损伤的可能性。2. 本文观察组双腔中心静脉穿刺导管留置时间为44.25±3.25天。可进行多次的放腹水、多疗程腹腔灌注化疗，减轻了患者的痛苦，留置的双腔中心静脉穿刺导管可以达到引流彻底，缓解患者胸闷、腹胀等不适症状作用更加明显3。 3. 无需进行反复抽吸，患者及家属可通过导管上的控制阀达到控制放出腹水量，放腹水间歇期可以选择肝素帽封闭导管。放腹水时腹腔内压力变化缓慢，有效的减少了腹腔压力骤降造成不良反应出现4。4.在手术结束前直视情况下留置双腔中心静脉穿刺导管无发生脏器损伤可能，同时可起到术后引流目的，可以根据术后患者恢复情况随时进行腹腔灌注化疗，无需在术后腹腔灌注化疗前选取盲目性腹腔穿刺。
腹腔置管法所采用的导管为异物，主要并发症为继发局部感染和导管堵塞。国内魏丽惠报道其感染率为17%5，故在置管的过程中要严格无菌操作，置入后要加强局部护理，及时更换局部透明敷料，一旦出现感染应立即拔除导管并予抗感染对症治疗。导管堵塞也是腹腔置管法常见的并发症，Susan等报道堵塞率为8.8%6，其主要原因与静脉导管过细有关，腹腔内脱落组织、凝血块及周围组织包裹导管所致，故术后需定时冲洗导管在预防堵塞方面有一定的作用。
腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管使患者避免了多次进行腹腔穿刺的痛苦，放出腹水彻底，发生副损伤几率小，可进行多疗程使用，操作简单，安全性好，治疗效果良好，值得在临床上推广。
参考文献：
[1] Ozols RF，Young RC.et al.Ovarian cancer.where to next？Sernin Oncol.1991 Jun；18（3）：307-10.
[2] Alberts DS，LiuPY，HanniganEV，eta.Intraperitoneal cisplatin pius intravenous cy clopho-spha mideversus intravenous cisplatin pius intravenous cyclophospham ide for stage Ⅲ ovarian cancer[J].NEng1JMed，1996，335：1950-1955
[3] 余貽汉；汪毅；屈银宗 中心静脉导管腹腔留置治疗终末期肝病腹水的临床观察[期刊论文]-临床消化病杂志 2010（02）
[4] 安世兴；孔建国；戴锋 中心静脉导管腹腔闭式引流86例临床分析[期刊论文]-中国现代药物应用 2008（05）
[5] 魏丽慧，钱和平，李蔚范 卵巢癌腹腔化疗应用导管的并发症分析 中华妇产科杂志，1994；12：732
[6] Susan AD Davidson SA，Rubin SC，et al.Intraperitoneal chemotherapy： analysis of complications with animplanted. Gynecol Oncol，1991，41：101
【关键词】卵巢癌；腹腔灌注；双腔中心静脉穿刺导管
卵巢癌为妇科常见恶性肿瘤之一，在晚期常常出现严重腹水现象，造成患者腹胀、腹痛、纳差、呼吸困难等症状，为达到缓解症状、控制腹水及减少卵巢癌术后患者复发，而在术前新辅助化疗行腹腔灌注化疗药物或术后补充化疗时选择腹腔灌注化疗药物是治疗卵巢癌的一种重要方法。我科从2010年1月开始采用腹腔留置双腔中心静脉导管进行卵巢癌腹腔灌注化疗取得了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年1月-2013年1月在我科住院的疑诊卵巢癌未接受手术需行术前新辅助化疗患者及手术病理确诊为卵巢癌患者随机分为观察A组、观察B组及对照A组、对照B组，各选择12例。观察者A组及B组为选择行腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管组，对照A组及B组为选择传统腹腔穿刺组。观察A组为疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组12例，观察B组为卵巢癌全面分期手术术后组12例。对照A组为疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组12例，对照B组为卵巢癌全面分期手术术后组12例。
1.2 材料
观察A组及B组：中心静脉穿刺导管包1套，引流袋1个，导管固定装置（思乐扣）1套。
对照A组及B组：腹腔穿刺针头2枚，5ml注射器2个，50ml注射器2个。
1.3 方法
观察A组：
疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组在腹腔留置双腔中心静脉导管前进行常规超声监测（进一步明确穿刺部位下腹水量及肠管与腹壁关系），按照标准腹腔穿刺方法选取合适腹腔穿刺点，戴无菌手套后进行穿刺部位常规消毒及铺放无菌洞巾后准备进行腹腔穿刺，局部麻醉成功后，选择穿刺包内配备穿刺针连接注射器进行腹腔穿刺，当有落空感及腹水流出后，证实进入腹腔，将导丝经穿刺针送入腹腔， 沿导丝将中心静脉导管放置如腹腔，末端以外周静脉固定器1套（思乐扣）固定，连接引流袋放出腹水或应用肝素帽封闭中心静脉穿刺导管（以备腹腔灌注化疗药物时应用）。
观察B组：
卵巢癌全面分期手术术后组在进行卵巢癌全面分期手术结束时未关闭腹膜前，直视情况下行腹腔穿刺后同上述方法腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管组，末端以外周静脉固定器1套（思乐扣）固定，连接引流袋（起到腹腔引流作用）或应用肝素帽封闭中心静脉穿刺导管（以备腹腔灌注化疗药物时应用）。
对照A组及B组：
疑诊卵巢癌行术前新辅助化疗组及卵巢癌全面分期手术术后组（患者手术切口完全愈合后进行）的操作方法為根据第7版妇产科学标准腹腔穿刺方法，穿刺成功后根据术前制定的治疗目的选择连接50ml注射器进行抽取腹水或连接输液器腹腔灌注化疗药物治疗。结束后穿刺点以无菌敷料固定。
1.4 观察指标
观察A组及对照A组观察指标：腹腔穿刺次数（进入腹腔后腹水流出满意）、穿刺成功后腹水放出量、不良反应（穿刺过程及放出腹水过程中出现疼痛、恶心、头晕等），腹腔灌注化疗时药物完全进入腹腔的成功率。观察B组及对照B组观察指标：除腹水放出量外余同A组观察指标。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计学软件处理，剂量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔穿刺次数
观察A组及观察B组首次穿刺次数均为一次性成功。对照A组首次穿刺次数均为一次性成功，但放腹水过程中穿刺次数均超过3次，最多次数为8次，平均为次，两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。对照B组首次穿刺成功为10例，其中行二次穿刺后成功1例，二次穿刺后腹腔灌注失败1例。
2.2 穿刺成功后放出腹水量
观察A组放出腹水量平均为12258±53ml；对照A组放出腹水量平均为9563±25ml。两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。
2.3 腹腔灌注成功次数
观察A组经首次腹腔穿刺抽取腹水送检病理查到癌细胞疑诊卵巢癌患者为11例后行腹腔灌注均获得成功，灌注速度满意，无不良反应发生。观察B组出现1例留置导管6周后导管堵塞改行静脉化疗。对照A组经首次腹腔穿刺抽取腹水送检病理查到癌细胞疑诊卵巢癌首次腹腔灌注均获得成功，灌注速度满意。对照B组腹腔灌注首次成功11例，失败后改行静脉化疗1例，后续疗程化疗又出现3例穿刺失败改性静脉化疗。
2.4 腹腔穿刺及放腹水过程中出现不良反应
观察A组无不良反应发生，对照A组出现，心悸1例，头晕1例，恶心1例，两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。观察B组无不良反应发生，对照B组出现疼痛严重2例， 两组相比较有明显统计学意义（P<0.05）。
3 讨论 卵巢癌作为女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，在发达国家，卵巢恶性肿瘤的死亡率居妇科恶性肿瘤首位，占女性恶性肿瘤患者死亡率的第5位。而腹腔内转移是公认的卵巢癌的生物学特性，即使是晚期患者，除少数有胸腔内转移外，腹腔外转移极少见。同时产生的大量腹水造成患者腹胀、腹痛、纳差、使膈肌抬高，影响心肺功能，出现心悸或呼吸困难、不能平卧等症状是晚期卵巢癌最常见的合并症。而腹腔穿刺术除可以起到迅速缓解患者临床不适症状，还可抽取腹水进行腹水瘤细胞检查，达到诊断目的以及腹腔注入化疗药物控制腹水、缩小病灶、减少复发方面起到重要作用。
1970年美国国立癌症研究所最先提出腹腔内灌注化疗的概念，经过40余年的实践及不断完善，国内外总结了丰富的临床资料，已经证实腹腔灌注化疗已经成为术前新辅助化疗及术后预防复发进行化疗的一种重要治疗手段，而广泛应用到临床治疗中1。
近年来3项大型随机对照临床试验（RCT）研究结果认为化疗药物腹腔灌注作为卵巢癌一线化疗方案，与静脉给药相比，可以明显改善患者预后。依据生物学特性，向腹腔内灌注化疗药物后增加病灶局部细胞毒作用，细胞毒性药物可直接透过肿瘤组织发育不良的脉管系统进入瘤体内，从而增加肿瘤组织中药物浓度；腹腔给药药物较长时间滞留于局部，肿瘤组织能够更长时间的暴露于细胞毒性药物。美国西南肿瘤学组（SWOG）SWOG8501/GOG104研究结果显示腹腔给药组中位生存时间（OS）与静脉给药组比较延长8个月（49 vs 41个月），这是历史上首个证实腹腔化疗优于静脉化疗的RCT研究。2
传统的腹腔穿刺方法为有创伤性的诊断治疗方法，有以下几个缺点：1.晚期卵巢癌往往反复产生大量腹水，需行多次腹腔穿刺；每次放腹水过程中均需医生反复抽吸，增加了患者的痛苦。2.抽取腹水及腹腔灌注时穿刺针针头在腹腔内，不是处于固定位置，大大增加了损伤盆腹腔内脏器的几率。3.卵巢癌需行多疗程化疗，而选用腹腔内置管后可以满足多疗程重复腹腔内灌注化疗。
本文所采用的腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管有以下几个优点：1.进行置入双腔中心静脉穿刺导管时，穿刺针直径明显小于传统穿刺针，进入腹腔后无需过于深入，经过导丝引导置入软性导管后固定即可起到放腹水及腹腔灌注化疗作用，减少了造成盆腹腔内脏器副损伤的可能性。2. 本文观察组双腔中心静脉穿刺导管留置时间为44.25±3.25天。可进行多次的放腹水、多疗程腹腔灌注化疗，减轻了患者的痛苦，留置的双腔中心静脉穿刺导管可以达到引流彻底，缓解患者胸闷、腹胀等不适症状作用更加明显3。 3. 无需进行反复抽吸，患者及家属可通过导管上的控制阀达到控制放出腹水量，放腹水间歇期可以选择肝素帽封闭导管。放腹水时腹腔内压力变化缓慢，有效的减少了腹腔压力骤降造成不良反应出现4。4.在手术结束前直视情况下留置双腔中心静脉穿刺导管无发生脏器损伤可能，同时可起到术后引流目的，可以根据术后患者恢复情况随时进行腹腔灌注化疗，无需在术后腹腔灌注化疗前选取盲目性腹腔穿刺。
腹腔置管法所采用的导管为异物，主要并发症为继发局部感染和导管堵塞。国内魏丽惠报道其感染率为17%5，故在置管的过程中要严格无菌操作，置入后要加强局部护理，及时更换局部透明敷料，一旦出现感染应立即拔除导管并予抗感染对症治疗。导管堵塞也是腹腔置管法常见的并发症，Susan等报道堵塞率为8.8%6，其主要原因与静脉导管过细有关，腹腔内脱落组织、凝血块及周围组织包裹导管所致，故术后需定时冲洗导管在预防堵塞方面有一定的作用。
腹腔留置双腔中心静脉穿刺导管使患者避免了多次进行腹腔穿刺的痛苦，放出腹水彻底，发生副损伤几率小，可进行多疗程使用，操作简单，安全性好，治疗效果良好，值得在临床上推广。
参考文献：
[1] Ozols RF，Young RC.et al.Ovarian cancer.where to next？Sernin Oncol.1991 Jun；18（3）：307-10.
[2] Alberts DS，LiuPY，HanniganEV，eta.Intraperitoneal cisplatin pius intravenous cy clopho-spha mideversus intravenous cisplatin pius intravenous cyclophospham ide for stage Ⅲ ovarian cancer[J].NEng1JMed，1996，335：1950-1955
[3] 余貽汉；汪毅；屈银宗 中心静脉导管腹腔留置治疗终末期肝病腹水的临床观察[期刊论文]-临床消化病杂志 2010（02）
[4] 安世兴；孔建国；戴锋 中心静脉导管腹腔闭式引流86例临床分析[期刊论文]-中国现代药物应用 2008（05）
[5] 魏丽慧，钱和平，李蔚范 卵巢癌腹腔化疗应用导管的并发症分析 中华妇产科杂志，1994；12：732
[6] Susan AD Davidson SA，Rubin SC，et al.Intraperitoneal chemotherapy： analysis of complications with animplanted. Gynecol Oncol，1991，41：101