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关键词 急性肾功能衰竭 护理体会
临床资料
患者,男,62岁,2007年12月15日由3楼不慎坠楼,伤后昏迷30分钟,醒后诉头痛、腰痛、腹部疼痛、呼吸困难,胸腹部可见大片皮下淤血斑,在外科急性剖腹探查,腹膜后血肿切开引流,术后即出现高血压(170/120mmHg),第3日出现少尿,24小时尿量不足500ml,予碱化尿液,利尿治疗,效果差。于第5日出现无尿而转入我科,经检查诊断为:①腰背部挫伤并急性肾功能衰竭;②创伤性窒息;③骨盆骨折。给予大剂量速尿利尿、扩血管药物,联合抗生素抗炎和纠正酸中毒、电解质紊乱等治疗,尿量增加到2000ml,测血压仍高。至入院后第7日再度出现无尿并腹胀、高热。B超提示膈下脓肿并腹腔大量积液。12月18日行腹腔引流,膈下脓肿切开引流术。术后尿液逐渐正常,治疗1个月后痊愈出院。
护 理
(1)少尿期的观察护理:加强心理护理,建立良好的护患关系,使患者解除思想顾虑,积极配合治疗。
严密观察病情、尿量的变化:加强巡视病房,掌握病情变化情况,以取得抢救时机。本例转入我科后,经治疗好转再度出现无尿、腹胀、高热,护士发现问题及时报告医生,做了详细检查后诊断为腹腔感染,经及时腹腔引流后使患者转危为安。尿量是反映肾脏排泄功能的一项指标,因此记录尿量要准确、及时,观察尿量应着重注意使用利尿药前后的变化,若注射利尿药1小时后尿量无增加,应考虑到利尿药用量不足,要及时报告医生调整用药剂量;如果利尿期间出现下腹隆起或胀痛,应仔细检查尿管、引流袋装置是否通畅。本例曾出现下腹胀痛,尿管无尿液流出现象,检查发现尿管阻塞,及时更换后,上述症状即消。
血管扩张药物的观察护理:由水钠潴留引起的肾性高血压,在应用血管扩张药物时除了严密观察血压、脉搏、心率变化外,在床边备好升压药物和急救药品,以防治血压骤降和心律失常的发生,经细心的观察、护理和及时调整用药时间,避免了上述情况的发生。
严密控制液体入量和滴速:少尿期间常出现高血压、酸中毒、高血钾等一系列并发症,使心肺负荷加重或功能受损,此时如果大剂量输入液体或输液速度过快,则可能加重心肺负担,甚至发生急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此控制液体入量是减少以上并发症的关键,掌握“量出为入”的原则,输液速度宜在30～40滴/分,每日液体控制在1000ml以内为宜。少尿期间原则上不能补钾,应根据尿量变化情况和有关检查结果进行调整补充。
(2)多尿期的观察护理:①协助病人下床活动和功能锻炼,以减少术后粘连,同时有利于病情恢复。②注意营养补充。由于患者长时间禁食,全身情况较差,组织修复能力减弱,因此在多尿期间应予高热量、高蛋白、高维生素饮食,同时视病情补液、补充电解质及输入高蛋白、血浆等,以改善全身情况,使患者尽快恢复。
(3)重视并发症的预防和护理:①防止肺部感染:卧床要每2小时翻身拍背1次,同时协助患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅,每天早晚用生理盐水棉球清洗口腔,必要时予雾化吸入2次/日,促进痰液稀释排出,本例经以上处理无肺部感染发生。②防治泌尿系感染的护理:因留置尿管的时间较长,有发生泌尿系感染的可能,应每日用生理盐水清洗尿道口,1∶5000呋喃西林溶液冲洗膀胱2次/日,冲洗时注意无菌操作。每日更换引流管及集尿袋,每周更换导尿管1次。③褥疮的预防:由于长时间卧床,骨突起部位受压,血液循环不良,以及大小便污染刺激局部皮肤,如护理不当,容易发生褥疮,继而发生感染,引起全身反应,加重病情,因此必须强调预防为主,早期治疗的原则。本例在治疗期间曾多次不配合翻身,随意在床上大小便,给护理工作带来很大困难,针对这种情况,我们采取耐心疏导的方法,向病人解释发生褥 疮的严重性,并及时更换污染的衣被、床单,进而取得病人的信任和配合,卧床长达1个月之久,无褥疮发生。
(记者洪本荣,朱烈滨)近日,江西召开全省深化医药卫生体制改革工作会议,出席会议的省医改领导小组组长、省长吴新雄要求全省各级政府主要负责人亲自挂帅抓医改,切实落实基本医疗保障、基本药物制度、基层卫生服务体系、基本公共卫生服务和公立医院改革试点等近期五项医改重点工作。
会议提出,要巩固基本医疗保障成果,到2011年城镇职工医保覆盖率达到92%,城镇居民医保和新农合覆盖率稳定在92%以上,并确保省内大学生参加医疗保险全覆盖;新农合筹资水平每人每年由100元提高到150元,政府新增筹集资金全部由省财政承担,新农合最高支付限额提高到全省农民人均纯收入的8倍左右。
会议还提出,要认真执行国家基本药物制度,2010年在全省政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构全面推行基本药物零差价销售。要加强基层医疗卫生服务体系建设,使每个县至少有1所县级医院(包括一定比例的中医医院),若干个中心乡镇卫生院达到标准化水平,每个行政村都有村卫生室,城市社区有比较完善的卫生服务网络。要完善乡镇医院人员经费保障机制,从今年起,按照每千农村人口1.2人～1.3人确定乡镇卫生院人员编制,实现乡镇卫生院人员基本工资由差额补助转为全额保障;在县财政落实乡村医生每人每年300元～500元补助的基础上,省财政按每人每年1000元的标准再给予补助。
该省提出,要扎实推进基本公共卫生服务均等化,免费为8岁～15岁儿童补种乙肝疫苗,免费为农村育龄妇女孕前3个月和孕早期3个月补服叶酸,为白内障患者免费实施复明手术,为唇腭裂儿童实施免费修复手术,为35岁～64岁妇女免费进行宫颈癌和乳腺癌早期检查,免费为65岁以上老年人和3岁以下婴幼儿进行健康检查并逐步建立健康档案,农村孕产妇在县、乡两级医院平产分娩基本免费,每年省财政拿出7000万元购买社区公共卫生服务。适时开展公立医院改革试点,今年选择部分省、市、县级医疗机构开展取消药品加成试点。
临床资料
患者,男,62岁,2007年12月15日由3楼不慎坠楼,伤后昏迷30分钟,醒后诉头痛、腰痛、腹部疼痛、呼吸困难,胸腹部可见大片皮下淤血斑,在外科急性剖腹探查,腹膜后血肿切开引流,术后即出现高血压(170/120mmHg),第3日出现少尿,24小时尿量不足500ml,予碱化尿液,利尿治疗,效果差。于第5日出现无尿而转入我科,经检查诊断为:①腰背部挫伤并急性肾功能衰竭;②创伤性窒息;③骨盆骨折。给予大剂量速尿利尿、扩血管药物,联合抗生素抗炎和纠正酸中毒、电解质紊乱等治疗,尿量增加到2000ml,测血压仍高。至入院后第7日再度出现无尿并腹胀、高热。B超提示膈下脓肿并腹腔大量积液。12月18日行腹腔引流,膈下脓肿切开引流术。术后尿液逐渐正常,治疗1个月后痊愈出院。
护 理
(1)少尿期的观察护理:加强心理护理,建立良好的护患关系,使患者解除思想顾虑,积极配合治疗。
严密观察病情、尿量的变化:加强巡视病房,掌握病情变化情况,以取得抢救时机。本例转入我科后,经治疗好转再度出现无尿、腹胀、高热,护士发现问题及时报告医生,做了详细检查后诊断为腹腔感染,经及时腹腔引流后使患者转危为安。尿量是反映肾脏排泄功能的一项指标,因此记录尿量要准确、及时,观察尿量应着重注意使用利尿药前后的变化,若注射利尿药1小时后尿量无增加,应考虑到利尿药用量不足,要及时报告医生调整用药剂量;如果利尿期间出现下腹隆起或胀痛,应仔细检查尿管、引流袋装置是否通畅。本例曾出现下腹胀痛,尿管无尿液流出现象,检查发现尿管阻塞,及时更换后,上述症状即消。
血管扩张药物的观察护理:由水钠潴留引起的肾性高血压,在应用血管扩张药物时除了严密观察血压、脉搏、心率变化外,在床边备好升压药物和急救药品,以防治血压骤降和心律失常的发生,经细心的观察、护理和及时调整用药时间,避免了上述情况的发生。
严密控制液体入量和滴速:少尿期间常出现高血压、酸中毒、高血钾等一系列并发症,使心肺负荷加重或功能受损,此时如果大剂量输入液体或输液速度过快,则可能加重心肺负担,甚至发生急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此控制液体入量是减少以上并发症的关键,掌握“量出为入”的原则,输液速度宜在30～40滴/分,每日液体控制在1000ml以内为宜。少尿期间原则上不能补钾,应根据尿量变化情况和有关检查结果进行调整补充。
(2)多尿期的观察护理:①协助病人下床活动和功能锻炼,以减少术后粘连,同时有利于病情恢复。②注意营养补充。由于患者长时间禁食,全身情况较差,组织修复能力减弱,因此在多尿期间应予高热量、高蛋白、高维生素饮食,同时视病情补液、补充电解质及输入高蛋白、血浆等,以改善全身情况,使患者尽快恢复。
(3)重视并发症的预防和护理:①防止肺部感染:卧床要每2小时翻身拍背1次,同时协助患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅,每天早晚用生理盐水棉球清洗口腔,必要时予雾化吸入2次/日,促进痰液稀释排出,本例经以上处理无肺部感染发生。②防治泌尿系感染的护理:因留置尿管的时间较长,有发生泌尿系感染的可能,应每日用生理盐水清洗尿道口,1∶5000呋喃西林溶液冲洗膀胱2次/日,冲洗时注意无菌操作。每日更换引流管及集尿袋,每周更换导尿管1次。③褥疮的预防:由于长时间卧床,骨突起部位受压,血液循环不良,以及大小便污染刺激局部皮肤,如护理不当,容易发生褥疮,继而发生感染,引起全身反应,加重病情,因此必须强调预防为主,早期治疗的原则。本例在治疗期间曾多次不配合翻身,随意在床上大小便,给护理工作带来很大困难,针对这种情况,我们采取耐心疏导的方法,向病人解释发生褥 疮的严重性,并及时更换污染的衣被、床单,进而取得病人的信任和配合,卧床长达1个月之久,无褥疮发生。
(记者洪本荣,朱烈滨)近日,江西召开全省深化医药卫生体制改革工作会议,出席会议的省医改领导小组组长、省长吴新雄要求全省各级政府主要负责人亲自挂帅抓医改,切实落实基本医疗保障、基本药物制度、基层卫生服务体系、基本公共卫生服务和公立医院改革试点等近期五项医改重点工作。
会议提出,要巩固基本医疗保障成果,到2011年城镇职工医保覆盖率达到92%,城镇居民医保和新农合覆盖率稳定在92%以上,并确保省内大学生参加医疗保险全覆盖;新农合筹资水平每人每年由100元提高到150元,政府新增筹集资金全部由省财政承担,新农合最高支付限额提高到全省农民人均纯收入的8倍左右。
会议还提出,要认真执行国家基本药物制度,2010年在全省政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构全面推行基本药物零差价销售。要加强基层医疗卫生服务体系建设,使每个县至少有1所县级医院(包括一定比例的中医医院),若干个中心乡镇卫生院达到标准化水平,每个行政村都有村卫生室,城市社区有比较完善的卫生服务网络。要完善乡镇医院人员经费保障机制,从今年起,按照每千农村人口1.2人～1.3人确定乡镇卫生院人员编制,实现乡镇卫生院人员基本工资由差额补助转为全额保障;在县财政落实乡村医生每人每年300元～500元补助的基础上,省财政按每人每年1000元的标准再给予补助。
该省提出,要扎实推进基本公共卫生服务均等化,免费为8岁～15岁儿童补种乙肝疫苗,免费为农村育龄妇女孕前3个月和孕早期3个月补服叶酸,为白内障患者免费实施复明手术,为唇腭裂儿童实施免费修复手术,为35岁～64岁妇女免费进行宫颈癌和乳腺癌早期检查,免费为65岁以上老年人和3岁以下婴幼儿进行健康检查并逐步建立健康档案,农村孕产妇在县、乡两级医院平产分娩基本免费,每年省财政拿出7000万元购买社区公共卫生服务。适时开展公立医院改革试点,今年选择部分省、市、县级医疗机构开展取消药品加成试点。