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摘要：目的：研究腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）正中入路穿刺法与侧入路穿刺法在剖宫产术应用的穿刺成功率及腰痛发生率。方法：选择无腰背痛病史，无脊柱畸形，无椎管内麻醉禁忌症的剖宫产产妇300例，随机分成两组：正中入路组（A组），侧入路组（B组），比较两组一针穿刺成功率，二针穿刺成功率，穿刺时易感发生率，硬外管误入血管发生率，麻醉效果，术后5天腰痛发生率，术后半年电话回访腰痛发生率。 结果：一针穿刺成功率分别为76%和95%（P<0.05），二针以内穿刺成功率分别为88%和100%（P<0.05），穿刺时易感发生率分别为8.67%和8.00%（P>0.05），硬外管误入血管发生率分别为11.33%和12.67%（P>0.05），麻醉效果分别为81.33%和98%（P<0.05），术后5天腰痛发生率为30.67%和6.67%（P<0.05 ）；术后半年电话回訪腰痛发生率14.19%和1.33%（P<0.05）。结论： CSEA侧入穿刺法在剖宫产的麻醉中优于传统的正中入路穿刺法，值得推广。
关键词：腰硬联合麻醉；不同入路；剖宫产；穿刺成功率；易感；误入血管；腰痛。
CSEA已广泛应用与剖宫产术。而因为产妇腹围大而造成麻醉体位的不理想，肥胖[1]、水肿的产妇常见，导致麻醉穿刺失败者并不少见；产妇剖宫产术后腰痛也日渐引起麻醉医生的注意。CSEA有两种入路，常规的是正中入路，其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬膜外腔。侧入路法其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，背阔肌筋膜，竖脊肌筋膜，椎板间隙，黄韧带，硬膜外腔。中正入路因其需穿过棘上韧带和棘间韧带，若路径开始段稍偏移，可能导致穿刺失败；中正入路又因损伤棘上韧带及棘间韧带，韧带修复时间缓慢，被认为是增加麻醉后腰痛的一个原因。现拟通过对比两种入路在剖宫产的麻醉，验证侧入法是否优于中正入路法。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2010年1月到2013年1月无腰痛病史，无脊柱畸形，无精神病史，无椎管内麻醉禁忌症的剖宫产产妇300例。ASA1～2级，年龄20-36岁。随机分成正中入路组（A组）和侧入路组（B组）各150例。两组患者的临床资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法 所有麻醉操作均由同一高年资麻醉医生执行。入室后开放静脉通道，快速静滴乳酸林格钠注射液500ml，监测血压，心电，脉搏氧饱和度并以鼻导管吸氧。产妇左侧卧位，双肩的连线及双侧髂棘连线与手术床垂直，大腿屈曲靠向躯干，头和颈向胸部弯曲，使腰椎屈曲。选择腰3-4间隙，常规消毒铺巾，A组选择脊柱后正中线上腰椎间隙为进针点，抽取2%利多卡因3-5ml行皮内，皮下，浅筋膜层，深筋膜层，棘上韧带与棘间韧带间隙浸润麻醉，以破皮针破皮后，再以硬外穿刺针垂直皮肤依次穿破皮肤、浅深筋膜、棘上韧带、棘间韧带，拔出针芯，针尾接上5ml玻璃注射器以测试压力的变化，继续进针穿破黄韧带，此时出现落空感，玻璃注射器的压力降低，提示进入硬膜外腔。若针尖碰到骨质，退针，稍稍改变针头方向，同上过程直至穿破黄韧带为止。B组选择脊柱后正中线旁开1-2cm的腰椎间隙为进针点，抽取2%利多卡因3-5ml行皮内、皮下、浅深筋膜、背阔肌筋膜浸润麻醉，以破皮针破皮后，再以硬外穿刺针与皮面成约700-800 依次穿破皮肤、浅深筋膜后，直接寻找黄韧带，直至穿破黄韧带，出现落空感，玻璃注射器的压力降低，提示进入硬膜外腔为止。然后以针内针（腰麻针）继续刺破蛛网膜，可见脑脊液流出。用3ml注射器抽取0.75%罗哌卡因2ml后抽脑脊液稀释至3ml，注入2.3ml-3ml，，退出腰麻针。然后在硬外针内往头端置入硬外导管，使导管进入硬膜外腔约4cm。退出硬外针，回抽无血及脑脊液，固定硬外管。若回抽有连续血液，再退出导管1-2cm或重新穿刺置管，直至回抽无血为止。然后让产妇平卧，手术床向左倾15度，以预防仰卧位低血压综合征。蛛网膜下腔注药后5分钟，若麻醉平面低于T8，在硬外导管内注入0.75%罗哌卡因4-8ml。开始手术。术后留硬膜外镇痛2天。
1.3观察指标 记录麻醉穿刺次数；穿刺时是否有易感、硬外管误入血管；术后第5天访视患者，询问是否有穿刺部位腰痛及疼痛程度；术后半年，按病历所记录产妇的电话行电话回访，询问是否有穿刺部位腰痛及疼痛程度。疼痛程度按：轻度：腰部有痛感，但不干扰注意力；中度：腰部有痛感，已干扰注意力，无强烈止痛要求；重度：腰痛有强烈止痛要求。
1.4统计学方法 采用SPSS16..0统计学软件进行分析，计量资料以（X+S）表示并行t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1两组穿刺成功率比较 一次穿刺成功率、二次以内穿刺成功率侧入路组均高于正中入路组（P<0.05），见表1。
2.2 麻醉效果
对比A、B两组患者的麻醉效果，可知B组的麻醉效果和麻醉作用较A组好（P<0.05），如表2所示。
2.3并发症 （1）A组穿刺时出现易感13例（占8.67%），B组穿刺时出现易感12例（占8.00%）（P>0.05）。（2）A组穿刺时硬外管误入血管17例（占11.33%），B组穿刺时硬外管误入血管19例（占12.67%）（p>0.05）。（3）术后第5天访视产妇，诉有穿刺点部位腰痛者A组46例（占30.67%）明显高于B组10例（占6.67%）（P<0.05）。所有腰痛均为轻度疼痛。术后6月电话回访，A组失访2例，成功回访者中，A组穿刺部位腰痛21例（14.19%），B组穿刺部位腰痛2例（1.33%），A组明显高于B组（P<0.05）。见表2。
3讨论
由棘突、横突、关节突、椎孔、椎弓板、椎弓根、椎体等多个部分构成腰椎[2]。此外，每个结构的病变都会和特定的疾病产生相关，比如椎管较易出现椎管狭窄，横突异常导致“L1横突综合征”，椎体多见压缩压缩性骨折[3]。同时，对于临床和麻醉，腰椎的任何结构都有着重要应用意义[4]。进行椎管内麻醉时棘突方向决定麻醉在进针于椎管内方向，实行椎弓内固定术就是按照椎弓内的解剖学知识进行操作。因而，为更好地达到手术预期效果的目的，应当充分熟知和掌握腰椎骨的形态结构。
子宫体的交感神经来自于T5-T10脊神经，而感觉纤维沿T10-L1脊神经后根进入脊髓，宫颈神经支配来源于S2-S4脊神经根汇聚成的阴部神经[5]。CSEA麻醉效果能够很好达到剖宫产的手术要求，已普遍应用于剖宫产手术的麻醉。该法发挥了脊麻用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具有可用于术后镇痛的优点[6]。椎管内麻醉的穿刺入路有两种，即正中入路穿刺法与侧入路穿刺法。因老年患者棘上韧带钙化，脊柱弯曲受限，侧入路穿刺法常用于老年患者[7]。产妇因腹围大、肥胖等原因，常有麻醉体位不理想，脊柱弯曲受限，侧入路穿刺法是否有助于提高穿刺成功率，值得探讨。且因为侧入法减少了棘上韧带及棘间韧带的损伤，可能有助于减少术后腰痛的发生。已有报道侧入路穿刺法比正中入路穿刺法术后腰痛发生率更低[8]。
本文侧入路穿刺法一次穿刺成功率（95%）比正中入路穿刺法（76%）高，且二次穿刺成功率（100%）也显著高于正中入路穿刺法（88%），同时术后穿刺部位腰痛发生率低[9]，且腰痛的程度更轻。剖宫产手术医生对由侧入路穿刺麻醉的满意的效果为98%，而对由正中入路穿刺麻醉的满意的效果仅为81.33%。值得注意的是，正中入路组术后6月出现中度以上腰痛[10]。推测可能与棘上韧带慢性炎症有关，但缺乏相关病理学证据。有类似患者做腰椎部位CT检查，未报告阳性结果。目前，正中入路穿刺法CSEA仍然是剖宫产术的常用麻醉方法。
综上所述，研究结果证明侧入路穿刺法CSEA在剖宫产麻醉时成功率高，术后穿刺部位腰痛发生率低，是值得推广的剖宫产麻醉方法。
参考文献：
[1]刘学敏，王桂喜，王伟，等.沈阳地区孕妇孕前体重和孕期体重增加情况的调查分析[J].现代妇产科进展，2009，18（11）：809-812.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2005：1314.
[3]刘广召，刘海涛，孙振海，等.不同入路腰部硬膜外穿刺对术后腰痛发生的影响[J].中华麻醉学杂志，2006，26（7）：669-670.
关键词：腰硬联合麻醉；不同入路；剖宫产；穿刺成功率；易感；误入血管；腰痛。
CSEA已广泛应用与剖宫产术。而因为产妇腹围大而造成麻醉体位的不理想，肥胖[1]、水肿的产妇常见，导致麻醉穿刺失败者并不少见；产妇剖宫产术后腰痛也日渐引起麻醉医生的注意。CSEA有两种入路，常规的是正中入路，其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬膜外腔。侧入路法其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，背阔肌筋膜，竖脊肌筋膜，椎板间隙，黄韧带，硬膜外腔。中正入路因其需穿过棘上韧带和棘间韧带，若路径开始段稍偏移，可能导致穿刺失败；中正入路又因损伤棘上韧带及棘间韧带，韧带修复时间缓慢，被认为是增加麻醉后腰痛的一个原因。现拟通过对比两种入路在剖宫产的麻醉，验证侧入法是否优于中正入路法。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2010年1月到2013年1月无腰痛病史，无脊柱畸形，无精神病史，无椎管内麻醉禁忌症的剖宫产产妇300例。ASA1～2级，年龄20-36岁。随机分成正中入路组（A组）和侧入路组（B组）各150例。两组患者的临床资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法 所有麻醉操作均由同一高年资麻醉医生执行。入室后开放静脉通道，快速静滴乳酸林格钠注射液500ml，监测血压，心电，脉搏氧饱和度并以鼻导管吸氧。产妇左侧卧位，双肩的连线及双侧髂棘连线与手术床垂直，大腿屈曲靠向躯干，头和颈向胸部弯曲，使腰椎屈曲。选择腰3-4间隙，常规消毒铺巾，A组选择脊柱后正中线上腰椎间隙为进针点，抽取2%利多卡因3-5ml行皮内，皮下，浅筋膜层，深筋膜层，棘上韧带与棘间韧带间隙浸润麻醉，以破皮针破皮后，再以硬外穿刺针垂直皮肤依次穿破皮肤、浅深筋膜、棘上韧带、棘间韧带，拔出针芯，针尾接上5ml玻璃注射器以测试压力的变化，继续进针穿破黄韧带，此时出现落空感，玻璃注射器的压力降低，提示进入硬膜外腔。若针尖碰到骨质，退针，稍稍改变针头方向，同上过程直至穿破黄韧带为止。B组选择脊柱后正中线旁开1-2cm的腰椎间隙为进针点，抽取2%利多卡因3-5ml行皮内、皮下、浅深筋膜、背阔肌筋膜浸润麻醉，以破皮针破皮后，再以硬外穿刺针与皮面成约700-800 依次穿破皮肤、浅深筋膜后，直接寻找黄韧带，直至穿破黄韧带，出现落空感，玻璃注射器的压力降低，提示进入硬膜外腔为止。然后以针内针（腰麻针）继续刺破蛛网膜，可见脑脊液流出。用3ml注射器抽取0.75%罗哌卡因2ml后抽脑脊液稀释至3ml，注入2.3ml-3ml，，退出腰麻针。然后在硬外针内往头端置入硬外导管，使导管进入硬膜外腔约4cm。退出硬外针，回抽无血及脑脊液，固定硬外管。若回抽有连续血液，再退出导管1-2cm或重新穿刺置管，直至回抽无血为止。然后让产妇平卧，手术床向左倾15度，以预防仰卧位低血压综合征。蛛网膜下腔注药后5分钟，若麻醉平面低于T8，在硬外导管内注入0.75%罗哌卡因4-8ml。开始手术。术后留硬膜外镇痛2天。
1.3观察指标 记录麻醉穿刺次数；穿刺时是否有易感、硬外管误入血管；术后第5天访视患者，询问是否有穿刺部位腰痛及疼痛程度；术后半年，按病历所记录产妇的电话行电话回访，询问是否有穿刺部位腰痛及疼痛程度。疼痛程度按：轻度：腰部有痛感，但不干扰注意力；中度：腰部有痛感，已干扰注意力，无强烈止痛要求；重度：腰痛有强烈止痛要求。
1.4统计学方法 采用SPSS16..0统计学软件进行分析，计量资料以（X+S）表示并行t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1两组穿刺成功率比较 一次穿刺成功率、二次以内穿刺成功率侧入路组均高于正中入路组（P<0.05），见表1。
2.2 麻醉效果
对比A、B两组患者的麻醉效果，可知B组的麻醉效果和麻醉作用较A组好（P<0.05），如表2所示。
2.3并发症 （1）A组穿刺时出现易感13例（占8.67%），B组穿刺时出现易感12例（占8.00%）（P>0.05）。（2）A组穿刺时硬外管误入血管17例（占11.33%），B组穿刺时硬外管误入血管19例（占12.67%）（p>0.05）。（3）术后第5天访视产妇，诉有穿刺点部位腰痛者A组46例（占30.67%）明显高于B组10例（占6.67%）（P<0.05）。所有腰痛均为轻度疼痛。术后6月电话回访，A组失访2例，成功回访者中，A组穿刺部位腰痛21例（14.19%），B组穿刺部位腰痛2例（1.33%），A组明显高于B组（P<0.05）。见表2。
3讨论
由棘突、横突、关节突、椎孔、椎弓板、椎弓根、椎体等多个部分构成腰椎[2]。此外，每个结构的病变都会和特定的疾病产生相关，比如椎管较易出现椎管狭窄，横突异常导致“L1横突综合征”，椎体多见压缩压缩性骨折[3]。同时，对于临床和麻醉，腰椎的任何结构都有着重要应用意义[4]。进行椎管内麻醉时棘突方向决定麻醉在进针于椎管内方向，实行椎弓内固定术就是按照椎弓内的解剖学知识进行操作。因而，为更好地达到手术预期效果的目的，应当充分熟知和掌握腰椎骨的形态结构。
子宫体的交感神经来自于T5-T10脊神经，而感觉纤维沿T10-L1脊神经后根进入脊髓，宫颈神经支配来源于S2-S4脊神经根汇聚成的阴部神经[5]。CSEA麻醉效果能够很好达到剖宫产的手术要求，已普遍应用于剖宫产手术的麻醉。该法发挥了脊麻用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具有可用于术后镇痛的优点[6]。椎管内麻醉的穿刺入路有两种，即正中入路穿刺法与侧入路穿刺法。因老年患者棘上韧带钙化，脊柱弯曲受限，侧入路穿刺法常用于老年患者[7]。产妇因腹围大、肥胖等原因，常有麻醉体位不理想，脊柱弯曲受限，侧入路穿刺法是否有助于提高穿刺成功率，值得探讨。且因为侧入法减少了棘上韧带及棘间韧带的损伤，可能有助于减少术后腰痛的发生。已有报道侧入路穿刺法比正中入路穿刺法术后腰痛发生率更低[8]。
本文侧入路穿刺法一次穿刺成功率（95%）比正中入路穿刺法（76%）高，且二次穿刺成功率（100%）也显著高于正中入路穿刺法（88%），同时术后穿刺部位腰痛发生率低[9]，且腰痛的程度更轻。剖宫产手术医生对由侧入路穿刺麻醉的满意的效果为98%，而对由正中入路穿刺麻醉的满意的效果仅为81.33%。值得注意的是，正中入路组术后6月出现中度以上腰痛[10]。推测可能与棘上韧带慢性炎症有关，但缺乏相关病理学证据。有类似患者做腰椎部位CT检查，未报告阳性结果。目前，正中入路穿刺法CSEA仍然是剖宫产术的常用麻醉方法。
综上所述，研究结果证明侧入路穿刺法CSEA在剖宫产麻醉时成功率高，术后穿刺部位腰痛发生率低，是值得推广的剖宫产麻醉方法。
参考文献：
[1]刘学敏，王桂喜，王伟，等.沈阳地区孕妇孕前体重和孕期体重增加情况的调查分析[J].现代妇产科进展，2009，18（11）：809-812.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2005：1314.
[3]刘广召，刘海涛，孙振海，等.不同入路腰部硬膜外穿刺对术后腰痛发生的影响[J].中华麻醉学杂志，2006，26（7）：669-670.