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【摘要】目的:总结重型颅脑损伤合并休克患者的救治经验及临床特点，分析其休克发生的原因及机理。 方法:对我院收治的25例重型颅脑损伤合并休克患者进行回顾性分析，对病人严密监护，及时进行手术、抗休克及其它综合治疗。结果:本组25例病人15人成活，10例死亡，死亡率为40%。结论:早期迅速查明休克原因，正确早期治疗，可明显改善预后。
【关键词】重型颅脑损伤；合并休克；救治体会
Acute severe brain injury with the shock treatment of 25 cases
FANG Zhiquan LIU Zhijian JIANG Jian
【Abstract】 Objective: To summarize the severe head injury with shock treatment in patients with experience and clinical features, analysis of the causes of their shock and mechanism. Methods: The hospital treated 25 cases of severe brain injury patients with shock retrospective analysis of intensive care patients, timely surgery, and other anti-shock treatment. Results: The 25 patients who survived 15 patients, 10 patients died, the mortality rate was 40%. Conclusion: Early reasons for the rapid identification of shock, the correct early treatment can significantly improve the prognosis.
【Key words】Severe head injury; Merger shock; Treatment of
重型顱骨损伤并出血性休克在临床上并不鲜见，其伤情复杂，病情危重，死亡率高，救治必须争分夺秒，以期改善预后。2003年6月~2007年10月本院共收治重型颅脑损伤合并休克者25例，现将其早期诊断及治疗中的体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组25例，男14例，女11例，年龄12~70岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸20例，打击1例。入院时收缩压均低于90mmHg，其中血压零者6例。按Glasgow昏迷分级记分法，GCS5~8分13例，3~5分12例。
1.2 受伤情况：颅底骨折3例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿12例，脑挫裂伤3例，脑内血肿2例。合并伤：脾破裂6例，肝破裂4例，血气胸3例，开放性四肢骨折8例，骨盆骨折4例。
1.3 临床表现：所有病人入院后均行GCS评分，3~5分13例，6~8分12例。初次血压收缩压均低于90mmHg，抢救及治疗过程中出现血压下降至90/60mmHg以下16例，瞳孔病理性改变17例，其中单侧散大13例，双侧散大3例；诊断性胸腹穿刺抽不出凝血性液体10例；脑疝继发脑干损伤、中枢性循环衰竭5例。
1.4 治疗方法及结果：本组均在伤后0.5~72小时入院，均予抗休克治疗，同时行脾切除6例，肝修补术4例，胸腔闭式引流3例，休克得到纠正后作CT等检查，根据病情决定行开颅手术（16例）或保守治疗（9例）。保守治疗：平卧头低位；保证呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，本组9例均行深静脉置管或静脉切开，开放静脉通路；快速补液（输晶体、胶体），必要时使用升压药；留置导尿、监测尿量及酸碱电解质平衡，抗休克同时注意脱水；本组共9例，死亡6例，病死率77%。手术治疗：有手术适应征者，条件允许下均应按各类疾病尽早行常规手术治疗，本组共16例，胸腔闭式引流3例，剖腹探查10例（肝破裂修补4例，脾破裂切除6例），开颅手术16例，死亡4例，病死率25%；积极治疗原发病同时防止各种并发症的发生。
2 讨论
本组病例主要为交通事故伤，正因为交通伤损伤机制的复杂性，会出现严重的多发伤，故颅脑外伤合并休克患者临床上并非少见，重型颅脑损伤合并休克的早期诊断比较困难，易发生漏（误）诊，其临床特征：病人多处于昏迷状态，意识障碍发生在休克之前，容易遮盖其他部位的合并伤；休克的重型颅脑损伤，容易将颅脑损伤的症状与休克症状相混淆。前者多有意识障碍，伴有呕吐、血压升高及心跳、呼吸减慢，后者均有血压下降，心跳及呼吸加快，因而对休克程度的估价往往比实际病情轻，颅脑损伤和休克对意识障碍的双重叠加作用使病情进一步恶化。重型颅脑损伤由于其原发性脑损伤严重，颅脑内血肿，特别是脑疝常危机患者生命，若同时伴有严重的复合伤致休克，病情危重，发展迅速，治疗相互冲突，导致病死率居高不下。及时、有效地早期诊断和治疗可改善预后，降低病死率。笔者认为：
2.1 早期诊断 严重的颅内损伤患者在入院时多有昏迷，使临床表现复杂，若头部损伤患者早期出现血压低或休克，均应考虑身体其他部位合并有创伤性出血，诊断有赖于详细了解、分析受伤机制，全面而有重点的体格检查尤其要监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征的动态变化。大多数单纯颅脑损伤患者有血压升高，脉压差增大，呼吸及脉搏等改变，颅脑损伤出现低血压或休克时，早期可出现昏迷，心率快，双侧瞳孔散大，对光反应消失。决不能把重度休克病人的意识障碍简单地归结于颅脑损伤，更不能把血压下降简单地归结于高颅压危象致脑干功能衰竭而放弃抢救，失去救治机会。因此，在接诊这类患者时应全面了解和受伤机制；全面而有重点的体格检查；迅速找出休克原因，有开放性损伤时应了解失血量，对闭合损伤要了解出血部位。
2.2 颅脑外伤合并休克时脑血管的变化与病情密切相关。在颅脑损伤合并休克的情况下，由于有效血容量严重不足，脑血流总量及脑局部血流量减少，中枢及外周交感神经释放的去甲肾上腺素、肾上腺素、5-HT等增加，加重血脑屏障的损害；同时上述活性物质在脑内聚集，使脑血流调节和机能紊乱，脑血管阻力增加，加重脑缺血、缺氧，加重意识障碍，脑血流灌注不足，又加重血管中枢缺血继发性损伤，从而加重休克。同时微循环血流量减少，使组织缺血缺氧加重，脑微循环小动脉痉挛，脑血管通透性增高，水分外渗，脑微循环红细胞积聚，局部血液粘滞度增高，血栓形成，以上各种因素使脑组织微循环血流呈低灌注状态，即使休克纠正时脑代谢异常仍未恢复，脑缺血缺氧在很长时间内仍持续存在。再者脑外伤后的利尿、脱水又加速了休克恶化，难以纠正，易诱发多脏器功能衰竭而死亡。
2.3 积极治疗 颅脑损伤患者并休克时，首先应进行积极的抗休克治疗，同时做好手术准备。应分清主次矛盾，遵循优先处理的原则，若双方均危重，抢救应同时进行，这样才能提高救治成功率。颅脑损伤伴有脑水肿时，应限制液体入量，同时脱水降低颅内压；而休克特别是肝破裂、骨盆骨折等失血较多、较快的低血容量休克，不必顾虑加重脑水肿，应快速输血、输液，补充有效血容量，维持正常循环，及早纠正休克，这对防止预防微血栓和DIC有重要意义。当然手术止血才是最根本的抗休克措施，一般先处理颅外情况，抗休克的同时进行有关脏器的急诊处理，如脾破裂切除、肝破裂修补、伤口包扎清创止血、骨折牵引制动等。在抗休克时亦应注意扩容后的脑过度灌注损伤，使脑水肿急剧扩展而发生脑疝，危机生命，力争在昏迷早期或脑疝初期开颅。如果延至脑疝晚期或呼吸已停止，手术成功的机会少。如果CT显示有明显的脑受压，中线结构移位，须立即开颅减压彻底清除血肿，如脑水肿严重，须同时行减压术，且骨窗要足够的大，或双侧减压。对于合并呼吸道梗阻，分泌物难以排除，造成呼吸困难者，应尽早行气管切开术，以便度过急性期，预防肺部并发症，同时注意迟发并发症的出现。伤后6小时内检查头颅CT，并不能全部反映重型颅脑损伤及脑挫裂的动态变化，尤其合并休克患者。在休克纠正后可以有颅内迟发性出血，即使复查CT则较全面地反映病情客观事实，对于非手术治疗患者随时多潜伏着病情恶化的危险性。因此强调早期动态观察极为重要。另一方面，正确处理脱水与抗休克的矛盾，在监测患者生命体征、中心静脉压的同时，谨慎使用脱水剂，边扩容边脱水，主张应用胶体，既可以扩容又可以起到脱水的作用。
参考文献
[1] 宋晓斌.颅脑损伤伴失血性休克若干问题探讨,国外医学神经病学神经外科学分册，1999，26：2272230
[2] 伦学庆，张新，洪强萍等.重型颅脑损伤合并休克的早期诊断及急诊处理措施.中华神经外科杂志
[3] 王忠诚主编. 王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2004.432~445
作者单位：223800 江苏省宿迁市工人医院1
210008 江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院2
【关键词】重型颅脑损伤；合并休克；救治体会
Acute severe brain injury with the shock treatment of 25 cases
FANG Zhiquan LIU Zhijian JIANG Jian
【Abstract】 Objective: To summarize the severe head injury with shock treatment in patients with experience and clinical features, analysis of the causes of their shock and mechanism. Methods: The hospital treated 25 cases of severe brain injury patients with shock retrospective analysis of intensive care patients, timely surgery, and other anti-shock treatment. Results: The 25 patients who survived 15 patients, 10 patients died, the mortality rate was 40%. Conclusion: Early reasons for the rapid identification of shock, the correct early treatment can significantly improve the prognosis.
【Key words】Severe head injury; Merger shock; Treatment of
重型顱骨损伤并出血性休克在临床上并不鲜见，其伤情复杂，病情危重，死亡率高，救治必须争分夺秒，以期改善预后。2003年6月~2007年10月本院共收治重型颅脑损伤合并休克者25例，现将其早期诊断及治疗中的体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组25例，男14例，女11例，年龄12~70岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸20例，打击1例。入院时收缩压均低于90mmHg，其中血压零者6例。按Glasgow昏迷分级记分法，GCS5~8分13例，3~5分12例。
1.2 受伤情况：颅底骨折3例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿12例，脑挫裂伤3例，脑内血肿2例。合并伤：脾破裂6例，肝破裂4例，血气胸3例，开放性四肢骨折8例，骨盆骨折4例。
1.3 临床表现：所有病人入院后均行GCS评分，3~5分13例，6~8分12例。初次血压收缩压均低于90mmHg，抢救及治疗过程中出现血压下降至90/60mmHg以下16例，瞳孔病理性改变17例，其中单侧散大13例，双侧散大3例；诊断性胸腹穿刺抽不出凝血性液体10例；脑疝继发脑干损伤、中枢性循环衰竭5例。
1.4 治疗方法及结果：本组均在伤后0.5~72小时入院，均予抗休克治疗，同时行脾切除6例，肝修补术4例，胸腔闭式引流3例，休克得到纠正后作CT等检查，根据病情决定行开颅手术（16例）或保守治疗（9例）。保守治疗：平卧头低位；保证呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，本组9例均行深静脉置管或静脉切开，开放静脉通路；快速补液（输晶体、胶体），必要时使用升压药；留置导尿、监测尿量及酸碱电解质平衡，抗休克同时注意脱水；本组共9例，死亡6例，病死率77%。手术治疗：有手术适应征者，条件允许下均应按各类疾病尽早行常规手术治疗，本组共16例，胸腔闭式引流3例，剖腹探查10例（肝破裂修补4例，脾破裂切除6例），开颅手术16例，死亡4例，病死率25%；积极治疗原发病同时防止各种并发症的发生。
2 讨论
本组病例主要为交通事故伤，正因为交通伤损伤机制的复杂性，会出现严重的多发伤，故颅脑外伤合并休克患者临床上并非少见，重型颅脑损伤合并休克的早期诊断比较困难，易发生漏（误）诊，其临床特征：病人多处于昏迷状态，意识障碍发生在休克之前，容易遮盖其他部位的合并伤；休克的重型颅脑损伤，容易将颅脑损伤的症状与休克症状相混淆。前者多有意识障碍，伴有呕吐、血压升高及心跳、呼吸减慢，后者均有血压下降，心跳及呼吸加快，因而对休克程度的估价往往比实际病情轻，颅脑损伤和休克对意识障碍的双重叠加作用使病情进一步恶化。重型颅脑损伤由于其原发性脑损伤严重，颅脑内血肿，特别是脑疝常危机患者生命，若同时伴有严重的复合伤致休克，病情危重，发展迅速，治疗相互冲突，导致病死率居高不下。及时、有效地早期诊断和治疗可改善预后，降低病死率。笔者认为：
2.1 早期诊断 严重的颅内损伤患者在入院时多有昏迷，使临床表现复杂，若头部损伤患者早期出现血压低或休克，均应考虑身体其他部位合并有创伤性出血，诊断有赖于详细了解、分析受伤机制，全面而有重点的体格检查尤其要监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征的动态变化。大多数单纯颅脑损伤患者有血压升高，脉压差增大，呼吸及脉搏等改变，颅脑损伤出现低血压或休克时，早期可出现昏迷，心率快，双侧瞳孔散大，对光反应消失。决不能把重度休克病人的意识障碍简单地归结于颅脑损伤，更不能把血压下降简单地归结于高颅压危象致脑干功能衰竭而放弃抢救，失去救治机会。因此，在接诊这类患者时应全面了解和受伤机制；全面而有重点的体格检查；迅速找出休克原因，有开放性损伤时应了解失血量，对闭合损伤要了解出血部位。
2.2 颅脑外伤合并休克时脑血管的变化与病情密切相关。在颅脑损伤合并休克的情况下，由于有效血容量严重不足，脑血流总量及脑局部血流量减少，中枢及外周交感神经释放的去甲肾上腺素、肾上腺素、5-HT等增加，加重血脑屏障的损害；同时上述活性物质在脑内聚集，使脑血流调节和机能紊乱，脑血管阻力增加，加重脑缺血、缺氧，加重意识障碍，脑血流灌注不足，又加重血管中枢缺血继发性损伤，从而加重休克。同时微循环血流量减少，使组织缺血缺氧加重，脑微循环小动脉痉挛，脑血管通透性增高，水分外渗，脑微循环红细胞积聚，局部血液粘滞度增高，血栓形成，以上各种因素使脑组织微循环血流呈低灌注状态，即使休克纠正时脑代谢异常仍未恢复，脑缺血缺氧在很长时间内仍持续存在。再者脑外伤后的利尿、脱水又加速了休克恶化，难以纠正，易诱发多脏器功能衰竭而死亡。
2.3 积极治疗 颅脑损伤患者并休克时，首先应进行积极的抗休克治疗，同时做好手术准备。应分清主次矛盾，遵循优先处理的原则，若双方均危重，抢救应同时进行，这样才能提高救治成功率。颅脑损伤伴有脑水肿时，应限制液体入量，同时脱水降低颅内压；而休克特别是肝破裂、骨盆骨折等失血较多、较快的低血容量休克，不必顾虑加重脑水肿，应快速输血、输液，补充有效血容量，维持正常循环，及早纠正休克，这对防止预防微血栓和DIC有重要意义。当然手术止血才是最根本的抗休克措施，一般先处理颅外情况，抗休克的同时进行有关脏器的急诊处理，如脾破裂切除、肝破裂修补、伤口包扎清创止血、骨折牵引制动等。在抗休克时亦应注意扩容后的脑过度灌注损伤，使脑水肿急剧扩展而发生脑疝，危机生命，力争在昏迷早期或脑疝初期开颅。如果延至脑疝晚期或呼吸已停止，手术成功的机会少。如果CT显示有明显的脑受压，中线结构移位，须立即开颅减压彻底清除血肿，如脑水肿严重，须同时行减压术，且骨窗要足够的大，或双侧减压。对于合并呼吸道梗阻，分泌物难以排除，造成呼吸困难者，应尽早行气管切开术，以便度过急性期，预防肺部并发症，同时注意迟发并发症的出现。伤后6小时内检查头颅CT，并不能全部反映重型颅脑损伤及脑挫裂的动态变化，尤其合并休克患者。在休克纠正后可以有颅内迟发性出血，即使复查CT则较全面地反映病情客观事实，对于非手术治疗患者随时多潜伏着病情恶化的危险性。因此强调早期动态观察极为重要。另一方面，正确处理脱水与抗休克的矛盾，在监测患者生命体征、中心静脉压的同时，谨慎使用脱水剂，边扩容边脱水，主张应用胶体，既可以扩容又可以起到脱水的作用。
参考文献
[1] 宋晓斌.颅脑损伤伴失血性休克若干问题探讨,国外医学神经病学神经外科学分册，1999，26：2272230
[2] 伦学庆，张新，洪强萍等.重型颅脑损伤合并休克的早期诊断及急诊处理措施.中华神经外科杂志
[3] 王忠诚主编. 王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2004.432~445
作者单位：223800 江苏省宿迁市工人医院1
210008 江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院2