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[摘 要] 目的 探讨氨基末端脑钠肽前体（NT_proBNP）与不稳定型心绞痛患者心脏负荷的关系。方法 随机入选97例不稳定型心绞痛患者，在入院24～72小时后检测NT_proBNP水平，并对所有患者进行超声心动图检查，测量心室舒张末期容量（EDV）、收缩末期容量（ESV）、左心室射血分数（LVEF）、舒张期室间隔厚度（IVSD）、左心室舒张末期内径（LVIDD）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWD）、左心室收缩期内径（LVIDS）、左室后壁收缩末期厚度（LVPWS）、左房内径（LA）。结果 以年龄、性别、高血压、抽烟、糖尿病、血脂、房颤作为控制变量对NT_proBNP和超声心动图各指标进行偏相关分析，NT_proBNP与ESV、IVSD、LVIDD、LVIDS存在相关性（r=0.26～0.30，P<0.05、<0.01）。结论 测定NT_proBNP有助于对不稳定型心绞痛患者的心功能状况作出早期评估。
[关键词] 氨基末端脑钠肽前体；不稳定型心绞痛；心脏负荷
中图分类号：R543.3 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2013）04_0300_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.17
B型脑钠肽（BNP）是一种左心室张力增高时释放的神经激素，氨基末端脑钠肽前体（NT_proBNP）是BNP释放后裂解的一个片段，生物学上较BNP稳定。最初的研究认为，BNP在心力衰竭时由左心室大量分泌以调节水钠排泄，2008年欧洲心力衰竭指南已将NT_proBNP作为急、慢性心力衰竭的诊断指标之一[1]。近些年的研究尚发现，NT_proBNP水平亦与急性冠脉综合征患者心肌缺血[2]、高血压患者左心室重构有关[3]，因此认为NT_proBNP可作为急性冠脉综合征危险分层的指标及高血压患者左心室重构的诊断指标。但是NT_proBNP水平与心功能正常的不稳定型心绞痛患者心脏负荷的关系尚未见系统阐述，本研究旨在初步探讨NT_proBNP水平与心功能正常的不稳定型心绞痛患者心脏负荷的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取杭州市第一人民医院2011年12月至2012年12月收住的不稳定型心绞痛患者。入选标准：（1）年龄>18岁；（2）临床症状提示纽约心功能分级Ⅰ级；（3）入院后超声心动图证实左心室射血分数>50%。排除标准：（1）急性心肌梗死，包括ST段抬高性心肌梗死及非ST段抬高性心肌梗死；（2）慢性肾功能不全；（3）1月内急性心肌梗死病史；（4）急性或慢性肝脏疾病；（5）急性或慢性感染性疾病，包括免疫性疾病和恶性肿瘤。符合上述标准患者入选本研究，随机共入选97例患者，年龄为45～89（66.40±11.00）岁，其中男50例，女47例。伴有高血压者66人，伴有糖尿病者30人，抽烟者35人，房颤者16人。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法：所有患者在入院后24～72小时内抽取肝素化全血标本，即刻采用罗氏CARDIACproBNP+检测仪测定NT_proBNP水平。其检测范围为60～9000pg/ml，在60～1200pg/ml范围内，变异系数<15%；在1200～9000pg/ml范围内，变异系数小于20%。NT_proBNP<60pg/ml者以60pg/ml计算。所有患者均由富有经验的心超医生进行检查，测量心室舒张末期容量（EDV）、收缩末期容量（ESV）、左心室射血分数（LVEF）、舒张期室间隔厚度（IVSD）、左心室舒张末期内径（LVIDD）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWD）、左心室收缩期内径（LVIDS）、左室后壁收缩末期厚度（LVPWS）、左房内径（LA）。
1.3 统计学处理：采用SPSS17.0版软件进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，非正态分布的计量资料进行log转换后行K_S法检验符合正态分布。组间比较采用独立样本t检验。采用偏相关分析NT_proBNP和心超资料的相关性，患者年龄、性别、高血压、抽烟、糖尿病、血脂、房颤作为控制变量。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 根据NT_proBNP分组后患者心超指标测值比较：本文将患者根据NT_proBNP水平排序后分成人数相似的2组。第一组共49例患者，NT_proBNP水平为60～150pg/ml（非正态分布资料，采用极值表示），第二组共48例患者，NT_proBNP水平为151～6799pg/ml。两组比较ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 NT_proBNP水平和心超指标的相关性：根据表1，发现组间ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA差异有统计学意义，为进一步探讨NT_proBNP和上述心超参数是否存在线性相关，对NT_proBNP和ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA进行偏相关分析。结果提示，经过年龄、性别、高血压、抽烟、糖尿病、血脂、房颤校正后，NT_proBNP与ESV、IVSD、LVIDD、LVIDS仍具有显著相关性，见表2。
3 讨论冠状动脉粥样硬化性心脏病可导致左心室重构、心脏扩大、心功能衰竭等表现。研究已证实，心力衰竭可导致BNP大量释放，BNP及其前体NT_proBNP也已经被列为心力衰竭的诊断标志物之一。本研究发现，在冠心病患者心功能正常时，NT_proBNP即与左室收缩末期容量、舒张期室间隔厚度、左心室舒张末期内径、左心室收缩期内径等有关。本研究未发现NT_proBNP与左室后壁舒张/收缩末期厚度相关。近年研究发现，NT_proBNP与无症状性瓣膜性心脏病患者的心室负荷相关[4]，而Yamanouchi等人针对急诊需要快速补液患者的研究发现，NT_proBNP和心脏前负荷相关[5]。本研究的结论和他们相一致，在心脏收缩功能尚正常的冠心病早期阶段，心脏负荷的增加已经可以引起NT_proBNP的释放。不稳定型心绞痛与急性心肌梗死具有相同的病理生理过程，其长期、频繁发作可能引起患者心功能受损，进而导致心脏负荷增加。但目前关于这方面的研究尚为空白，或许与不稳定型心绞痛导致心脏负荷轻度增加的检测难度较大有关。超声心动图检测对早期心力衰竭往往不敏感，而NT_proBNP有可能成为一个较好的反应心脏负荷的指标。本文在组间t检验时发现NT_proBNP与6个心超指标（ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA）有关，而经过进一步偏相关分析（引入控制变量）后，则发现NT_proBNP仅与4个指标有关（ESV、IVSD、LVIDD、LVIDS），主要反应心室的容量和内径。LVEF和LA是临床评价患者心功能最常用的指标，而心室的容量和内径变化则是更早期的征象。因此提示，测定NT_proBNP有助于发现心脏负荷的早期受损。
参考文献
[1]DicksteinK，Cohen_SolalA，FilippatosG，etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008[J].EurHeartJ，2008，29（3）：2388-2442.
[2]Navarro，EstradaJL，RubinsteinF，etal.NT_probrainnatriureticpeptidepredictscomplexityandseverityofthecoronarylesionsinpatientswithnon_ST_elevationacutecoronarysyndromes[J].AmHeartJ，2006，151（5）：1093.e1-7.
[3]PartanenN，HussoM，VuolteenahoO，etal.N_terminalpro_atrialnatriureticpeptidereflectscardiacremodellinginstage1hypertension[J].JHumHypertens，2011，25（12）：746-751.
[4]SchulzO，RudolphA，ScheinerS，etal.Influenceofacuteandchronicmyocardialloadingconditions，function，structuralchangesandextracardiacfactorsonNT_proBNPinasymptomaticpatientswithpreservedejectionfraction[J].ClinResCardiol，2011，100（1）：57-65.
[5]YamanouchiS，KudoD，EndoT，etal.BloodN_terminalproBNPasapotentialindicatorofcardiacpreloadinpatientswithhighvolumeload[J].TohokuJExpMed，2010，221（3）：175-180.
（收稿日期：2013_5_7）
[关键词] 氨基末端脑钠肽前体；不稳定型心绞痛；心脏负荷
中图分类号：R543.3 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2013）04_0300_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.17
B型脑钠肽（BNP）是一种左心室张力增高时释放的神经激素，氨基末端脑钠肽前体（NT_proBNP）是BNP释放后裂解的一个片段，生物学上较BNP稳定。最初的研究认为，BNP在心力衰竭时由左心室大量分泌以调节水钠排泄，2008年欧洲心力衰竭指南已将NT_proBNP作为急、慢性心力衰竭的诊断指标之一[1]。近些年的研究尚发现，NT_proBNP水平亦与急性冠脉综合征患者心肌缺血[2]、高血压患者左心室重构有关[3]，因此认为NT_proBNP可作为急性冠脉综合征危险分层的指标及高血压患者左心室重构的诊断指标。但是NT_proBNP水平与心功能正常的不稳定型心绞痛患者心脏负荷的关系尚未见系统阐述，本研究旨在初步探讨NT_proBNP水平与心功能正常的不稳定型心绞痛患者心脏负荷的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取杭州市第一人民医院2011年12月至2012年12月收住的不稳定型心绞痛患者。入选标准：（1）年龄>18岁；（2）临床症状提示纽约心功能分级Ⅰ级；（3）入院后超声心动图证实左心室射血分数>50%。排除标准：（1）急性心肌梗死，包括ST段抬高性心肌梗死及非ST段抬高性心肌梗死；（2）慢性肾功能不全；（3）1月内急性心肌梗死病史；（4）急性或慢性肝脏疾病；（5）急性或慢性感染性疾病，包括免疫性疾病和恶性肿瘤。符合上述标准患者入选本研究，随机共入选97例患者，年龄为45～89（66.40±11.00）岁，其中男50例，女47例。伴有高血压者66人，伴有糖尿病者30人，抽烟者35人，房颤者16人。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法：所有患者在入院后24～72小时内抽取肝素化全血标本，即刻采用罗氏CARDIACproBNP+检测仪测定NT_proBNP水平。其检测范围为60～9000pg/ml，在60～1200pg/ml范围内，变异系数<15%；在1200～9000pg/ml范围内，变异系数小于20%。NT_proBNP<60pg/ml者以60pg/ml计算。所有患者均由富有经验的心超医生进行检查，测量心室舒张末期容量（EDV）、收缩末期容量（ESV）、左心室射血分数（LVEF）、舒张期室间隔厚度（IVSD）、左心室舒张末期内径（LVIDD）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWD）、左心室收缩期内径（LVIDS）、左室后壁收缩末期厚度（LVPWS）、左房内径（LA）。
1.3 统计学处理：采用SPSS17.0版软件进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，非正态分布的计量资料进行log转换后行K_S法检验符合正态分布。组间比较采用独立样本t检验。采用偏相关分析NT_proBNP和心超资料的相关性，患者年龄、性别、高血压、抽烟、糖尿病、血脂、房颤作为控制变量。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 根据NT_proBNP分组后患者心超指标测值比较：本文将患者根据NT_proBNP水平排序后分成人数相似的2组。第一组共49例患者，NT_proBNP水平为60～150pg/ml（非正态分布资料，采用极值表示），第二组共48例患者，NT_proBNP水平为151～6799pg/ml。两组比较ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 NT_proBNP水平和心超指标的相关性：根据表1，发现组间ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA差异有统计学意义，为进一步探讨NT_proBNP和上述心超参数是否存在线性相关，对NT_proBNP和ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA进行偏相关分析。结果提示，经过年龄、性别、高血压、抽烟、糖尿病、血脂、房颤校正后，NT_proBNP与ESV、IVSD、LVIDD、LVIDS仍具有显著相关性，见表2。
3 讨论冠状动脉粥样硬化性心脏病可导致左心室重构、心脏扩大、心功能衰竭等表现。研究已证实，心力衰竭可导致BNP大量释放，BNP及其前体NT_proBNP也已经被列为心力衰竭的诊断标志物之一。本研究发现，在冠心病患者心功能正常时，NT_proBNP即与左室收缩末期容量、舒张期室间隔厚度、左心室舒张末期内径、左心室收缩期内径等有关。本研究未发现NT_proBNP与左室后壁舒张/收缩末期厚度相关。近年研究发现，NT_proBNP与无症状性瓣膜性心脏病患者的心室负荷相关[4]，而Yamanouchi等人针对急诊需要快速补液患者的研究发现，NT_proBNP和心脏前负荷相关[5]。本研究的结论和他们相一致，在心脏收缩功能尚正常的冠心病早期阶段，心脏负荷的增加已经可以引起NT_proBNP的释放。不稳定型心绞痛与急性心肌梗死具有相同的病理生理过程，其长期、频繁发作可能引起患者心功能受损，进而导致心脏负荷增加。但目前关于这方面的研究尚为空白，或许与不稳定型心绞痛导致心脏负荷轻度增加的检测难度较大有关。超声心动图检测对早期心力衰竭往往不敏感，而NT_proBNP有可能成为一个较好的反应心脏负荷的指标。本文在组间t检验时发现NT_proBNP与6个心超指标（ESV、LVEF、IVSD、LVIDD、LVIDS、LA）有关，而经过进一步偏相关分析（引入控制变量）后，则发现NT_proBNP仅与4个指标有关（ESV、IVSD、LVIDD、LVIDS），主要反应心室的容量和内径。LVEF和LA是临床评价患者心功能最常用的指标，而心室的容量和内径变化则是更早期的征象。因此提示，测定NT_proBNP有助于发现心脏负荷的早期受损。
参考文献
[1]DicksteinK，Cohen_SolalA，FilippatosG，etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008[J].EurHeartJ，2008，29（3）：2388-2442.
[2]Navarro，EstradaJL，RubinsteinF，etal.NT_probrainnatriureticpeptidepredictscomplexityandseverityofthecoronarylesionsinpatientswithnon_ST_elevationacutecoronarysyndromes[J].AmHeartJ，2006，151（5）：1093.e1-7.
[3]PartanenN，HussoM，VuolteenahoO，etal.N_terminalpro_atrialnatriureticpeptidereflectscardiacremodellinginstage1hypertension[J].JHumHypertens，2011，25（12）：746-751.
[4]SchulzO，RudolphA，ScheinerS，etal.Influenceofacuteandchronicmyocardialloadingconditions，function，structuralchangesandextracardiacfactorsonNT_proBNPinasymptomaticpatientswithpreservedejectionfraction[J].ClinResCardiol，2011，100（1）：57-65.
[5]YamanouchiS，KudoD，EndoT，etal.BloodN_terminalproBNPasapotentialindicatorofcardiacpreloadinpatientswithhighvolumeload[J].TohokuJExpMed，2010，221（3）：175-180.
（收稿日期：2013_5_7）