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摘要：结核病易造成广泛流行， 危害严重， 已成为我国的重大公共卫生问题和社会问题，因此结核病的防治需要全社会的共同参与。开展医防合作，将各级各类医疗机构纳入结核病防治规划，共同参与结核病防治工作，已成为实现我国结核病防治规划目标的重要策略。本文对目前我国医防合作策略的实施现状作一综述。
关键词：结核；肺；公共卫生； 卫生政策
【中图分类号】R521 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）02-0102-01
提高结核患者的发现率和治愈率是控制结核病最为有效的措施；而实施结核病防治医防合作策略，将各级各类医疗机构纳入结核病防治规划，实现医疗机构与结防机构资源的优势互补，可提高结核患者发现率，并向其提供合理有效的治疗，提高结核病治愈率，防止耐药结核发生。目前该策略已成为我国实现结核病防治规划目标的重要保障。2004年7月起我国开始实施该策略，目前根据各地实际情况已建立了多种医防合作模式或综合医防合作策略，使肺结核病例发现水平及现代结核病防治策略中直接面试下的短程化疗（directly observed treatment+short course chemotherapy，DOTS）的覆盖率均得到显著提高。
1 医防合作策略的提出与发展
1.1 国际医防合作策略的提出
20世纪90年代后期，世界卫生组织（world health organization，WHO）发现全球有许多肺结核患者未进入当地的结核病防治规划，而是在其他医疗机构接受诊断和治疗，WHO对将私立医疗机构纳入结核病防治规划的工作开展了一些探索和研究。全球DOTS扩展工作组于2002年开始专题探讨私立医疗机构和公共卫生机构的合作，并针对这种合作制定了一项结核病控制策略，即“私立医疗机构和公共卫生机构合作”策略。此后经过在多个国家不同形式地实施，该策略已扩展为三类模式：私立医疗机构和公共卫生机构合作；公立医疗机构和公共卫生机构合作；非政府组织和私立医疗机构合作。医防合作策略已成为全球遏制结核病策略的六大要素之一[1]，由WHO向各国推荐使用。
1.2 我国医防合作策略实施背景
我国自20世纪90年代初开始实行肺结核患者归口管理[2]，即要求各级各类医疗保健机构将诊断为活动性肺结核的患者及可疑患者报告并转诊到患者所在地的县（区）级结核病防治专业机构，进行登记、治疗和管理。但在实际工作中归口管理未能得到有效落实，导致诸多问题。相比之下，各地综合医疗机构及结核病专科医院人员设备技术多实力雄厚；城市社区卫生服务机构及农村基层卫生服务网络覆盖广，对肺结核患者管理工作具有独到优势，却尚未能有效地参与到结核病防治中来。
1.3我国医防合作策略实施效果
实施医防合作策略后，综合医疗机构通过网络直报系统向结防机构报告确诊病例数、疑似病例数、转诊到位率，结防机构就诊、追踪到位率均逐年增多，病例发现水平不断提高，为DOTS策略的实施奠定了坚实基础。
2 我国医防合作策略的基本原则
各级政府负责落实开展医防合作工作所需资源；卫生行政部门负责领导与协调医防合作工作，并建立各机构参与的例会制度，将该项工作实施情况纳入对两类机构的目标考核内容，以监督该项工作的落实；医疗机构主要负责肺结核患者的发现、诊断与转诊，其中接诊医生负责患者登记并填写转诊单，感染性疾病科或其他指定科室负责患者的报告、转诊，并通过建立各类登记本、成立院内领导小组等措施加强工作的落实；结核病防治机构主要负责肺结核患者的登记、追踪与治疗管理，应设立专人负责与医疗机构联系合作，做好转诊患者的接诊与登记，并对转诊未到位患者进行多种方式追踪。
两类机构间应建立完善的转诊体系和信息反馈系统，加强信息交流。各机构均应遵循《传染病防治法》的相关规定做好结核病疫情监测工作，及时上报病例。抗结核治疗应采用国家统一规定的化疗方案，充分落实现代结核病防治策略，做到联合、规律、合理用药，确保患者规律用药完成整个疗程。
3 多元化医防合作策略的探索
我国医防合作策略经多年实施与调整，其具体实践模式已从网络直报转诊、追踪的单一模式发展到医疗机构网络直报、转诊与结防机构追踪病例，结核病专科医疗机构和结核病防治机构合作，逐步扩展定点医疗机构模式和利用社区卫生服务网络来提高患者发现和治疗管理质量的多元化模式，并有效运行。
3.1 综合医疗机构网络直报、转诊，结防机构追踪模式
此模式适于结防机构能力较强、人员充足的地区，目前我国大部分地区均以此种模式为主要的医防合作策略。综合医疗机构负责制定肺结核报告与转诊制度，明确相关人员职责，确保网络直报的及时性与准确性，并因地制宜地采取有效方法确保患者转诊到位；结防机构则设立专人负责与医疗机构联系合作，并对转诊未到位的患者进行追踪。
3.2 结核病定点诊疗机构共同参与模式
在结防机构能力相对较差、人员不足的地区，通过设立定点医疗机构承担肺结核患者的诊断与治疗工作，共同实施结核病防治规划。此模式将肺结核患者的诊治工作交由经卫生行政部门指定或认证的定点医疗机构承担，其他医疗机构发现肺结核患者或可疑患者后须将患者转诊至定点医疗机构接受诊治，但仍需向结核病防治专业机构报告；结核病防治专业机构负责追踪、督导、管理、培训、监测、质控及评价；社区卫生服务机构网络则负责协助追踪，执行服药督导、随访等工作。
综上所述，我国初步建立。综合医疗机构诊疗资源丰富，人员素质较高，但因对结核病防治工作重要性认识不足，或经济利益驱使，易出现对结核患者不转诊或转诊不积极的现象；通过设立定点医疗机构，患者就医条件得到改善，但经济负担加重；结核病专科医院掌握大量结核患者信息，做好转诊工作可大幅增加接受督导治疗的患者数量，提高治愈水平；基层卫生服务网络人群覆盖率高，在病例追踪与督导治疗方面极具优势，但须保障基层专职结核病防治人员的配置，并进一步提高其服务能力。因此，各地应该根据当地实际情况选择一种或多种模式结合，以更好地完成结核病防治规划目标。
参考文献：
[1]World Health Organization. The Stop TB Strategy [M]. Geneva： WHO/HTM/TB， 2004.
[2] 中华人民共和国卫生部. 结核病防治管理办法 [EB/OL]. （1991-09-12）
关键词：结核；肺；公共卫生； 卫生政策
【中图分类号】R521 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）02-0102-01
提高结核患者的发现率和治愈率是控制结核病最为有效的措施；而实施结核病防治医防合作策略，将各级各类医疗机构纳入结核病防治规划，实现医疗机构与结防机构资源的优势互补，可提高结核患者发现率，并向其提供合理有效的治疗，提高结核病治愈率，防止耐药结核发生。目前该策略已成为我国实现结核病防治规划目标的重要保障。2004年7月起我国开始实施该策略，目前根据各地实际情况已建立了多种医防合作模式或综合医防合作策略，使肺结核病例发现水平及现代结核病防治策略中直接面试下的短程化疗（directly observed treatment+short course chemotherapy，DOTS）的覆盖率均得到显著提高。
1 医防合作策略的提出与发展
1.1 国际医防合作策略的提出
20世纪90年代后期，世界卫生组织（world health organization，WHO）发现全球有许多肺结核患者未进入当地的结核病防治规划，而是在其他医疗机构接受诊断和治疗，WHO对将私立医疗机构纳入结核病防治规划的工作开展了一些探索和研究。全球DOTS扩展工作组于2002年开始专题探讨私立医疗机构和公共卫生机构的合作，并针对这种合作制定了一项结核病控制策略，即“私立医疗机构和公共卫生机构合作”策略。此后经过在多个国家不同形式地实施，该策略已扩展为三类模式：私立医疗机构和公共卫生机构合作；公立医疗机构和公共卫生机构合作；非政府组织和私立医疗机构合作。医防合作策略已成为全球遏制结核病策略的六大要素之一[1]，由WHO向各国推荐使用。
1.2 我国医防合作策略实施背景
我国自20世纪90年代初开始实行肺结核患者归口管理[2]，即要求各级各类医疗保健机构将诊断为活动性肺结核的患者及可疑患者报告并转诊到患者所在地的县（区）级结核病防治专业机构，进行登记、治疗和管理。但在实际工作中归口管理未能得到有效落实，导致诸多问题。相比之下，各地综合医疗机构及结核病专科医院人员设备技术多实力雄厚；城市社区卫生服务机构及农村基层卫生服务网络覆盖广，对肺结核患者管理工作具有独到优势，却尚未能有效地参与到结核病防治中来。
1.3我国医防合作策略实施效果
实施医防合作策略后，综合医疗机构通过网络直报系统向结防机构报告确诊病例数、疑似病例数、转诊到位率，结防机构就诊、追踪到位率均逐年增多，病例发现水平不断提高，为DOTS策略的实施奠定了坚实基础。
2 我国医防合作策略的基本原则
各级政府负责落实开展医防合作工作所需资源；卫生行政部门负责领导与协调医防合作工作，并建立各机构参与的例会制度，将该项工作实施情况纳入对两类机构的目标考核内容，以监督该项工作的落实；医疗机构主要负责肺结核患者的发现、诊断与转诊，其中接诊医生负责患者登记并填写转诊单，感染性疾病科或其他指定科室负责患者的报告、转诊，并通过建立各类登记本、成立院内领导小组等措施加强工作的落实；结核病防治机构主要负责肺结核患者的登记、追踪与治疗管理，应设立专人负责与医疗机构联系合作，做好转诊患者的接诊与登记，并对转诊未到位患者进行多种方式追踪。
两类机构间应建立完善的转诊体系和信息反馈系统，加强信息交流。各机构均应遵循《传染病防治法》的相关规定做好结核病疫情监测工作，及时上报病例。抗结核治疗应采用国家统一规定的化疗方案，充分落实现代结核病防治策略，做到联合、规律、合理用药，确保患者规律用药完成整个疗程。
3 多元化医防合作策略的探索
我国医防合作策略经多年实施与调整，其具体实践模式已从网络直报转诊、追踪的单一模式发展到医疗机构网络直报、转诊与结防机构追踪病例，结核病专科医疗机构和结核病防治机构合作，逐步扩展定点医疗机构模式和利用社区卫生服务网络来提高患者发现和治疗管理质量的多元化模式，并有效运行。
3.1 综合医疗机构网络直报、转诊，结防机构追踪模式
此模式适于结防机构能力较强、人员充足的地区，目前我国大部分地区均以此种模式为主要的医防合作策略。综合医疗机构负责制定肺结核报告与转诊制度，明确相关人员职责，确保网络直报的及时性与准确性，并因地制宜地采取有效方法确保患者转诊到位；结防机构则设立专人负责与医疗机构联系合作，并对转诊未到位的患者进行追踪。
3.2 结核病定点诊疗机构共同参与模式
在结防机构能力相对较差、人员不足的地区，通过设立定点医疗机构承担肺结核患者的诊断与治疗工作，共同实施结核病防治规划。此模式将肺结核患者的诊治工作交由经卫生行政部门指定或认证的定点医疗机构承担，其他医疗机构发现肺结核患者或可疑患者后须将患者转诊至定点医疗机构接受诊治，但仍需向结核病防治专业机构报告；结核病防治专业机构负责追踪、督导、管理、培训、监测、质控及评价；社区卫生服务机构网络则负责协助追踪，执行服药督导、随访等工作。
综上所述，我国初步建立。综合医疗机构诊疗资源丰富，人员素质较高，但因对结核病防治工作重要性认识不足，或经济利益驱使，易出现对结核患者不转诊或转诊不积极的现象；通过设立定点医疗机构，患者就医条件得到改善，但经济负担加重；结核病专科医院掌握大量结核患者信息，做好转诊工作可大幅增加接受督导治疗的患者数量，提高治愈水平；基层卫生服务网络人群覆盖率高，在病例追踪与督导治疗方面极具优势，但须保障基层专职结核病防治人员的配置，并进一步提高其服务能力。因此，各地应该根据当地实际情况选择一种或多种模式结合，以更好地完成结核病防治规划目标。
参考文献：
[1]World Health Organization. The Stop TB Strategy [M]. Geneva： WHO/HTM/TB， 2004.
[2] 中华人民共和国卫生部. 结核病防治管理办法 [EB/OL]. （1991-09-12）