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理赔难、销售欺诈成保险投诉焦点
保险投诉案件急剧上升
中国保险业经历了这些年的发展，无论从规模上还是产品上都发生了巨大的变化。但欣欣向荣的背后却也产生了一些难以调和的矛盾，保险投诉率上升正在成为保险公司“成长的烦恼”。随着市面上保险产品日渐增多，繁复的保险条款开始引发越来越多误解和争端，这从各级法院与日俱增的保险理赔纠纷案件数量中就可见一斑。
保监会2月12日公布的数据显示，去年保监会共处理来信来访13787件次，比2007年同期增长43.03％。合同纠纷和保险机构违法违规两项仍是信访投诉的焦点问题。
对于去年信访总量增幅较大的原因，保监会信访投诉处处长任玉华介绍，一是保险业快速发展，市场主体不断增加，信访投诉总量也随之上升：二是部分保险机构违规经营服务质量较差；三是保监会开通网上信访投诉渠道，投保人维权意识越来越强，网上投诉占信访总量的70％；四是受金融危机影响，资本市场急剧下挫，投连险投保人预期无法实现而产生大量投诉。
四现象伤及行业诚信
从保险投诉中分析得知，其中“保险格式合同语言晦涩，迷惑消费者；保险营销员素质不高，糊弄消费者；保险兼业代理行为不规范，惹恼消费者；保险消费者售后服务不到位，影响消费者投保信心”四类现象冲击了整个保险行业，让消费者对保险行业的诚信大打折扣。
保险合同都是典型的格式合同，条款都是由保险公司单方面制定，往往代表经营者的利益，对消费者有失公平。某些保险公司所谓和国际接轨的保险合同内容冗长繁琐、复杂难懂，部分条款甚至模棱两可，通常情况下消费者很难对每一个条款逐一弄清，有的消费者甚至不会去看，只听保险代理人介绍，签字付款了事，就为日后的索赔、退保带来很大的隐患。
另外，目前保险营销人员业务素质不高仍然是保险行业存在的最大问题，一些新的保险业务员或者年老的保险业务员本身对于保险知识和保险合同的理解有欠缺，而对投保人介绍保险知识时，也很难解释清楚。由于大多数保险公司对保险营销员采取的是松散型的管理模式，一旦出现问题保险公司就会和营销人员产生互相推诿的情况，使消费者利益受损。
上海市保险同业公会曾提醒保险行业存在的五大“误区”，即揭示了个别保险公司和一些保险从业人员在这当中的误导销售行为：
一、保险销售人员不认真履行说明义务，对保险合同的投保条件、责任免除、赔偿处理、等待期、犹豫期及释义等重要条款不进行充分说明，不向投保人作明确提示。
二、夸大保险产品功能，特别是夸大新型人身保险产品的分红、投资收益；不充分提示投资风险、收益的不确定性；回避或故意隐瞒投资类保险产品的费用扣除。
三、对于银行代售的保险产品，宣传时混同于银行理财产品，使投保人产生“需用钱时可取回保费一的误导，并隐瞒退保损失，造成不良后果。
四、擅自印制宣传材料进行不实宣传。根据有关规定，只有省级保险机构才能印制保险宣传材料，然而目前却存在着个别从业人员私自印制各种保险宣传材料的现象，其中还掺杂了一些虚假的宣传内容。
五、引导投保人隐瞒不符合投保条件的事实，或代替投保人在投保单上签名，导致后来发生保险合同纠纷，损害了消费者的权益。
从引发投诉的根本原因入手
“保险业在发展的初级阶段难免会遇到各种各样的问题，保险公司能做的就是耐心地接待这些来访者，对于消费者合理的理赔退保要求予以满足，保险市场竞争非常激烈，保险公司在保险营销过程中以及理赔服务中肯定都有瑕疵，保险公司只能从这两方面入手，尽量消除其带来的负面影响。”一家寿险公司高管接受采访时表示。
为降低保险信访投诉率，上海保监局2008年新推出保险公司信访轮值制度：投诉率靠前的保险公司轮流到保监局值班，协助监管部门受理信访投诉。经过一年的实践表明，不少参与信访投诉受理值班的保险公司的投诉量已有减少趋势。
专家认为，保险公司应从引发投诉的根本原因入手，完善客户服务体系，健全客户服务机制，从人员管理到服务流程控制进行严格规划和管理。首先，保险公司应重视客户投诉服务，在客户与保险公司之间建立畅通的沟通渠道，及时响应客户投诉，认真倾听客户意见，对客户投诉内容分类整理，针对每一类投诉问题分别提出解决方案。其次，保险公司应重视理赔和退保服务，适当简化理赔、退保的程序，要让保单条款更加清晰易懂，使发生理赔、退保时有约可依。此外，保险公司还应加强对营销员的管理，杜绝误导客户的行为，减少在销售环节中可能带来的这类隐性问题。
保险维权典型案例解读
减少或者避免保险纠纷对保险代理人来讲责无旁贷，因为跟客户进行充分沟通，将造成纠纷的“隐患”提前解决，这不仅有助于树立自己的品牌形象，也能更好地维系自己的客户群体。“前事不忘，后事之师”，让我们从下面的案例解读中吸取经验，规避保险运作中的不规范行为。
期望在每年的3月，这个属于消费者的特别日子里，保除业、社会各界都勇敢承担起自己的一份责任，让保险消费维权不再难。
【案例一】
重疾险：免责条款要格外留意
几年前，曹女士为自己投保了重大疾病险，保险公司体检后予以承保。曹女士交纳了保险费，保险公司签发了保险单，双方保险合同成立。曹女士在保险期限内患病，经三家医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗。曹女士心想刚好有保险，算是不幸中的万幸，随即向保险公司提起理赔，要求保险公司给付保险金。保险公司明确答复：拒绝给付。保险公司认为曹女士虽患有心肌梗，但其病症不符合其保险条款中关于“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的要求，故根据合同规定，如不能同时具备上述3项指标，保险公司应当免除赔付的责任。
经鉴定，曹女士所患的心肌梗确有一项不符合保险条款的指标，但她声称在订立合同时保险公司并未对“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的规定作出说明，自己并不知道3项医学指标的医学含义，因此该项条款无效。特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款作出着重说明，未作清楚的交代。保险公司辩解说，订立合同时，本公司将免责条款对投保人进行了口头说明，该免责条款是有效的。
针对上述案例，律师表示，该保险合同关于免责条款没有作着重说明，并且这部分属于格式条款，应该无效，所以应当承担赔偿责任。“所谓的格式条款足当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款，也就是居于强势地位的一方预先给另一方准备的合同，在这里就是保险公司给投保人准备的合同，这种情况下，由于投保人处于弱势，因此必须要求保险公司对某些牵涉到切身利益的条款予以重点说明。”保险公司所谓的“口头说明”需要保险公司举证，若无法举证则无效。
点评：自2007年8月1日起，保险公司签订的重疾险合同 都应当符合中国保监会发布的新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范最大的贡献就是将评判标准从保险医学改为临床医学，因而对投保人更为有利。据了解，以中国人寿为代表的许多保险公司相应修改了其条款中对疾病的定义和承保范围。
【案例二】
不如实告知的责任全部由投保人承担
“投保了七年，如今生重病住院开刀，保险公司却拒赔了。”浙江宁波的何女士对此怎么也想不通。据何女士介绍，她和丈夫2000年各买了某人寿保险公司的5份重大疾病保险和1份附加住院医疗保险，每年1600多元的保费一直按时支付。2008年5月，何女士突发心脏病，手术花去治疗费等7万多元。
当年9月，何女士持保险单到保险公司理赔。然而得到的消息却是5万元保额的重大疾病险不能理赔，最多只能理赔5000元住院险，理由是何女士投保时有隐瞒病史的情况。
“签合同时营销员并没有提到什么如实告知呀，况且我在投保前按照保险公司的要求做过体检，一切正常。”1990年患过风湿性心脏病的何女士，对于保险公司现在才翻出陈年老账说隐瞒病史的做法非常不满。
点评：在人寿保险类合同中，如果消费者以前患过某种病或患过一些类似家族遗传疾病等情况，没有事先告知的，保险公司就可以免除责任，终止合同。但在人身保险合同的签单过程中，保险代理人为了促成合同成立，获得佣金收入，违反对保险公司的忠诚义务，有意忽略甚至阻碍消费者将患病史、家族遗传史、财务状况不佳等不利因素告知保险公司。当被保险人索赔时，保险公司却以被保险人没有履行如实告知义务、小符合承保条件为由拒赔。对于保险代理人故意阻碍投保人履行告知义务的行为，保险公司一经发现就应该追究代理人的民事和行政责任，对于由于代理人的故意阻碍投保人履行告知义务导致保险公司承担了给付保险金义务的个案，保险公司要向保险代理人进行追偿。
[案例三]
业务员私吞保险费
私自将客户的保费揣进自己腰包，没想到投保车险一个多月后就出了车祸；为了掩盖退保事实，汽车服务公司业务员又伪造交通事故相关证据，企图骗取保费。
28岁的薛川西是长寿区人，大学文化，某汽车服务公司员工，从事保险中介业务。去年1月，客户丁先生委托他到保险公司为自己的帕萨特轿车代办保险业务。
丁先生准备购买机动车损失险、第三者责任险、交强险等险种。当月31日，薛川西让丁先生跟保险公司签订了保险合同，并收取了全部保费。谁知，在收到钱的第二天，他却悄悄以丁先生的名义，将该车的机动车损失险等部分险种退保，并将退回来的2800多元保费据为己有。
然而让薛川西始料不及的是，去年3月11日，就在投保一个多月后，丁先生的帕萨特就出了车祸。丁先生通知他向保险公司报案，他于是联系汽修厂将帕萨特拖去修理。但是，因为该车的车损险已退，理赔事实上是不可能的。
怎么办?为了掩盖退保事实，出事第二天，薛川西又以丁先生的名义跟保险公司签订了购买车辆损失险的保险合同。接着，他虚构了2008年3月13日晚，帕萨特在沙坪坝区双碑附近发生追尾的车祸。3月14日，他据此向保险公司申请索赔。为了不让丁先生起疑，他要求丁先生也按他编的事故向保险公司索赔，理由是“这样可以多赔偿”。
交通事故得有交警部门的责任认定书。于是，薛川西又伪造了一份交警沙坪坝区支队的《简易程序事故认定书》。他将这些证据交到保险公司，要求赔付5万多元。
保险公司在审核时发现交通事故责任认定书是伪造的，立即向警方报案。法院以诈骗罪、合同诈骗罪(未遂)判处该业务员有期徒刑7个月，罚金1.2万元。
点评：目前保险营销人员业务素质不高仍然是保险行业存在的最大问题。保险公司还应加强对营销员的管理，减少在销售环节中可能带束的这类恶性问题。
【案例四】
代理人虚假宣传，误导、诱骗
“当初理财顾问对我说，投资连接保险(简称投连险)收益可高达18％，哪料到现在账户已亏损3万……”家住北京的刘老太抱怨说，最近她发现自己的资金已由原来的10万“缩水”为7万元。刘老太是一名退休工人，去年她在一家银行网点存钱，银行理财顾问向她推荐了一款保险产品，当时她觉得收益高，于是就投保了某保险公司在银行代销的一款投连险，资金是10万元。据介绍，投连险有激进型和稳妥型等多个账户，当时老人的资金进的是风险较大的激进型账户，而且刚好是在股指较高时段入市，因此买后账户价值不断缩水。刘老太曾咨询过银行和保险公司，得到的答复是还有可能“翻本”，就这样一直跌到10月变成约7万元。原本指望能获取些收益的“养命钱”，如今遭遇巨亏，老人承受不了，跟保险公司吵着要跳楼。
点评：现在许多保险代理人的保费直接和工资挂钩，为了促成合同成立，代理人常常违规宣传，夸大或变相夸大保险合同的利益，无依据地Ⅲ收益率向投保人解释保单价值的累积过程，预测不确定的投资利益：向投保人隐瞒退保说明和保单前三年度退保金额，不向保险消费者出示保单对应的现金价值表等信息。对于免责条款也不说明白，而一旦出现纠纷，就认为口说无凭，推卸责任。保监会正在调查了解并将严肃处理存在的销售解释不清和误导现象。在订立合同前，保险公司及其业务员必须将保险合同的条款全文交由消费者，而不能够仅仅凭借宣传材料本身。保险营销员展业时，必须说明保险产品的特点、保险责任、免除责任，以及退保损失、10天犹豫期等。保险公司应该对所有的客户进行回访、认证。
【案例五】
霸王条款导致权利义务明显不对等
保险公司行业惯例要求，被保险人应当在保险事故发生的48小时内报案，否则保险公司有权拒绝赔偿。不过，2007年10月，北京市第一中级人民法院在一起案件中，根据具体情况，首次突破保险合同字面约定，认定保险公司不得以被保险人末履行48小时通知义务为由拒绝赔付，并依法判决保险公司给付人民币12230.1元。
据悉，此案中的被保险人史某于2005年12月与平安财险公司签订了机动车辆保险合同。保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知平安公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。2006年8月12日，史某驾车与另一车辆发生了交通事故。后经房山交通支队认定，史某负次要责任。事故发生3天后，史某才拨打平安公司的报案电话。2006年9月18日，平安公司据此向史某发出拒赔通知书。
虽然多数车主认为，“48小时内报案”这一保险条款并不存在太大问题。不过在北京凯亚律师事务所蒋苏华律师看来，“48小时内报案”这一条款没有法律依据，本来就可以看做是无效的条款。上海汇业律师事务所汤淡宁律师也表示，“48小时内没有报案，保险公司不予理赔”这一条款的确存在格式条款的嫌疑，这中间存在一个条款合理度的问题。它并不能被看 做是一条免责条款，而目前来说，事实上它在一定程度上有免责的效果，这对于车主来说是不利的。
点评：保险条款繁杂难懂往往令消费者望而生畏，更让消费者畏惧的是其中的霸王条款，因为这些条款很多是对投保人不利的。广大投保人在订立保险合同时，应仔细审查具格式条款。尤其是涉及到保险公司免除贵任的条款。投保人如果感觉无法准确理解条款的含义，则有权要求保险公司竹出明确的说明。同时，格式合同并非双方磋商形成，为保证缔约双方权利义务的公平合理，格式条款提供者应当提醒对方当事人注意免除或限制其责任的条款，以使对方能够在知悉和了解免责或限责条款内容的前提下，作出是否订立格式合同的选择决定。如果保险公司就这类条款未尽提示注意义务，投保人司向法院起诉，以维护自己的权利。
【案例六】
意外险不赔“非病理性猝死”
2008年8月，四川成都市民祝先生与某旅行社签约去旅游，并购买了旅游意外险。旅途中，祝突然滑倒并昏迷，后经抢救无效死亡，医院结论为“心脏猝死”。事后，祝的亲属向保险公司索赔，但该公司以祝所购旅游意外险中不含“急性病身战”险为由，表示只能赔付1万元的遗体遣返费用。
祝是否因“意外伤害”死亡的呢?针对“意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”这一沿用至今的行业公认说法，中国保监会早在2004年下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中就已将其认定为频频引发纠纷的“问题条款”，并明确指出各保险公司关于“意外伤害”的定义未将游客因“非病理性猝死”包括在内，进而要求各保险公司在制定条款时要站在消费者立场考虑问题，以避免或减少同类纠纷的发生。不过，大部分保险公司至今仍未就此进行修改。
点评：是否构成“意外伤害”，这是意外险是否赔偿的关键之一。目前各保险公司普遍认可的说法是：意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事纠。但是，这一行业公认的说法却被中国保监会认为是频频引发纠纷的“问题条款”。尴尬的是，一些保险公司至今拒小执行中国保监会的相关规定，以至于不少“意外伤害”情形均被排除在赔付范围之外，部分游客即便购买了意外险也等于白买。游客买了保险却难以得到赔付，那买保险还自何用?保险公司对行政职能部门制定的规章制度视而不见、拒不执行，那姚章制度又有何用?牛竟，保险公刊不只是惟利是图的商人，还承担着相应的社会保障责任。
【案例七】
团体险谁来履行告知义务
学校投保学生团体险后，学生患病住院治疗，保险公司拒绝理赔，理由是被保险人投保时隐瞒既往病史。由此引出一个维权难题：销售团体险时，保险公司应当向谁询问参保学生的情况，由谁来履行告知义务?
2006年8月，投保人南京工业大学与保险人平安财险江苏分公司签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份，受益人为被保险人即包括李某在内的7183名在校学生，投保险种包括平安学生意外伤害保险、平安附加学生意外伤害医疗保险和平安学生幼儿住院医疗保险在内的3个险种。
保险期间，李某因左小脑动静脉畸形住院治疗，花费住院费、医疗费共计36719.9元。出院后，李某向平安保险江苏分公司提出理赔，后者以李某有3年前左小脑动静脉畸形手术史，属于保险合同免责事由而不予理赔。
李某认为，平安保险江苏分公司在未向她本人或监护人了解她是否有既往病史，又未向她本人或监护人明确说明合同条款的情况下，所提供的格式免责条款应属无效，遂向法院提起诉讼。
法院审理认为，双方签订的保险合同合法有效。根据《保险法》采用的询问告知主义原则，即投保人的告知范围以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。由于保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问，使得作为被保险人之一的李某在不了解询问内容的情况下，无法通过投保人向保险公司如实告知其既往病史。而作为投保人的南京工业大学并非专业保险机构，也非兼业保险代理人，在保险公司未提出一一询问的情况下，并不负担对李某的既往病史告知的义务。
据此，法院于对此案作出一审判决，保险公司因未告知的既往病史而免责的保险条款不发生效力，平安保险江苏分公司应承担给付保险金22751.97元。
点评：学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人，学校与学生应均为千知义务人。保险公司如要求投保人或被保险人如实告知，则应当采取具体询问措施，对每名参保学生一一提出询问，比如通过学校向每名参保学生发放询问单，参保学生填写后由学校统一交给保险公司，或者可以要求学校存其提供的参保学生名单中，设置每名被保险人健康告知栏等方式，明确学生团体险中三方的咨询与告知责任。
【案例八】
家财险如何定义家庭财产
2008年夏天，江苏省高淳县徐先生安装在自家楼顶的太阳能热水器被大风吹倒，整个箱体和吸热管全部报废。事后徐先生记起自己曾购买了人保公司的长效家庭财产保险，于是他来到人保江苏省分公司高淳县支公司申请理赔。保险公司的工作人员进行现场查勘后拒绝理赔，理由是“太阳能热水器放在室外，不在保险财产范围以内”。
对于保险公司拒赔的理由，徐先生表示难以接受。徐先生认为，太阳能热水器是由室外太阳能板和室内部件组合而成的家用电器，如果没有外部设备，该热水器无法使用，保险公司不能因为其放置在室外，就认定其不是家庭财产。
在徐先生与人保高淳县支公司签订的《长效还本家庭财产(定额)保险条款》第一条约定，“凡存放于本保险单载明地址的房屋内属于被保险人自有的下列家庭财产，均可向保险人投保：单件价值在200元以上的家用电器”，在“不保财产”条款中，并没有列出太阳能热水器这一项。
点评：保险公司与消费者签订的家庭财产保险合同，乍一看明细合理，深究起来能发现存在不少问题。普通消费者因缺乏专业知识难以发现，等到遇到实际问题了再找保险公司为时已晚。
日前，保险公司在为消费者办理家庭财产保险时，对家庭财产的定义确实存在一些约定，在拟订合同条款时，有的会在合同中约定为“室内”，并载明详细地址，一般存放在室外(包括阳台)的物品都不保。消费者在签合同时，要对存放于房顶、阳台等地点的可能引起争泌的财物进行特别约定，严格数据合同执行，以免权益受到侵害。
保险投诉案件急剧上升
中国保险业经历了这些年的发展，无论从规模上还是产品上都发生了巨大的变化。但欣欣向荣的背后却也产生了一些难以调和的矛盾，保险投诉率上升正在成为保险公司“成长的烦恼”。随着市面上保险产品日渐增多，繁复的保险条款开始引发越来越多误解和争端，这从各级法院与日俱增的保险理赔纠纷案件数量中就可见一斑。
保监会2月12日公布的数据显示，去年保监会共处理来信来访13787件次，比2007年同期增长43.03％。合同纠纷和保险机构违法违规两项仍是信访投诉的焦点问题。
对于去年信访总量增幅较大的原因，保监会信访投诉处处长任玉华介绍，一是保险业快速发展，市场主体不断增加，信访投诉总量也随之上升：二是部分保险机构违规经营服务质量较差；三是保监会开通网上信访投诉渠道，投保人维权意识越来越强，网上投诉占信访总量的70％；四是受金融危机影响，资本市场急剧下挫，投连险投保人预期无法实现而产生大量投诉。
四现象伤及行业诚信
从保险投诉中分析得知，其中“保险格式合同语言晦涩，迷惑消费者；保险营销员素质不高，糊弄消费者；保险兼业代理行为不规范，惹恼消费者；保险消费者售后服务不到位，影响消费者投保信心”四类现象冲击了整个保险行业，让消费者对保险行业的诚信大打折扣。
保险合同都是典型的格式合同，条款都是由保险公司单方面制定，往往代表经营者的利益，对消费者有失公平。某些保险公司所谓和国际接轨的保险合同内容冗长繁琐、复杂难懂，部分条款甚至模棱两可，通常情况下消费者很难对每一个条款逐一弄清，有的消费者甚至不会去看，只听保险代理人介绍，签字付款了事，就为日后的索赔、退保带来很大的隐患。
另外，目前保险营销人员业务素质不高仍然是保险行业存在的最大问题，一些新的保险业务员或者年老的保险业务员本身对于保险知识和保险合同的理解有欠缺，而对投保人介绍保险知识时，也很难解释清楚。由于大多数保险公司对保险营销员采取的是松散型的管理模式，一旦出现问题保险公司就会和营销人员产生互相推诿的情况，使消费者利益受损。
上海市保险同业公会曾提醒保险行业存在的五大“误区”，即揭示了个别保险公司和一些保险从业人员在这当中的误导销售行为：
一、保险销售人员不认真履行说明义务，对保险合同的投保条件、责任免除、赔偿处理、等待期、犹豫期及释义等重要条款不进行充分说明，不向投保人作明确提示。
二、夸大保险产品功能，特别是夸大新型人身保险产品的分红、投资收益；不充分提示投资风险、收益的不确定性；回避或故意隐瞒投资类保险产品的费用扣除。
三、对于银行代售的保险产品，宣传时混同于银行理财产品，使投保人产生“需用钱时可取回保费一的误导，并隐瞒退保损失，造成不良后果。
四、擅自印制宣传材料进行不实宣传。根据有关规定，只有省级保险机构才能印制保险宣传材料，然而目前却存在着个别从业人员私自印制各种保险宣传材料的现象，其中还掺杂了一些虚假的宣传内容。
五、引导投保人隐瞒不符合投保条件的事实，或代替投保人在投保单上签名，导致后来发生保险合同纠纷，损害了消费者的权益。
从引发投诉的根本原因入手
“保险业在发展的初级阶段难免会遇到各种各样的问题，保险公司能做的就是耐心地接待这些来访者，对于消费者合理的理赔退保要求予以满足，保险市场竞争非常激烈，保险公司在保险营销过程中以及理赔服务中肯定都有瑕疵，保险公司只能从这两方面入手，尽量消除其带来的负面影响。”一家寿险公司高管接受采访时表示。
为降低保险信访投诉率，上海保监局2008年新推出保险公司信访轮值制度：投诉率靠前的保险公司轮流到保监局值班，协助监管部门受理信访投诉。经过一年的实践表明，不少参与信访投诉受理值班的保险公司的投诉量已有减少趋势。
专家认为，保险公司应从引发投诉的根本原因入手，完善客户服务体系，健全客户服务机制，从人员管理到服务流程控制进行严格规划和管理。首先，保险公司应重视客户投诉服务，在客户与保险公司之间建立畅通的沟通渠道，及时响应客户投诉，认真倾听客户意见，对客户投诉内容分类整理，针对每一类投诉问题分别提出解决方案。其次，保险公司应重视理赔和退保服务，适当简化理赔、退保的程序，要让保单条款更加清晰易懂，使发生理赔、退保时有约可依。此外，保险公司还应加强对营销员的管理，杜绝误导客户的行为，减少在销售环节中可能带来的这类隐性问题。
保险维权典型案例解读
减少或者避免保险纠纷对保险代理人来讲责无旁贷，因为跟客户进行充分沟通，将造成纠纷的“隐患”提前解决，这不仅有助于树立自己的品牌形象，也能更好地维系自己的客户群体。“前事不忘，后事之师”，让我们从下面的案例解读中吸取经验，规避保险运作中的不规范行为。
期望在每年的3月，这个属于消费者的特别日子里，保除业、社会各界都勇敢承担起自己的一份责任，让保险消费维权不再难。
【案例一】
重疾险：免责条款要格外留意
几年前，曹女士为自己投保了重大疾病险，保险公司体检后予以承保。曹女士交纳了保险费，保险公司签发了保险单，双方保险合同成立。曹女士在保险期限内患病，经三家医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗。曹女士心想刚好有保险，算是不幸中的万幸，随即向保险公司提起理赔，要求保险公司给付保险金。保险公司明确答复：拒绝给付。保险公司认为曹女士虽患有心肌梗，但其病症不符合其保险条款中关于“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的要求，故根据合同规定，如不能同时具备上述3项指标，保险公司应当免除赔付的责任。
经鉴定，曹女士所患的心肌梗确有一项不符合保险条款的指标，但她声称在订立合同时保险公司并未对“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的规定作出说明，自己并不知道3项医学指标的医学含义，因此该项条款无效。特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款作出着重说明，未作清楚的交代。保险公司辩解说，订立合同时，本公司将免责条款对投保人进行了口头说明，该免责条款是有效的。
针对上述案例，律师表示，该保险合同关于免责条款没有作着重说明，并且这部分属于格式条款，应该无效，所以应当承担赔偿责任。“所谓的格式条款足当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款，也就是居于强势地位的一方预先给另一方准备的合同，在这里就是保险公司给投保人准备的合同，这种情况下，由于投保人处于弱势，因此必须要求保险公司对某些牵涉到切身利益的条款予以重点说明。”保险公司所谓的“口头说明”需要保险公司举证，若无法举证则无效。
点评：自2007年8月1日起，保险公司签订的重疾险合同 都应当符合中国保监会发布的新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范最大的贡献就是将评判标准从保险医学改为临床医学，因而对投保人更为有利。据了解，以中国人寿为代表的许多保险公司相应修改了其条款中对疾病的定义和承保范围。
【案例二】
不如实告知的责任全部由投保人承担
“投保了七年，如今生重病住院开刀，保险公司却拒赔了。”浙江宁波的何女士对此怎么也想不通。据何女士介绍，她和丈夫2000年各买了某人寿保险公司的5份重大疾病保险和1份附加住院医疗保险，每年1600多元的保费一直按时支付。2008年5月，何女士突发心脏病，手术花去治疗费等7万多元。
当年9月，何女士持保险单到保险公司理赔。然而得到的消息却是5万元保额的重大疾病险不能理赔，最多只能理赔5000元住院险，理由是何女士投保时有隐瞒病史的情况。
“签合同时营销员并没有提到什么如实告知呀，况且我在投保前按照保险公司的要求做过体检，一切正常。”1990年患过风湿性心脏病的何女士，对于保险公司现在才翻出陈年老账说隐瞒病史的做法非常不满。
点评：在人寿保险类合同中，如果消费者以前患过某种病或患过一些类似家族遗传疾病等情况，没有事先告知的，保险公司就可以免除责任，终止合同。但在人身保险合同的签单过程中，保险代理人为了促成合同成立，获得佣金收入，违反对保险公司的忠诚义务，有意忽略甚至阻碍消费者将患病史、家族遗传史、财务状况不佳等不利因素告知保险公司。当被保险人索赔时，保险公司却以被保险人没有履行如实告知义务、小符合承保条件为由拒赔。对于保险代理人故意阻碍投保人履行告知义务的行为，保险公司一经发现就应该追究代理人的民事和行政责任，对于由于代理人的故意阻碍投保人履行告知义务导致保险公司承担了给付保险金义务的个案，保险公司要向保险代理人进行追偿。
[案例三]
业务员私吞保险费
私自将客户的保费揣进自己腰包，没想到投保车险一个多月后就出了车祸；为了掩盖退保事实，汽车服务公司业务员又伪造交通事故相关证据，企图骗取保费。
28岁的薛川西是长寿区人，大学文化，某汽车服务公司员工，从事保险中介业务。去年1月，客户丁先生委托他到保险公司为自己的帕萨特轿车代办保险业务。
丁先生准备购买机动车损失险、第三者责任险、交强险等险种。当月31日，薛川西让丁先生跟保险公司签订了保险合同，并收取了全部保费。谁知，在收到钱的第二天，他却悄悄以丁先生的名义，将该车的机动车损失险等部分险种退保，并将退回来的2800多元保费据为己有。
然而让薛川西始料不及的是，去年3月11日，就在投保一个多月后，丁先生的帕萨特就出了车祸。丁先生通知他向保险公司报案，他于是联系汽修厂将帕萨特拖去修理。但是，因为该车的车损险已退，理赔事实上是不可能的。
怎么办?为了掩盖退保事实，出事第二天，薛川西又以丁先生的名义跟保险公司签订了购买车辆损失险的保险合同。接着，他虚构了2008年3月13日晚，帕萨特在沙坪坝区双碑附近发生追尾的车祸。3月14日，他据此向保险公司申请索赔。为了不让丁先生起疑，他要求丁先生也按他编的事故向保险公司索赔，理由是“这样可以多赔偿”。
交通事故得有交警部门的责任认定书。于是，薛川西又伪造了一份交警沙坪坝区支队的《简易程序事故认定书》。他将这些证据交到保险公司，要求赔付5万多元。
保险公司在审核时发现交通事故责任认定书是伪造的，立即向警方报案。法院以诈骗罪、合同诈骗罪(未遂)判处该业务员有期徒刑7个月，罚金1.2万元。
点评：目前保险营销人员业务素质不高仍然是保险行业存在的最大问题。保险公司还应加强对营销员的管理，减少在销售环节中可能带束的这类恶性问题。
【案例四】
代理人虚假宣传，误导、诱骗
“当初理财顾问对我说，投资连接保险(简称投连险)收益可高达18％，哪料到现在账户已亏损3万……”家住北京的刘老太抱怨说，最近她发现自己的资金已由原来的10万“缩水”为7万元。刘老太是一名退休工人，去年她在一家银行网点存钱，银行理财顾问向她推荐了一款保险产品，当时她觉得收益高，于是就投保了某保险公司在银行代销的一款投连险，资金是10万元。据介绍，投连险有激进型和稳妥型等多个账户，当时老人的资金进的是风险较大的激进型账户，而且刚好是在股指较高时段入市，因此买后账户价值不断缩水。刘老太曾咨询过银行和保险公司，得到的答复是还有可能“翻本”，就这样一直跌到10月变成约7万元。原本指望能获取些收益的“养命钱”，如今遭遇巨亏，老人承受不了，跟保险公司吵着要跳楼。
点评：现在许多保险代理人的保费直接和工资挂钩，为了促成合同成立，代理人常常违规宣传，夸大或变相夸大保险合同的利益，无依据地Ⅲ收益率向投保人解释保单价值的累积过程，预测不确定的投资利益：向投保人隐瞒退保说明和保单前三年度退保金额，不向保险消费者出示保单对应的现金价值表等信息。对于免责条款也不说明白，而一旦出现纠纷，就认为口说无凭，推卸责任。保监会正在调查了解并将严肃处理存在的销售解释不清和误导现象。在订立合同前，保险公司及其业务员必须将保险合同的条款全文交由消费者，而不能够仅仅凭借宣传材料本身。保险营销员展业时，必须说明保险产品的特点、保险责任、免除责任，以及退保损失、10天犹豫期等。保险公司应该对所有的客户进行回访、认证。
【案例五】
霸王条款导致权利义务明显不对等
保险公司行业惯例要求，被保险人应当在保险事故发生的48小时内报案，否则保险公司有权拒绝赔偿。不过，2007年10月，北京市第一中级人民法院在一起案件中，根据具体情况，首次突破保险合同字面约定，认定保险公司不得以被保险人末履行48小时通知义务为由拒绝赔付，并依法判决保险公司给付人民币12230.1元。
据悉，此案中的被保险人史某于2005年12月与平安财险公司签订了机动车辆保险合同。保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知平安公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。2006年8月12日，史某驾车与另一车辆发生了交通事故。后经房山交通支队认定，史某负次要责任。事故发生3天后，史某才拨打平安公司的报案电话。2006年9月18日，平安公司据此向史某发出拒赔通知书。
虽然多数车主认为，“48小时内报案”这一保险条款并不存在太大问题。不过在北京凯亚律师事务所蒋苏华律师看来，“48小时内报案”这一条款没有法律依据，本来就可以看做是无效的条款。上海汇业律师事务所汤淡宁律师也表示，“48小时内没有报案，保险公司不予理赔”这一条款的确存在格式条款的嫌疑，这中间存在一个条款合理度的问题。它并不能被看 做是一条免责条款，而目前来说，事实上它在一定程度上有免责的效果，这对于车主来说是不利的。
点评：保险条款繁杂难懂往往令消费者望而生畏，更让消费者畏惧的是其中的霸王条款，因为这些条款很多是对投保人不利的。广大投保人在订立保险合同时，应仔细审查具格式条款。尤其是涉及到保险公司免除贵任的条款。投保人如果感觉无法准确理解条款的含义，则有权要求保险公司竹出明确的说明。同时，格式合同并非双方磋商形成，为保证缔约双方权利义务的公平合理，格式条款提供者应当提醒对方当事人注意免除或限制其责任的条款，以使对方能够在知悉和了解免责或限责条款内容的前提下，作出是否订立格式合同的选择决定。如果保险公司就这类条款未尽提示注意义务，投保人司向法院起诉，以维护自己的权利。
【案例六】
意外险不赔“非病理性猝死”
2008年8月，四川成都市民祝先生与某旅行社签约去旅游，并购买了旅游意外险。旅途中，祝突然滑倒并昏迷，后经抢救无效死亡，医院结论为“心脏猝死”。事后，祝的亲属向保险公司索赔，但该公司以祝所购旅游意外险中不含“急性病身战”险为由，表示只能赔付1万元的遗体遣返费用。
祝是否因“意外伤害”死亡的呢?针对“意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”这一沿用至今的行业公认说法，中国保监会早在2004年下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中就已将其认定为频频引发纠纷的“问题条款”，并明确指出各保险公司关于“意外伤害”的定义未将游客因“非病理性猝死”包括在内，进而要求各保险公司在制定条款时要站在消费者立场考虑问题，以避免或减少同类纠纷的发生。不过，大部分保险公司至今仍未就此进行修改。
点评：是否构成“意外伤害”，这是意外险是否赔偿的关键之一。目前各保险公司普遍认可的说法是：意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事纠。但是，这一行业公认的说法却被中国保监会认为是频频引发纠纷的“问题条款”。尴尬的是，一些保险公司至今拒小执行中国保监会的相关规定，以至于不少“意外伤害”情形均被排除在赔付范围之外，部分游客即便购买了意外险也等于白买。游客买了保险却难以得到赔付，那买保险还自何用?保险公司对行政职能部门制定的规章制度视而不见、拒不执行，那姚章制度又有何用?牛竟，保险公刊不只是惟利是图的商人，还承担着相应的社会保障责任。
【案例七】
团体险谁来履行告知义务
学校投保学生团体险后，学生患病住院治疗，保险公司拒绝理赔，理由是被保险人投保时隐瞒既往病史。由此引出一个维权难题：销售团体险时，保险公司应当向谁询问参保学生的情况，由谁来履行告知义务?
2006年8月，投保人南京工业大学与保险人平安财险江苏分公司签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份，受益人为被保险人即包括李某在内的7183名在校学生，投保险种包括平安学生意外伤害保险、平安附加学生意外伤害医疗保险和平安学生幼儿住院医疗保险在内的3个险种。
保险期间，李某因左小脑动静脉畸形住院治疗，花费住院费、医疗费共计36719.9元。出院后，李某向平安保险江苏分公司提出理赔，后者以李某有3年前左小脑动静脉畸形手术史，属于保险合同免责事由而不予理赔。
李某认为，平安保险江苏分公司在未向她本人或监护人了解她是否有既往病史，又未向她本人或监护人明确说明合同条款的情况下，所提供的格式免责条款应属无效，遂向法院提起诉讼。
法院审理认为，双方签订的保险合同合法有效。根据《保险法》采用的询问告知主义原则，即投保人的告知范围以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。由于保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问，使得作为被保险人之一的李某在不了解询问内容的情况下，无法通过投保人向保险公司如实告知其既往病史。而作为投保人的南京工业大学并非专业保险机构，也非兼业保险代理人，在保险公司未提出一一询问的情况下，并不负担对李某的既往病史告知的义务。
据此，法院于对此案作出一审判决，保险公司因未告知的既往病史而免责的保险条款不发生效力，平安保险江苏分公司应承担给付保险金22751.97元。
点评：学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人，学校与学生应均为千知义务人。保险公司如要求投保人或被保险人如实告知，则应当采取具体询问措施，对每名参保学生一一提出询问，比如通过学校向每名参保学生发放询问单，参保学生填写后由学校统一交给保险公司，或者可以要求学校存其提供的参保学生名单中，设置每名被保险人健康告知栏等方式，明确学生团体险中三方的咨询与告知责任。
【案例八】
家财险如何定义家庭财产
2008年夏天，江苏省高淳县徐先生安装在自家楼顶的太阳能热水器被大风吹倒，整个箱体和吸热管全部报废。事后徐先生记起自己曾购买了人保公司的长效家庭财产保险，于是他来到人保江苏省分公司高淳县支公司申请理赔。保险公司的工作人员进行现场查勘后拒绝理赔，理由是“太阳能热水器放在室外，不在保险财产范围以内”。
对于保险公司拒赔的理由，徐先生表示难以接受。徐先生认为，太阳能热水器是由室外太阳能板和室内部件组合而成的家用电器，如果没有外部设备，该热水器无法使用，保险公司不能因为其放置在室外，就认定其不是家庭财产。
在徐先生与人保高淳县支公司签订的《长效还本家庭财产(定额)保险条款》第一条约定，“凡存放于本保险单载明地址的房屋内属于被保险人自有的下列家庭财产，均可向保险人投保：单件价值在200元以上的家用电器”，在“不保财产”条款中，并没有列出太阳能热水器这一项。
点评：保险公司与消费者签订的家庭财产保险合同，乍一看明细合理，深究起来能发现存在不少问题。普通消费者因缺乏专业知识难以发现，等到遇到实际问题了再找保险公司为时已晚。
日前，保险公司在为消费者办理家庭财产保险时，对家庭财产的定义确实存在一些约定，在拟订合同条款时，有的会在合同中约定为“室内”，并载明详细地址，一般存放在室外(包括阳台)的物品都不保。消费者在签合同时，要对存放于房顶、阳台等地点的可能引起争泌的财物进行特别约定，严格数据合同执行，以免权益受到侵害。