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【摘要】随着我国农业的快速发展，有机磷农药在农业中的应用程度不断提升，这就导致急性有機磷农药中毒事件层出不穷，对人民群众的生命安全造成了严重的负面影响。临床实践证明，有机磷农药中毒的恢复期会突然出现病情极度恶化的问题，一定程度上甚至会导致病人死亡，这一现象在临床上称之为反跳。我院从2009年六月到2012年六月共收治农药中毒患者60例，其中共计5例出现反跳现象，占总人数的8.3%。笔者从自身工作经验出发，重点就急性有机磷中毒反跳问题的发生规律以及先兆表现为基础，重点分析了有机磷农药中毒的急救原则。
【关键词】
1、反跳发生的时间
实践证明，不同种类的农药中毒出现反跳现象的时间是不同的，这是由于不同农药内的有效成分的吸收途径不同，在临床上表现为反跳病例数和时间具有非常明显的差异性。临床实践表明：首先，皮肤接触导致中轻度中毒的患者较少出现反跳现象。其次，发生反跳的概率和有机磷农药的毒性强度之间呈现出明显的反比例关系。最后，乐果中毒患者由于果乐农药的毒性相对较低，因此出现反跳现象的概率最高，而且具有发生时间相对较晚，一般在恢复期的末期出现。（中毒后2～7天）。而剧毒性的有机磷中毒者，如果出现反跳现象，则表现时间较早。本组病例中，样本总量为5,其中共计4例为通过口腔途径引起中毒，经皮肤吸收最引起中毒1例。平均反跳发生时间为中毒后的2-7天。
2、反跳的先兆
根据相关部门提供的数据显示，反跳现象发生之前，中毒患者一般表现为非常明显的胸闷、食欲不振以及唾液增多的现象。而在本组的治疗患者中，除上述情况之外，还表现出非常典型的肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等伴发症。基于上述情况，对有机磷农药中过毒恢复期的患者应给予严密的关注，一旦发生反跳先兆，应及时的予以治疗处理。
3、反跳的原因
产生反跳的原因是多样的，根据相关医疗部门提供的数据显示，急性有机磷农药中毒反跳的原因主要有如下几种。
首先， 阿托品以及能剂在中毒患者的恢复阶段停用较早，或者没有严格按照相关规定进行减量处理。国外曾经有研究成果称有超过78%的患者在阿托品过快停药之后发生明显的反跳现象，对患者的生命造成了严重的危害[1]。
第二，二次吸收有毒物质导致中毒。根据现有的研究成果我们可以认为，反跳问题产生的重要原因之一就是残毒吸收再中毒的问题。部分专家学者在经过大量的临床实践试验之后指出，洗胃不彻底，将会导致胃内粘膜二次吸收胃囊中的有毒物质，二次吸收的中毒表现为反跳现象。还有部分专家认为，导泄不利会导致肠内残存毒物经过肠道二次吸收而导致出现中毒现象，也即是反跳。也有专家指出，由于在中毒之后患者体内的体内胆碱酯酶大量处于磷酰化状态，加之在抢救早期对有机磷在体内的浓度控制不力导致乙酰胆碱急剧大量堆积而发生反跳[2]。在本组样本中，共计3位患者由于多种原因导致中毒24h内没有进行反复洗胃，或者由于洗胃处理不当导致毒物流入肠道造成二次中毒，1例患者被呕吐物内的毒素经衣服接触表明吸收入体内而出现二次中毒现象。
第三，葡萄糖液输入不当。补充葡萄糖是维持患者体能的重要手段，但是在农药中毒的临床治疗中，由于合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧。因此，在进行葡萄糖输液的过程中，会在一定程度上导致体内酰胆碱合成在短时间内大量增加，这就容易引起反跳现象，本组中，共计1例患者由于进行开胃洗胃手术后无法正常进食采用大量葡萄糖溶液注射而出现反跳现象。
第四，有机磷经肝脏进行氧化反应。我国曾经有专家在经过大量的临床实践研究之后提出有机磷经肝脏进行氧化反应将会生成超过原毒性400～5000倍的有毒成分，在随人体正常生理反应经胆囊排入十二指肠吸收，最终引起反跳现象，这一问题在乐果农药中毒病例中较为常见。同时，由于乐果农药中毒之后反跳现象出现较晚，因此，对患者的生命安全危害较大。实践证明，氧化乐果在临床上表现的症状更为凶险，在本院接受治疗的患者中，共计1例出现明显的反跳现象，一般发生于进食期间，考虑和上述发病机制有内在联系。
最后，其他原因也会导致反跳现象。相关研究成果显示，中毒反跳后白细胞降低、肝肾功能受损、心肌损害、心律失常、电解质紊乱等均较反跳前为重。因此，可以认为有机磷农药中毒所产生的反跳现象和人体机体损伤后的应激反应有关。故亦有人认为反跳可能与脑水肿、支气管黏膜脱落、心肌病或严重心律失常、电解质紊乱等因素有关。
4、反跳的治理治疗原则
第一，快速清除引发中毒物质。临床实践证明，早期迅速清除毒物能够在极大程度上保护中毒患者的生命安全。一般情况下，应及时脱掉污染衣物，防止经由皮肤吸收引起的二次中毒，生产性中毒患者需要快速离开中毒现场，用温水对身上衣物进行彻底清洗，同时采用 2%碳酸氢钠冲洗皮肤及头发。经由口鼻中毒患者，需要尽快做洗胃处理，在早期治疗过程中有必以迅速而轻柔的动作插入粗管进行反复洗胃，从而防止损伤黏膜。在进行插管洗胃的过程中，需要尽快将患者胃内的高浓度农药快速吸进，并做好低剂量、快速洗胃工作，直到彻底洗净为止，在进行洗胃的过程中应注意不要将有毒胃液压迫进肠道。每次洗胃液为300～400ml,总量1～2万ml，洗胃后注入25%硫酸镁50～100ml促使毒物排出。为防止诱发重脑水肿，应保持洗胃液低量输送。胃管应保留24h，如患者仍然出现如昏迷等现象，需要进行再次洗胃。现阶段电动洗胃机的应用较为广泛，一般来说效果较好，但是在对有机磷农药中毒患者的洗胃工作，必须保证压力控制在小于等于在0.4Mpa的状态，以防止胃内有毒液体流入肠道产生二次中毒问题[3]。
第二，做好胆汁引流工作。从上文中所介绍的反跳发生的机制我们可以得知，反跳问题发生的一个重要原因就是胆汁内剧毒物质的二次吸收。对于这一问题的有效解决途径就是做好胆汁引流工作。基于这一点，笔者认为，在进行彻底的洗胃之后，应放置或M-A管，对患者进行胆汁引流工作。前期引流过程中，应提前在胃内进行硫酸镁的注入，保证Oddis括约肌处于开合状态，从而为后续的引流工作提供相应的便利[4]。在本组中，2位患者采用了胆汁引流治疗，对减少患者的反跳问题出现概率提供了必要的帮助，但是必须要注意的一点是，在进行引流操作的过程中，必须从患者的实际情况出发，有针对性的制定治疗计划。
第三，合理控制患者食物和水的摄入。根据反跳发生的时间和诱因等因素的不同，在患者清醒之后的24h之内，必须对患者的食物和水的摄入进行控制，在必要的情况下可以完全禁止食物和水的摄入。
最后，防止严重并发症。结合笔者的临床治疗经验，在进行上述抢救行为的同时，还应该采取如下措施来降低出现反跳问题的概率：（1）通过对患者体内电解水的控制来维持体内酸碱平衡，并在治疗过程中对这一指标进行严密的监控。（2）应用抗生素，防治继发感染。（3）为患者提供氧气吸入，尤其是在患者出现呼吸衰竭问题之后，更是需要进行辅助呼吸处理。并做好患者病情记录和探视，一旦发现有上文中所提及的反跳出现前兆立即进行治疗。
结语
临床实践证明，有机磷中毒患者在经过治疗后易发反跳问题，而这一问题在良好的护理条件下能够得到有效的规避。总而言之，有机磷农药中毒的抢救和后期护理中，反跳问题的处理应根据患者的实际情况进行有区别的对待，尤其是在急性期的处理之后，更需要重视反跳的治疗，只有细致入微的观察和治疗才能够保证患者的生命安全。病情观察需要细致而谨慎，治疗需全面。防止并发症对患者生命造成的危害。同时，在阿托品的使用上，需要进行做好用量减少控制工作，出现反跳现象应进行及时的胆汁引流并对食物和水的摄入进行有效控制，从而更好的维持患者生命安全，减少因农药中毒问题导致的患者死亡事件。
参考文献
[1] 黄韶清,周玉淑,刘仁树,等.现代急性中毒诊断治疗学[J].北京:人民军医出版社,2012:237.
[2] 许效松,孔静.改良洗胃法抢救口服有机磷农药中毒103例[J].中国实用护理杂志,2011,20(17):22-23.
[3] 王小凤.基层医院救治急性有机磷农药中毒的体会[J].新医学, 2009,6(6):33.
[4] 汪海涛.急性有机磷农药中毒反跳原因分析[J].中华临床医学研究杂志,2011,9(11):13081.
【关键词】
1、反跳发生的时间
实践证明，不同种类的农药中毒出现反跳现象的时间是不同的，这是由于不同农药内的有效成分的吸收途径不同，在临床上表现为反跳病例数和时间具有非常明显的差异性。临床实践表明：首先，皮肤接触导致中轻度中毒的患者较少出现反跳现象。其次，发生反跳的概率和有机磷农药的毒性强度之间呈现出明显的反比例关系。最后，乐果中毒患者由于果乐农药的毒性相对较低，因此出现反跳现象的概率最高，而且具有发生时间相对较晚，一般在恢复期的末期出现。（中毒后2～7天）。而剧毒性的有机磷中毒者，如果出现反跳现象，则表现时间较早。本组病例中，样本总量为5,其中共计4例为通过口腔途径引起中毒，经皮肤吸收最引起中毒1例。平均反跳发生时间为中毒后的2-7天。
2、反跳的先兆
根据相关部门提供的数据显示，反跳现象发生之前，中毒患者一般表现为非常明显的胸闷、食欲不振以及唾液增多的现象。而在本组的治疗患者中，除上述情况之外，还表现出非常典型的肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等伴发症。基于上述情况，对有机磷农药中过毒恢复期的患者应给予严密的关注，一旦发生反跳先兆，应及时的予以治疗处理。
3、反跳的原因
产生反跳的原因是多样的，根据相关医疗部门提供的数据显示，急性有机磷农药中毒反跳的原因主要有如下几种。
首先， 阿托品以及能剂在中毒患者的恢复阶段停用较早，或者没有严格按照相关规定进行减量处理。国外曾经有研究成果称有超过78%的患者在阿托品过快停药之后发生明显的反跳现象，对患者的生命造成了严重的危害[1]。
第二，二次吸收有毒物质导致中毒。根据现有的研究成果我们可以认为，反跳问题产生的重要原因之一就是残毒吸收再中毒的问题。部分专家学者在经过大量的临床实践试验之后指出，洗胃不彻底，将会导致胃内粘膜二次吸收胃囊中的有毒物质，二次吸收的中毒表现为反跳现象。还有部分专家认为，导泄不利会导致肠内残存毒物经过肠道二次吸收而导致出现中毒现象，也即是反跳。也有专家指出，由于在中毒之后患者体内的体内胆碱酯酶大量处于磷酰化状态，加之在抢救早期对有机磷在体内的浓度控制不力导致乙酰胆碱急剧大量堆积而发生反跳[2]。在本组样本中，共计3位患者由于多种原因导致中毒24h内没有进行反复洗胃，或者由于洗胃处理不当导致毒物流入肠道造成二次中毒，1例患者被呕吐物内的毒素经衣服接触表明吸收入体内而出现二次中毒现象。
第三，葡萄糖液输入不当。补充葡萄糖是维持患者体能的重要手段，但是在农药中毒的临床治疗中，由于合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羧。因此，在进行葡萄糖输液的过程中，会在一定程度上导致体内酰胆碱合成在短时间内大量增加，这就容易引起反跳现象，本组中，共计1例患者由于进行开胃洗胃手术后无法正常进食采用大量葡萄糖溶液注射而出现反跳现象。
第四，有机磷经肝脏进行氧化反应。我国曾经有专家在经过大量的临床实践研究之后提出有机磷经肝脏进行氧化反应将会生成超过原毒性400～5000倍的有毒成分，在随人体正常生理反应经胆囊排入十二指肠吸收，最终引起反跳现象，这一问题在乐果农药中毒病例中较为常见。同时，由于乐果农药中毒之后反跳现象出现较晚，因此，对患者的生命安全危害较大。实践证明，氧化乐果在临床上表现的症状更为凶险，在本院接受治疗的患者中，共计1例出现明显的反跳现象，一般发生于进食期间，考虑和上述发病机制有内在联系。
最后，其他原因也会导致反跳现象。相关研究成果显示，中毒反跳后白细胞降低、肝肾功能受损、心肌损害、心律失常、电解质紊乱等均较反跳前为重。因此，可以认为有机磷农药中毒所产生的反跳现象和人体机体损伤后的应激反应有关。故亦有人认为反跳可能与脑水肿、支气管黏膜脱落、心肌病或严重心律失常、电解质紊乱等因素有关。
4、反跳的治理治疗原则
第一，快速清除引发中毒物质。临床实践证明，早期迅速清除毒物能够在极大程度上保护中毒患者的生命安全。一般情况下，应及时脱掉污染衣物，防止经由皮肤吸收引起的二次中毒，生产性中毒患者需要快速离开中毒现场，用温水对身上衣物进行彻底清洗，同时采用 2%碳酸氢钠冲洗皮肤及头发。经由口鼻中毒患者，需要尽快做洗胃处理，在早期治疗过程中有必以迅速而轻柔的动作插入粗管进行反复洗胃，从而防止损伤黏膜。在进行插管洗胃的过程中，需要尽快将患者胃内的高浓度农药快速吸进，并做好低剂量、快速洗胃工作，直到彻底洗净为止，在进行洗胃的过程中应注意不要将有毒胃液压迫进肠道。每次洗胃液为300～400ml,总量1～2万ml，洗胃后注入25%硫酸镁50～100ml促使毒物排出。为防止诱发重脑水肿，应保持洗胃液低量输送。胃管应保留24h，如患者仍然出现如昏迷等现象，需要进行再次洗胃。现阶段电动洗胃机的应用较为广泛，一般来说效果较好，但是在对有机磷农药中毒患者的洗胃工作，必须保证压力控制在小于等于在0.4Mpa的状态，以防止胃内有毒液体流入肠道产生二次中毒问题[3]。
第二，做好胆汁引流工作。从上文中所介绍的反跳发生的机制我们可以得知，反跳问题发生的一个重要原因就是胆汁内剧毒物质的二次吸收。对于这一问题的有效解决途径就是做好胆汁引流工作。基于这一点，笔者认为，在进行彻底的洗胃之后，应放置或M-A管，对患者进行胆汁引流工作。前期引流过程中，应提前在胃内进行硫酸镁的注入，保证Oddis括约肌处于开合状态，从而为后续的引流工作提供相应的便利[4]。在本组中，2位患者采用了胆汁引流治疗，对减少患者的反跳问题出现概率提供了必要的帮助，但是必须要注意的一点是，在进行引流操作的过程中，必须从患者的实际情况出发，有针对性的制定治疗计划。
第三，合理控制患者食物和水的摄入。根据反跳发生的时间和诱因等因素的不同，在患者清醒之后的24h之内，必须对患者的食物和水的摄入进行控制，在必要的情况下可以完全禁止食物和水的摄入。
最后，防止严重并发症。结合笔者的临床治疗经验，在进行上述抢救行为的同时，还应该采取如下措施来降低出现反跳问题的概率：（1）通过对患者体内电解水的控制来维持体内酸碱平衡，并在治疗过程中对这一指标进行严密的监控。（2）应用抗生素，防治继发感染。（3）为患者提供氧气吸入，尤其是在患者出现呼吸衰竭问题之后，更是需要进行辅助呼吸处理。并做好患者病情记录和探视，一旦发现有上文中所提及的反跳出现前兆立即进行治疗。
结语
临床实践证明，有机磷中毒患者在经过治疗后易发反跳问题，而这一问题在良好的护理条件下能够得到有效的规避。总而言之，有机磷农药中毒的抢救和后期护理中，反跳问题的处理应根据患者的实际情况进行有区别的对待，尤其是在急性期的处理之后，更需要重视反跳的治疗，只有细致入微的观察和治疗才能够保证患者的生命安全。病情观察需要细致而谨慎，治疗需全面。防止并发症对患者生命造成的危害。同时，在阿托品的使用上，需要进行做好用量减少控制工作，出现反跳现象应进行及时的胆汁引流并对食物和水的摄入进行有效控制，从而更好的维持患者生命安全，减少因农药中毒问题导致的患者死亡事件。
参考文献
[1] 黄韶清,周玉淑,刘仁树,等.现代急性中毒诊断治疗学[J].北京:人民军医出版社,2012:237.
[2] 许效松,孔静.改良洗胃法抢救口服有机磷农药中毒103例[J].中国实用护理杂志,2011,20(17):22-23.
[3] 王小凤.基层医院救治急性有机磷农药中毒的体会[J].新医学, 2009,6(6):33.
[4] 汪海涛.急性有机磷农药中毒反跳原因分析[J].中华临床医学研究杂志,2011,9(11):13081.