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[摘要] 目的 探讨经肌间隙入路应用肱骨近端锁定钢板（locking proximal humerus plate，LPHP）治疗老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折的临床疗效。 方法 选取2011年8月～2014年10月62例患有肱骨外科颈骨折的老年患者，随机分为对照组和治疗组，对照组26例、治疗组36例。对照组采用普通解剖钢板内固定技术；治疗组采用肱骨近端锁定加压钢板经三角肌胸大肌间隙入路实施治疗。记录两组患者的手术效果、手术时间、术中出血、住院时间、骨折愈合时间等情况，对相关数据进行统计学分析。 结果 治疗组治疗效果明显优于对照组（P<0.05）；治疗组手术时间、术中出血、住院时间、骨折愈合时间均优于对照组（P<0.05）。 结论 对于老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折采用肱骨近端锁定钢板经三角肌胸大肌间隙入路治疗可取得良好疗效。
[关键词] 锁定钢板；肱骨外科颈骨折；内固定；老年；骨质疏松
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0076-04
[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of application of locking proximal humeral plate （LPHP） from the muscular clearance in treatment the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture. Methods From August 2011 to October 2014， 62 cases of elderly patients with humerus surgical neck fracture were selected randomly divided into control group and treatment group， control group with 26 cases， treatment group of 36 cases. Adopt common anatomic plate internal fixation treatment technology was given to the control group patients； Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in the treatment for the treatment group. Two groups of patients with surgical effect， operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time， etc. were recorded and the related data were analyzed. Results The treatment group therapy effect was better than the control group （P<0.05）； Operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time were better than the control group（P<0.05）. Conclusion Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in treating the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture can achieve a good clinical outcome.
[Key words] Locking plate； Surgical neck fracture of humerus； Internal fixation； Elderly； Osteoporosis
肱骨外科颈骨折是成年人尤其是老年人常见的一种上肢骨折，老年人由于骨质疏松等因素导致骨折发生率增加，愈合欠佳[1]。因此老年肱骨近端骨折治疗的主要目的是促进骨折愈合，为更好地恢复患者肩关节功能，需要提供坚强内固定而又要充分保留骨折端血运。选择2011年8月～2014年10月我科收治的62例需要手术的老年肱骨外科颈骨折患者，采用肱骨近端锁定钢板经三角肌胸大肌间隙入路治疗36例，现对其临床疗效和随访资料进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例随机分为对照组（普通解剖钢板）和治疗组（锁定钢板），对照组26例、治疗组36例。对照组中男15例，女11例；年龄61～88岁，平均74岁；车祸5例，跌倒摔伤21例，均为闭合性新鲜骨折。根据Neer标准分类[2]：2部分骨折6例，3部分骨折12例，4部分骨折8例，伴肩关节脱位3例；合并颅脑外伤及腹部器官损伤5例。治疗组中男21例，女15例；年龄62～91岁，平均75岁；车祸8例，跌倒摔伤28例，均为闭合性新鲜骨折。根据Neer标准分类：2部分骨折12例，3部分骨折17例，4部分骨折7例，伴肩关节脱位7例；合并颅脑外伤及腹部器官损伤6例。手术时间均为伤后3～8 d，平均6.2 d。合并糖尿病10例，合并心血管疾病13例，合并肺部疾病4例，均有不同程度的骨质疏松症。
1.2 手术方法 1.2.1 治疗组采用肱骨近端锁定钢板 麻醉成功后，患者取仰卧位。取三角肌与胸大肌间隙手术入路，钝性分开肌间隙，术中注意勿损伤头静脉。将头静脉连胸大肌一起向内侧牵开，三角肌则向外侧牵开，必要时切断部分前方锁骨部的三角肌，更好地显露肩关节、肱骨上端前方及外侧方，此时要注意保护肌皮神经和腋神经，将肱骨近端显露并检查旋转肩关节，确定肩袖是否存在损伤，同时能显露骨折处。术中尽量避免行骨膜下剥离，最大限度地保护好周围软组织和血供。以肱二头肌长头肌腱及结节间沟为标志，撬拨骨折片或适当旋转肱骨头使之复位，必要时可用克氏针临时固定。骨折粉碎严重时，牵引复位后保证肘关节屈曲外旋30°～40°后倾角[3]，对于骨缺损处应给予自体或同种异体骨进行填充植骨。骨折固定后用C型臂透视，见骨折对位对线良好后，将钢板放置于肱骨大结节下方5～10 mm、肱二头肌长头肌腱外侧约5 mm处，尽量维持骨折远近端的解剖生理角度，骨折远近端各用3～5枚锁定螺钉固定，同时注意上端螺钉不要穿出肱骨头，否则将影响肩关节活动。对于有肩袖损伤的患者，术中应进行修补或重建。检查肩关节活动良好，冲洗止血，留置引流，逐层关闭手术切口。
1.2.2 对照组采用普通解剖钢板 麻醉成功后，取仰卧位，肩关节前侧入路，分离肌间隙进入骨折处，保护头静脉，清除骨折端周围组织，充分显露骨折断端，了解骨折情况，同时检查有无肩袖损伤。术中尽量避免切开关节囊，直视下牵引并用骨膜剥离器撬拔骨折端，使骨折远端与骨折近端复位，复位后取克氏针行固定，骨缺损处取髂骨块植骨。骨折复位良好后选用适当长度的解剖型钢板置于大结节顶点下5～10 mm、肱二头肌长头肌腱外侧约5 mm处，骨折远近端各用3～5枚直径3.5 mm皮质钉螺钉固定，螺钉头不可穿出肱骨头关节面，避免影响关节活动。骨折处尽量不上螺钉，以免应力遮挡，造成钢板断裂。手术中尽量达到解剖复位。对于有肩袖损伤的患者，术中应进行修补或重建。检查肩关节活动良好，冲洗止血，留置引流，逐层关闭手术切口。
1.2.3 术后处理 术后常规放置引流管24～48 h，常规抗炎，术后患肢三角巾悬吊制动，术后麻醉清醒后即开始进行主动肌肉收缩及手、腕功能锻炼，第2天行肩关节前屈、旋转被动的功能锻炼，术后两周进行钟摆式肩关节锻炼，术后3周开始增加被动的内收锻炼及外展和上举主动功能锻炼，6周后X线片证实有骨痂出现，即进行对抗功能锻炼。同时积极予以抗骨质疏松药物治疗。
1.3 观察指标
对两组研究对象手术后关节功能情况、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等情况进行对比分析。
1.4 功能评价标准
内固定术后定期（术后4周、8周、3个月、半年、1年）行肩关节正位、穿胸位X线检查，对骨折愈合情况进行评估。肩关节功能评价采用Constant-murley肩关节评分系统（CMS）[4]，该评分为百分制，其中疼痛15分、肌力25分、功能活动20分及肩关节活动度40分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
62例均获随访，随访6～16个月，平均11个月，均获骨性愈合，对照组平均愈合时间为3.3个月，有4例发生内固定松动。治疗组平均愈合时间为3个月，无一例发生内固定松动。采用Constant-Murley肩关节功能评分，对照组优14例，良6例，可4例，差2例，优良率76.92%；治疗组优24例，良8例，可2例，差2例，优良率88.89%。治疗组手术治疗效果优良率明显高于对照组。两组患者手术治疗效果组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者手术时间、术中出血、住院时间、骨折愈合时间比较
治疗组在手术时间、住院时间及骨折愈合时间上均短于对照组，术中出血明显少于对照组；两组患者在手术时间、术中出血、住院时间、骨折愈合时间方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 老年肱骨外科颈骨折的特点和治疗现状
肱骨外科颈骨折多见于老年人群，60岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长近3倍[5]。老年人因各器官功能的衰退，手术耐受力、肢体康复程度均比成年人要降低，而且由于老年人多伴有不同程度的骨质疏松，骨质疏松的程度直接影响螺钉的把持力和骨折愈合的时间，增加手术难度和骨折内固定失败的风险。
因肱骨外科颈骨折属关节骨折，其治疗结果的好坏直接影响肩关节的功能恢复状况；所以肱骨外科颈骨折治疗的最终目的是力争恢复一个无痛、活动正常或接近正常的肩关节[6]。现常用的内固定方式有克氏针、张力带、拉力螺钉及髓内钉等，克氏针、张力带、拉力螺钉，其固定方法简单，治疗费用低，但固定强度也低，不能早期进行肩关节功能锻炼，易发生肩关节粘连，也容易出现内固定物松动、螺钉切割、断钉等，不能达到手术治疗的目的。而T型钢板、三叶草形钢板、解剖钢板等普通钢板是通过钢板螺钉与骨骼之间的摩擦力提高内固定物的稳定性，手术剥离广，严重影响骨折端血运，增加因肱骨头缺血造成坏死的发生率。另外因肱骨头处螺钉不可能穿透对侧皮质，降低了螺钉的把持力，容易导致螺钉松动及内固定松动，致肩关节功能锻炼障碍，肩关节功能恢复不良。钢板体积较大，靠近肩关节易造成肩峰撞击危险，影响肩关节功能锻炼而影响关节功能的恢复。肱骨头置换术是对肱骨近端严重损伤的终末治疗，因此选择必须十分严格。闵晓辉等[7]认为任何假体都不能替代原始匹配的肱骨头为非负重关节，即使坏死其疼痛发生率也不大。
3.2 锁定钢板在治疗老年肱骨外科颈骨折中的优势 近年来面世的锁定钢板系统很好地避免了常规钢板的缺点，现已广泛用于治疗肱骨外科颈骨折。本院随防的36例老年性肱骨外科颈骨折患者在LPHP的内固定下大部分取得了较好的疗效，按CMS肩关节功能评分，优良率达到88.89%。与国内外文献报道的运用角稳定锁定板治疗效果一致，也证实了锁定钢板治疗复杂和粉碎性肱骨近端骨折是有用的切开复位内固定物[8，9]，可能与肱骨近端锁定钢板的下列优势有关：①解剖形设计，有利于手术中骨折的复位与固定；②体积小，简化手术操作难度，手术对软组织与骨膜创伤小，同时可以减少肩峰撞击的危险；③由于是内支架系统，钢板和骨面之间有一定间隙，术中可以减少软组织剥离，不需要剥离骨膜，减少了对骨折区血供的干扰；④缝合孔设计，更方便粉碎骨折的复位及固定，有利于克氏针临时固定骨折片、精确复位、修复肩袖；⑤可选择性固定设计，根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力，螺钉抗拔出面积大，不易拔出；⑥肱骨头固定螺钉多方向拧入，多角度固定，对骨质疏松和粉碎骨折中具有较强的抗拉力。这些使其可对骨质疏松严重或骨质差者进行有效固定，提高老年骨折患者的愈合率，并有利于早期功能康复[10]。肱骨近端锁定接骨板的诞生对于老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折治疗的意义重大，通过锁定钢板固定能最大程度地保留肱骨头的血供从而使骨折愈合有更好的生物学环境[11]，能有效地降低肱骨头因缺血而造成的肱骨头坏死，因此更适合于老年人骨质疏松性骨折的固定。
3.3 术中注意事项
术中细致的软组织操作技术对于肱骨外科颈骨折的治疗至关重要，术中要严格执行微创原则，显露时避免损伤头静脉和过度剥离，手术中对肩袖的保护和修复也是术中重点。旋肱动脉是供应肱骨头的主要动脉，本组采用三角肌胸大肌间隙入路可以减少软组织的剥离，并能有效避免损伤旋肱动脉及其分支，降低了肱骨头坏死的发生。术中对恢复骨折端内侧皮质的完整性、肱骨颈干角及肱骨头后倾角也是重点，由于肱骨后内侧不稳定，骨折端就有内翻成角的趋势，导致内固定失败，因此对于内侧壁有明显缺损的患者，必须行自体骨或同种异体骨植骨处理，以恢复其完整性。韦盛旺等[12]的研究表明，影响锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后并发症主要因素是术后内侧骨皮质缺损和肱骨颈干角复位不佳。钢板一般置于肱骨大结节下方5～10 mm、肱二头肌长头肌腱外侧约5 mm处，这样不会导致肩峰撞击综合征发生，又能确保钢板与肱二头肌长头之间保留足够的间隙，避免损伤血运。术中需要反复行C型臂透视，便于了解骨折复位及螺钉是否穿出肱骨头的关节面，也是肱骨外科颈骨折手术治疗的关键。
3.4 早期合理功能锻炼对骨折愈合及功能恢复的重要性
功能锻炼应根据骨折的分类、骨质疏松程度、复位及固定情况、还有肩袖的损伤情况决定，应先轻后重、循序渐进地进行，而不能盲目地要求早期功能活动。术后麻醉清醒后即开始进行主动肌肉收缩及手、腕功能锻炼，第二天行肩关节前屈、旋转被动的功能锻炼，术后二周进行钟摆式肩关节锻炼，术后三周开始增加被动的内收锻炼及外展和上举主动功能锻炼，6周后X线片证实有骨痂出现，即进行对抗功能锻炼。本组病例采用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折，有26例获随访，有4例发生内固定松动，无肱骨头坏死及骨折不愈合，肩关节功能恢复良好。实践证明[13]，凡是能坚持锻炼的患者其关节功能恢复就好，否则功能较差。
3.5 抗骨质疏松治疗的重要性
骨质疏松性骨折的治疗应包括三个方面：骨折局部治疗、骨质疏松的综合治疗、基础疾病及合并症的治疗[14-16]。因此在骨折牢固固定的前提下合理地进行功能锻炼时，为使骨折愈合和关节功能的恢复均达到理想的结果，同时要合理地使用抗骨质疏松药物，避免骨质疏松加重或再次发生骨折。杜明奎等[17]认为，任何已发生脆性骨折的骨质疏松症患者给予药物治疗是预防再次骨折的最好手段。
综上所述，我们认为对于老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折，采用肱骨近端锁定钢板经肌间隙入路是一种可靠有效的治疗手段。
[参考文献]
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（收稿日期：2015-07-21）
[关键词] 锁定钢板；肱骨外科颈骨折；内固定；老年；骨质疏松
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0076-04
[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of application of locking proximal humeral plate （LPHP） from the muscular clearance in treatment the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture. Methods From August 2011 to October 2014， 62 cases of elderly patients with humerus surgical neck fracture were selected randomly divided into control group and treatment group， control group with 26 cases， treatment group of 36 cases. Adopt common anatomic plate internal fixation treatment technology was given to the control group patients； Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in the treatment for the treatment group. Two groups of patients with surgical effect， operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time， etc. were recorded and the related data were analyzed. Results The treatment group therapy effect was better than the control group （P<0.05）； Operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time， fracture healing time were better than the control group（P<0.05）. Conclusion Adopt proximal humerus locking compression plate by the deltoid pectoralis clearance in treating the senile osteoporotic humerus surgical neck fracture can achieve a good clinical outcome.
[Key words] Locking plate； Surgical neck fracture of humerus； Internal fixation； Elderly； Osteoporosis
肱骨外科颈骨折是成年人尤其是老年人常见的一种上肢骨折，老年人由于骨质疏松等因素导致骨折发生率增加，愈合欠佳[1]。因此老年肱骨近端骨折治疗的主要目的是促进骨折愈合，为更好地恢复患者肩关节功能，需要提供坚强内固定而又要充分保留骨折端血运。选择2011年8月～2014年10月我科收治的62例需要手术的老年肱骨外科颈骨折患者，采用肱骨近端锁定钢板经三角肌胸大肌间隙入路治疗36例，现对其临床疗效和随访资料进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例随机分为对照组（普通解剖钢板）和治疗组（锁定钢板），对照组26例、治疗组36例。对照组中男15例，女11例；年龄61～88岁，平均74岁；车祸5例，跌倒摔伤21例，均为闭合性新鲜骨折。根据Neer标准分类[2]：2部分骨折6例，3部分骨折12例，4部分骨折8例，伴肩关节脱位3例；合并颅脑外伤及腹部器官损伤5例。治疗组中男21例，女15例；年龄62～91岁，平均75岁；车祸8例，跌倒摔伤28例，均为闭合性新鲜骨折。根据Neer标准分类：2部分骨折12例，3部分骨折17例，4部分骨折7例，伴肩关节脱位7例；合并颅脑外伤及腹部器官损伤6例。手术时间均为伤后3～8 d，平均6.2 d。合并糖尿病10例，合并心血管疾病13例，合并肺部疾病4例，均有不同程度的骨质疏松症。
1.2 手术方法 1.2.1 治疗组采用肱骨近端锁定钢板 麻醉成功后，患者取仰卧位。取三角肌与胸大肌间隙手术入路，钝性分开肌间隙，术中注意勿损伤头静脉。将头静脉连胸大肌一起向内侧牵开，三角肌则向外侧牵开，必要时切断部分前方锁骨部的三角肌，更好地显露肩关节、肱骨上端前方及外侧方，此时要注意保护肌皮神经和腋神经，将肱骨近端显露并检查旋转肩关节，确定肩袖是否存在损伤，同时能显露骨折处。术中尽量避免行骨膜下剥离，最大限度地保护好周围软组织和血供。以肱二头肌长头肌腱及结节间沟为标志，撬拨骨折片或适当旋转肱骨头使之复位，必要时可用克氏针临时固定。骨折粉碎严重时，牵引复位后保证肘关节屈曲外旋30°～40°后倾角[3]，对于骨缺损处应给予自体或同种异体骨进行填充植骨。骨折固定后用C型臂透视，见骨折对位对线良好后，将钢板放置于肱骨大结节下方5～10 mm、肱二头肌长头肌腱外侧约5 mm处，尽量维持骨折远近端的解剖生理角度，骨折远近端各用3～5枚锁定螺钉固定，同时注意上端螺钉不要穿出肱骨头，否则将影响肩关节活动。对于有肩袖损伤的患者，术中应进行修补或重建。检查肩关节活动良好，冲洗止血，留置引流，逐层关闭手术切口。
1.2.2 对照组采用普通解剖钢板 麻醉成功后，取仰卧位，肩关节前侧入路，分离肌间隙进入骨折处，保护头静脉，清除骨折端周围组织，充分显露骨折断端，了解骨折情况，同时检查有无肩袖损伤。术中尽量避免切开关节囊，直视下牵引并用骨膜剥离器撬拔骨折端，使骨折远端与骨折近端复位，复位后取克氏针行固定，骨缺损处取髂骨块植骨。骨折复位良好后选用适当长度的解剖型钢板置于大结节顶点下5～10 mm、肱二头肌长头肌腱外侧约5 mm处，骨折远近端各用3～5枚直径3.5 mm皮质钉螺钉固定，螺钉头不可穿出肱骨头关节面，避免影响关节活动。骨折处尽量不上螺钉，以免应力遮挡，造成钢板断裂。手术中尽量达到解剖复位。对于有肩袖损伤的患者，术中应进行修补或重建。检查肩关节活动良好，冲洗止血，留置引流，逐层关闭手术切口。
1.2.3 术后处理 术后常规放置引流管24～48 h，常规抗炎，术后患肢三角巾悬吊制动，术后麻醉清醒后即开始进行主动肌肉收缩及手、腕功能锻炼，第2天行肩关节前屈、旋转被动的功能锻炼，术后两周进行钟摆式肩关节锻炼，术后3周开始增加被动的内收锻炼及外展和上举主动功能锻炼，6周后X线片证实有骨痂出现，即进行对抗功能锻炼。同时积极予以抗骨质疏松药物治疗。
1.3 观察指标
对两组研究对象手术后关节功能情况、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等情况进行对比分析。
1.4 功能评价标准
内固定术后定期（术后4周、8周、3个月、半年、1年）行肩关节正位、穿胸位X线检查，对骨折愈合情况进行评估。肩关节功能评价采用Constant-murley肩关节评分系统（CMS）[4]，该评分为百分制，其中疼痛15分、肌力25分、功能活动20分及肩关节活动度40分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
62例均获随访，随访6～16个月，平均11个月，均获骨性愈合，对照组平均愈合时间为3.3个月，有4例发生内固定松动。治疗组平均愈合时间为3个月，无一例发生内固定松动。采用Constant-Murley肩关节功能评分，对照组优14例，良6例，可4例，差2例，优良率76.92%；治疗组优24例，良8例，可2例，差2例，优良率88.89%。治疗组手术治疗效果优良率明显高于对照组。两组患者手术治疗效果组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者手术时间、术中出血、住院时间、骨折愈合时间比较
治疗组在手术时间、住院时间及骨折愈合时间上均短于对照组，术中出血明显少于对照组；两组患者在手术时间、术中出血、住院时间、骨折愈合时间方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 老年肱骨外科颈骨折的特点和治疗现状
肱骨外科颈骨折多见于老年人群，60岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长近3倍[5]。老年人因各器官功能的衰退，手术耐受力、肢体康复程度均比成年人要降低，而且由于老年人多伴有不同程度的骨质疏松，骨质疏松的程度直接影响螺钉的把持力和骨折愈合的时间，增加手术难度和骨折内固定失败的风险。
因肱骨外科颈骨折属关节骨折，其治疗结果的好坏直接影响肩关节的功能恢复状况；所以肱骨外科颈骨折治疗的最终目的是力争恢复一个无痛、活动正常或接近正常的肩关节[6]。现常用的内固定方式有克氏针、张力带、拉力螺钉及髓内钉等，克氏针、张力带、拉力螺钉，其固定方法简单，治疗费用低，但固定强度也低，不能早期进行肩关节功能锻炼，易发生肩关节粘连，也容易出现内固定物松动、螺钉切割、断钉等，不能达到手术治疗的目的。而T型钢板、三叶草形钢板、解剖钢板等普通钢板是通过钢板螺钉与骨骼之间的摩擦力提高内固定物的稳定性，手术剥离广，严重影响骨折端血运，增加因肱骨头缺血造成坏死的发生率。另外因肱骨头处螺钉不可能穿透对侧皮质，降低了螺钉的把持力，容易导致螺钉松动及内固定松动，致肩关节功能锻炼障碍，肩关节功能恢复不良。钢板体积较大，靠近肩关节易造成肩峰撞击危险，影响肩关节功能锻炼而影响关节功能的恢复。肱骨头置换术是对肱骨近端严重损伤的终末治疗，因此选择必须十分严格。闵晓辉等[7]认为任何假体都不能替代原始匹配的肱骨头为非负重关节，即使坏死其疼痛发生率也不大。
3.2 锁定钢板在治疗老年肱骨外科颈骨折中的优势 近年来面世的锁定钢板系统很好地避免了常规钢板的缺点，现已广泛用于治疗肱骨外科颈骨折。本院随防的36例老年性肱骨外科颈骨折患者在LPHP的内固定下大部分取得了较好的疗效，按CMS肩关节功能评分，优良率达到88.89%。与国内外文献报道的运用角稳定锁定板治疗效果一致，也证实了锁定钢板治疗复杂和粉碎性肱骨近端骨折是有用的切开复位内固定物[8，9]，可能与肱骨近端锁定钢板的下列优势有关：①解剖形设计，有利于手术中骨折的复位与固定；②体积小，简化手术操作难度，手术对软组织与骨膜创伤小，同时可以减少肩峰撞击的危险；③由于是内支架系统，钢板和骨面之间有一定间隙，术中可以减少软组织剥离，不需要剥离骨膜，减少了对骨折区血供的干扰；④缝合孔设计，更方便粉碎骨折的复位及固定，有利于克氏针临时固定骨折片、精确复位、修复肩袖；⑤可选择性固定设计，根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力，螺钉抗拔出面积大，不易拔出；⑥肱骨头固定螺钉多方向拧入，多角度固定，对骨质疏松和粉碎骨折中具有较强的抗拉力。这些使其可对骨质疏松严重或骨质差者进行有效固定，提高老年骨折患者的愈合率，并有利于早期功能康复[10]。肱骨近端锁定接骨板的诞生对于老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折治疗的意义重大，通过锁定钢板固定能最大程度地保留肱骨头的血供从而使骨折愈合有更好的生物学环境[11]，能有效地降低肱骨头因缺血而造成的肱骨头坏死，因此更适合于老年人骨质疏松性骨折的固定。
3.3 术中注意事项
术中细致的软组织操作技术对于肱骨外科颈骨折的治疗至关重要，术中要严格执行微创原则，显露时避免损伤头静脉和过度剥离，手术中对肩袖的保护和修复也是术中重点。旋肱动脉是供应肱骨头的主要动脉，本组采用三角肌胸大肌间隙入路可以减少软组织的剥离，并能有效避免损伤旋肱动脉及其分支，降低了肱骨头坏死的发生。术中对恢复骨折端内侧皮质的完整性、肱骨颈干角及肱骨头后倾角也是重点，由于肱骨后内侧不稳定，骨折端就有内翻成角的趋势，导致内固定失败，因此对于内侧壁有明显缺损的患者，必须行自体骨或同种异体骨植骨处理，以恢复其完整性。韦盛旺等[12]的研究表明，影响锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后并发症主要因素是术后内侧骨皮质缺损和肱骨颈干角复位不佳。钢板一般置于肱骨大结节下方5～10 mm、肱二头肌长头肌腱外侧约5 mm处，这样不会导致肩峰撞击综合征发生，又能确保钢板与肱二头肌长头之间保留足够的间隙，避免损伤血运。术中需要反复行C型臂透视，便于了解骨折复位及螺钉是否穿出肱骨头的关节面，也是肱骨外科颈骨折手术治疗的关键。
3.4 早期合理功能锻炼对骨折愈合及功能恢复的重要性
功能锻炼应根据骨折的分类、骨质疏松程度、复位及固定情况、还有肩袖的损伤情况决定，应先轻后重、循序渐进地进行，而不能盲目地要求早期功能活动。术后麻醉清醒后即开始进行主动肌肉收缩及手、腕功能锻炼，第二天行肩关节前屈、旋转被动的功能锻炼，术后二周进行钟摆式肩关节锻炼，术后三周开始增加被动的内收锻炼及外展和上举主动功能锻炼，6周后X线片证实有骨痂出现，即进行对抗功能锻炼。本组病例采用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折，有26例获随访，有4例发生内固定松动，无肱骨头坏死及骨折不愈合，肩关节功能恢复良好。实践证明[13]，凡是能坚持锻炼的患者其关节功能恢复就好，否则功能较差。
3.5 抗骨质疏松治疗的重要性
骨质疏松性骨折的治疗应包括三个方面：骨折局部治疗、骨质疏松的综合治疗、基础疾病及合并症的治疗[14-16]。因此在骨折牢固固定的前提下合理地进行功能锻炼时，为使骨折愈合和关节功能的恢复均达到理想的结果，同时要合理地使用抗骨质疏松药物，避免骨质疏松加重或再次发生骨折。杜明奎等[17]认为，任何已发生脆性骨折的骨质疏松症患者给予药物治疗是预防再次骨折的最好手段。
综上所述，我们认为对于老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折，采用肱骨近端锁定钢板经肌间隙入路是一种可靠有效的治疗手段。
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（收稿日期：2015-07-21）