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摘要：目的 ： 探讨肱骨髁上骨折的治疗方法，降低并发症的发生率。 方法： 分析本人自2008年1月至2014年8月对150例肱骨髁上骨折患儿应用手法复位经皮穿针固定治疗。随访6月～4年，平均2.8年。结果： 优98例，肘关节功能安全正常。良32例，对位良好，肘关节屈伸活动范围较正常小于30°，无肘内翻，差20例，肘关节屈伸活动较正常大于30°无肘内翻畸形。结论： 手法复位经皮穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效好，并发症发生率低。
关键词：肱骨髁上骨折 手法复位经皮穿针固定术
肱骨髁上骨折是儿童常见疾病，占全身骨折的25%，占肘部损伤的60～70%，好发于3～12岁儿童，虽然针对骨折的治疗方法很多，但无论保守还是手术，肘关节损伤后功能恢复常常不理想，肘内翻发生率仍较高，肘关节屈伸活动受限。绝大多数病人经手法复位石膏托外固定或经手术切开复位内固定，骨折能够愈合，但肘关节功能部分往往丧失，笔者采用肱骨髁上骨折经手法复位经皮穿针固定术治疗可以治愈，并发症明显减少。本人将2008年1月至2014年8月所诊治150例病人疗效现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 本组病例150例，男96例，女54例，年龄2～15岁，平均7.2岁。骨折类型：伸直型110例，屈曲型40例。就诊时间：在伤后30分钟～2天内，所有病人均有6个月以上随访。
1.2治疗方法
1.2.1手法复位，患者仰卧于手术台上，根据情况采用臂丛麻醉、或氯胺酮麻醉，两助手分别握前臂及骨折近端的上臂，行拔伸牵引，以牵开重叠为度，约3～5分钟，如有旋转，应首先纠正旋转移位，术者双手握住骨折近端，协助远端助手使前臂旋前，然后术者一手掌大鱼际肌靠骨折近端，另一手掌大鱼际肌靠骨折远端，矫正侧方移位。然后术者下蹲，以两拇指从肘后推远端向前，其他手指环抱骨折近端前方向后按压，同时告诉远端助手在拔伸基础上渐渐屈肘，，常可感到骨折复位的骨擦音，肘关节屈曲90°位。如尺偏型，将前臂向桡侧外展。
1.2.2固定方法
经皮克氏针固定骨折复位后，助手扶持患肢于屈肘、前臂旋前位，术者摸清楚内、外髁位置，分别钻入直径1.5～2mm克氏针，过骨折断端后穿过对侧皮质，在C形臂X线机配合下进行。检查内固定是否稳定，及肘关节活动度，并拍摄正侧位片。克氏针尾留皮外，弯曲90°后剪短，敷料包裹后肱骨髁间支具或石膏托固定2周，拆除外固定后开始主动功能锻炼。X线拍片证实骨折愈合良好，拔出克氏针。
1.2.3功能锻炼早期以握拳、屈伸腕关节及肌肉静止性收缩活动位主。外固定解除后，循序渐进，进行肘关节屈伸活动功能锻炼，同时配合理疗或中药外敷熏洗。
2 治疗结果
本组150例均得到随访，随访6月～4年，平均2.8年。结果：优98例，肘关节功能完全正常，良32例，对位良好，肘关节屈伸活动范围较正常小于30°，无肘内翻，差20例，肘关节屈伸活动较正常大于30°无肘内翻畸形。无缺血性肌挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎等发生。
3讨论
3.1发病机理 由于我县是西部贫困县之一，每年劳务输出人员较多，家里留守儿童较多，尤其是暑假期间，农忙季节，缺乏监护人，是儿童肱骨髁上骨折的高发季节。肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地，暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸时骨折远端向后上移位，为伸直型髁上骨折，此型最常见，约占95%～98%；跌倒时肘关节屈曲，鹰嘴着地，远端向前上移位为屈曲型髁上骨折，相对少见，占2%～5%。 伸直型髁上骨折又细分为伸直尺偏型（远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。临床伸直尺偏型多见，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时肘处于过伸、前臂旋前位有关。伸直尺偏型骨折易损伤桡神经，残余肘内翻多见。 伸直桡偏型骨折易伴发肱动脉、正中神经损伤。 国际上常用的分型是依据骨折移位程度的Gartland 分型法。Ⅰ型，骨折无移位；Ⅱ型，不全移位，仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端通常呈过伸畸形，细分为两个亚型；Ⅲ型，前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。Ⅲ型又细分为两个亚型。Ⅲa 型：骨折远端向后外侧移位；Ⅲb 型，骨折远端向后内侧移位。
3.2 复位原则 肱骨髁上骨折复位宜早不易迟，应注意复位肱骨下端的前倾角和肘关节提携角。复位前应仔细阅读X线片，充分判明骨折移位方向，先矫正旋转、侧方移位，再矫正前后移位，手法力度要适当，力争手法复位一次成功。
3.3固定原则 克氏针交叉固定、外用支具或石膏托固定，保证了骨折的稳定性，术后2周即可开始肘關节活动，避免了长期外固定带来的关节强直后患。
总之，肱骨髁上骨折作为临床上最常见的儿童肢体骨折之一，如治疗不当则容易导致严重的后遗症（如肘关节屈伸活动受限、肘内翻畸形等），对儿童造成灾难性后果。伤后几天，肘部肿胀较严重，出现张力性水泡，甚至破溃、感染，尤其在院外多次暴力复位者更为严重。此时，不要试图复位，要作好皮肤的局部处理和肿胀的消退治疗。但不应迟于7～8天，否则骨痂生长，将不能闭合复位。最好能作尺骨鹰嘴牵引或各种方式的皮肤牵引，并用甘露醇加地塞米松快速静滴，以利消肿和预防筋膜间隔区综合征的发生儿童肱骨髁上骨折多由于间接暴力引起。切开复位克氏针固定，临床较常用。但术后诸如感染、延迟愈合、粘连、关节僵硬等，应予足够的重视。事实上，骨折即使有较大的前后移位，错位愈合后其功能最终仍可以获得满意恢复。因此，单纯闭合性骨折无合并损伤者，应力求非手术途径来治疗，不应行开放复位及内固定。
多数患儿在门诊治疗，由于骨折离肘关节很近，家长缺乏必要的护理知识，患儿又不合作，用小夹板固定，容易出现松动，很难维持满意对位。如果过紧捆扎，又易引起压迫损伤。即使开始固定时，松紧可能合适，随着肿胀的加重，四周紧扎的夹板，里面坚硬的骨骼，有造成筋膜间隔区综合征的可能。长臂石膏后托固定，可扬长避短，但仍有二点值得注意：其一是如何防止前臂前旋，从而最大限度保留前臂旋转功能和减少肘内翻发生；其二是石膏托因重力的影响，尤其是肿胀开始消退后，易下坠脱落，影响断端的稳定。我们在掌腕部用石膏卷缠绕加强，并用三角巾兜住肘后，托起石膏，能限制前臂旋前，避免石膏下坠，使固定更稳靠，从而减少了护理的麻烦，防止了压疮、神经损伤及肘内翻等畸形的出现。
所以，对不同的骨折类型应恰当的采取合适的治疗方法，从而获得良好的预后。
参考文献：
【1】赵晓山，赵忠春，万瑞兰.小儿移位肱骨髁上骨折的治疗.中华骨科杂志，1986.6115.
【2】王一嬛，王承武，王树寰，等，骨与关节损伤，北京；人民卫生出版社.
【3】李相民，洛长河，张兴志，等，手术治疗肱骨髁上骨折25例体会，骨与关节损伤杂志，1991，6228-230.
【4】杨志明，外科学，人民卫生出版社，2005，961-964.
【5】黄志强，黎鳌，张肇祥，外科手术学，人民卫生出版社，2001，1428-1430.
【6】侍德，娇形外科手术进路图解，上海科学技术出版社，1999，108-111.
【7】胥少汀，葛宝丰，徐应坎，实用骨科学，北京；人民军医出版社，2000.428.〔1〕。
关键词：肱骨髁上骨折 手法复位经皮穿针固定术
肱骨髁上骨折是儿童常见疾病，占全身骨折的25%，占肘部损伤的60～70%，好发于3～12岁儿童，虽然针对骨折的治疗方法很多，但无论保守还是手术，肘关节损伤后功能恢复常常不理想，肘内翻发生率仍较高，肘关节屈伸活动受限。绝大多数病人经手法复位石膏托外固定或经手术切开复位内固定，骨折能够愈合，但肘关节功能部分往往丧失，笔者采用肱骨髁上骨折经手法复位经皮穿针固定术治疗可以治愈，并发症明显减少。本人将2008年1月至2014年8月所诊治150例病人疗效现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 本组病例150例，男96例，女54例，年龄2～15岁，平均7.2岁。骨折类型：伸直型110例，屈曲型40例。就诊时间：在伤后30分钟～2天内，所有病人均有6个月以上随访。
1.2治疗方法
1.2.1手法复位，患者仰卧于手术台上，根据情况采用臂丛麻醉、或氯胺酮麻醉，两助手分别握前臂及骨折近端的上臂，行拔伸牵引，以牵开重叠为度，约3～5分钟，如有旋转，应首先纠正旋转移位，术者双手握住骨折近端，协助远端助手使前臂旋前，然后术者一手掌大鱼际肌靠骨折近端，另一手掌大鱼际肌靠骨折远端，矫正侧方移位。然后术者下蹲，以两拇指从肘后推远端向前，其他手指环抱骨折近端前方向后按压，同时告诉远端助手在拔伸基础上渐渐屈肘，，常可感到骨折复位的骨擦音，肘关节屈曲90°位。如尺偏型，将前臂向桡侧外展。
1.2.2固定方法
经皮克氏针固定骨折复位后，助手扶持患肢于屈肘、前臂旋前位，术者摸清楚内、外髁位置，分别钻入直径1.5～2mm克氏针，过骨折断端后穿过对侧皮质，在C形臂X线机配合下进行。检查内固定是否稳定，及肘关节活动度，并拍摄正侧位片。克氏针尾留皮外，弯曲90°后剪短，敷料包裹后肱骨髁间支具或石膏托固定2周，拆除外固定后开始主动功能锻炼。X线拍片证实骨折愈合良好，拔出克氏针。
1.2.3功能锻炼早期以握拳、屈伸腕关节及肌肉静止性收缩活动位主。外固定解除后，循序渐进，进行肘关节屈伸活动功能锻炼，同时配合理疗或中药外敷熏洗。
2 治疗结果
本组150例均得到随访，随访6月～4年，平均2.8年。结果：优98例，肘关节功能完全正常，良32例，对位良好，肘关节屈伸活动范围较正常小于30°，无肘内翻，差20例，肘关节屈伸活动较正常大于30°无肘内翻畸形。无缺血性肌挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎等发生。
3讨论
3.1发病机理 由于我县是西部贫困县之一，每年劳务输出人员较多，家里留守儿童较多，尤其是暑假期间，农忙季节，缺乏监护人，是儿童肱骨髁上骨折的高发季节。肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地，暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸时骨折远端向后上移位，为伸直型髁上骨折，此型最常见，约占95%～98%；跌倒时肘关节屈曲，鹰嘴着地，远端向前上移位为屈曲型髁上骨折，相对少见，占2%～5%。 伸直型髁上骨折又细分为伸直尺偏型（远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。临床伸直尺偏型多见，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时肘处于过伸、前臂旋前位有关。伸直尺偏型骨折易损伤桡神经，残余肘内翻多见。 伸直桡偏型骨折易伴发肱动脉、正中神经损伤。 国际上常用的分型是依据骨折移位程度的Gartland 分型法。Ⅰ型，骨折无移位；Ⅱ型，不全移位，仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端通常呈过伸畸形，细分为两个亚型；Ⅲ型，前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。Ⅲ型又细分为两个亚型。Ⅲa 型：骨折远端向后外侧移位；Ⅲb 型，骨折远端向后内侧移位。
3.2 复位原则 肱骨髁上骨折复位宜早不易迟，应注意复位肱骨下端的前倾角和肘关节提携角。复位前应仔细阅读X线片，充分判明骨折移位方向，先矫正旋转、侧方移位，再矫正前后移位，手法力度要适当，力争手法复位一次成功。
3.3固定原则 克氏针交叉固定、外用支具或石膏托固定，保证了骨折的稳定性，术后2周即可开始肘關节活动，避免了长期外固定带来的关节强直后患。
总之，肱骨髁上骨折作为临床上最常见的儿童肢体骨折之一，如治疗不当则容易导致严重的后遗症（如肘关节屈伸活动受限、肘内翻畸形等），对儿童造成灾难性后果。伤后几天，肘部肿胀较严重，出现张力性水泡，甚至破溃、感染，尤其在院外多次暴力复位者更为严重。此时，不要试图复位，要作好皮肤的局部处理和肿胀的消退治疗。但不应迟于7～8天，否则骨痂生长，将不能闭合复位。最好能作尺骨鹰嘴牵引或各种方式的皮肤牵引，并用甘露醇加地塞米松快速静滴，以利消肿和预防筋膜间隔区综合征的发生儿童肱骨髁上骨折多由于间接暴力引起。切开复位克氏针固定，临床较常用。但术后诸如感染、延迟愈合、粘连、关节僵硬等，应予足够的重视。事实上，骨折即使有较大的前后移位，错位愈合后其功能最终仍可以获得满意恢复。因此，单纯闭合性骨折无合并损伤者，应力求非手术途径来治疗，不应行开放复位及内固定。
多数患儿在门诊治疗，由于骨折离肘关节很近，家长缺乏必要的护理知识，患儿又不合作，用小夹板固定，容易出现松动，很难维持满意对位。如果过紧捆扎，又易引起压迫损伤。即使开始固定时，松紧可能合适，随着肿胀的加重，四周紧扎的夹板，里面坚硬的骨骼，有造成筋膜间隔区综合征的可能。长臂石膏后托固定，可扬长避短，但仍有二点值得注意：其一是如何防止前臂前旋，从而最大限度保留前臂旋转功能和减少肘内翻发生；其二是石膏托因重力的影响，尤其是肿胀开始消退后，易下坠脱落，影响断端的稳定。我们在掌腕部用石膏卷缠绕加强，并用三角巾兜住肘后，托起石膏，能限制前臂旋前，避免石膏下坠，使固定更稳靠，从而减少了护理的麻烦，防止了压疮、神经损伤及肘内翻等畸形的出现。
所以，对不同的骨折类型应恰当的采取合适的治疗方法，从而获得良好的预后。
参考文献：
【1】赵晓山，赵忠春，万瑞兰.小儿移位肱骨髁上骨折的治疗.中华骨科杂志，1986.6115.
【2】王一嬛，王承武，王树寰，等，骨与关节损伤，北京；人民卫生出版社.
【3】李相民，洛长河，张兴志，等，手术治疗肱骨髁上骨折25例体会，骨与关节损伤杂志，1991，6228-230.
【4】杨志明，外科学，人民卫生出版社，2005，961-964.
【5】黄志强，黎鳌，张肇祥，外科手术学，人民卫生出版社，2001，1428-1430.
【6】侍德，娇形外科手术进路图解，上海科学技术出版社，1999，108-111.
【7】胥少汀，葛宝丰，徐应坎，实用骨科学，北京；人民军医出版社，2000.428.〔1〕。