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摘要：气管切开是通过手术方法将气管切开，插入气管套管以形成人工通道，以解决呼吸困难或窒息的一种技术。气管切开的部位通常选择在甲状软骨下第2 和第3 或第3 和第4 环状软骨之间作横切口，气管切开是抢救急危重症患者呼吸道不畅时采取的紧急而有效的治疗措施，早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人的气管及支气管相关的并发症。气管切开后气道管理是护理的重中之重，其质量影响原发疾病的转归。我科自2008年至今共收治气管切开患者26例，本文分别从气道湿化护理、吸痰护理、气管套管护理方面作了如下探讨。
关键词：气管切开 气道管理
Tracheotomy patient gas channel management discussion
Li Suina Zou Xiaofang
Abstract:The tracheotomy is through the surgery method the tracheotomy,inserts the trachea drive pipe to form the artificial channel,solves one kind of technology which the breath difficulty or suffocates.The tracheotomy spot usual choice 2nd and 3rd or 3rd and between the 4th cricoid cartilage makes the horizontal margin when the thyroid cartilage,the tracheotomy is the rescue dangerous critically ill patient respiratory tract impeded takes urgent and the effective remedial measure,the early time tracheotomy may reduce Glasgow to grade the very low neurosurgery department patients trachea and the bronchial tube correlation complication.After the tracheotomy the gas channel management is the nursing the most important,its quality influence primary disease extension turns over to.My branch altogether admits the tracheotomy patient 26 examples until now from 2008,this article separately from gas channel wet nursing,attracted phlegm nursing,the trachea drive pipe nursing aspect has made the following discussion.
Keywords:Tracheotomy Gas channel management
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0010-02
1 气道湿化护理
1.1 湿化液的选择。气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管粘膜，气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道，湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出；补充每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。常用的药液是在生理盐水；有实验证明［1］，无菌蒸馏水和0.45％盐水湿化效果优于生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作［2］。而0.45％盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。
1.2 湿化的方法。良好的气道湿化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，减少痰痂的形成。临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和持续給药法（输液器滴注法、微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。吸痰前在气管内滴注生理盐水作为对气管切开患者的一项常规护理操作，通常多采用间断或定时用注射器沿气管套管边缘滴入2—5 ml/次，每次吸痰前后再滴注3～5 ml，在患者吸气时沿管壁滴入,能将湿化液吸入器官深处,从而提高其稀释痰液、湿化气道、刺激咳嗽反射的作用；通過气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞［1］。
1.3 加温气道湿化。有研究表明，采用加温气道湿化法，湿化液温度与体温接近，对下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，肺部感染率下降［2］；适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用。经人工气道吸入的气体，温度应达32℃～34℃，相对湿度达95%～100%，如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺乏；高于此水平,即可能发生液体过度负荷和患者感觉不适［2］。大多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器,能使湿化器贮罐内的无菌蒸馏水温度调控在32℃～35℃［3］，加温后产生蒸汽,混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道黏膜的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法，几乎能使湿化气体达到100%的湿度。使用加温湿化器与未使用湿化器进行比较，明显提高通气气流的相对湿度和温度。而恒温湿化给氧法能显著提高PaO2，患者感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易。林雁娟［4］提出，最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37℃，从而达到湿化作用。
1.4 人工鼻湿化。人工鼻湿化是模拟人体解剖湿化系统的机制,将呼出气中的热和水气收集和利用,以温热和湿化吸入气体。目前有吸湿性冷凝湿化器和热湿交换器等多种人工鼻,用于人工气道或机械通气患者，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化，有实验结果显示［5］：在成人吸气流速和每分通气量的通常范围内时，人工鼻的输出气相对湿度为75%左右，温度大约30℃。人工鼻具有较好的防止呼吸道水分丢失，保证气道获得有效、适当的湿化，减少病人呼吸机相关肺炎(VAP) 的发生，提高了抢救成功率。而人工鼻通常使用时间在1周左右应更换。
1.5 药物湿化。无论是治疗性气管切开还是预防性气管切开,其感染率都较高。国外报道［6］气管切开的肺炎发生率为20.5%～30.3%；同时使用呼吸机时VAP发生率为55.3%;在ICU中气管切开继发肺部感染为39.2%，机械通气时VAP发生率为18%～58%。气管切开后患者痰痂形成是湿化不足所致，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。因此，常用药物湿化来防止痰痂形成和预防肺部感染。姚燕红［7］等提出湿化液加入沐舒坦可促进纤毛运动；加入地塞米松、氨茶碱能解除支气管痉挛；加入庆大霉素可预防继发感染。
2 吸痰护理
2.1 吸痰管的选择。吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管。一般成人使用14-18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应＜0.5。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内吸痰管应选择园头多孔吸痰管；气管内吸痰管前端应该为园头单孔吸痰管，用单头园孔吸痰管吸引比用园头多孔吸痰管吸引，粘膜损伤出血发生率低，所以在给气管切开患者吸引时，选择游离端为单孔的吸痰管为宜。
2.2 吸痰时机。吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一，传统观念认为我们“遵医嘱”和“按时间”给予患者吸痰，这些都是“按时吸痰”，常规上是Q2 h或Q4h吸痰，现在我们认为应该适时吸痰，即“按需吸痰”；临床观察，不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。而按时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。
2.3 吸痰的方法。负压选择压力过高易损伤气管内壁，压力过低使痰液吸不干净，负压应保持在0.04～0.053Mpa。刺激咳痰如病人咳嗽反射好,可适当刺激病人,使其自行将深部的痰由气管套管口喷出,然后在气管切开口内吸净残留痰液,从而避免了深部吸痰。常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处（支气管分叉处）松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折（不产生负压）下插至气管内15-17cm处，再上提吸痰管1cm松开发折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰间隔时间不超过3-5min，效果更好。经临床实践证实减少了因人为操作污染造成的感染机会，降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SPO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。在吸痰管旋转上提的过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用左手将吸痰管反折，阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转上提吸痰，经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。采用密闭式吸痰法国外在20世纪80年代开始使用密闭式气管内吸引,Cereda 等观察密闭式气管内吸引,发现动脉血氧饱和度变化较小,而开放式气管内吸引则动脉血氧饱和度明显下降,且肺容量较密闭式明显降低。目前国外采用密闭式气管内吸引较开放式吸引更为普遍。密闭式吸痰是指不需脱离呼吸机或停止机械通气的吸痰操作,吸痰管外套透明薄膜,整个吸痰过程都是在密闭情况下完成的。开放式吸痰在吸痰过程中需要脱离呼吸机。使用密闭式吸痰法,使吸痰不中断氧疗,负压吸引时,从吸痰管周围卷入的气体仍为氧浓度较高的气体,可在一定程度上防止低氧血症［8］。相关研究表明［9］,采用密闭法吸痰后血性痰液及肺部感染发生情况均明显优于开放式吸痰法;同时,患者心理上的恐惧感减轻,安全感增强。
2.4 吸痰时的供氧问题。缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，（即吸痰前予吸纯氧（100％）1～2min，吸痰后5min仍给予纯氧吸入）可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。
3 气管套管的护理
3.1 气囊的管理。由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,保持在2.45 kPa 以下,即低于正常的毛细血管灌注压。利用气囊测压表可科学地冲、放气,保证护理工作准确无误。由于气囊放气后1 h内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流难以恢复，所以认为气囊定时放气是不需要的［10］。但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要的。如果病人不能配合，最好2人操作,边放气边吸引渗漏的分泌物。清醒后，在临床上采用单人操作,先将气管和口腔内痰液吸净后，嘱病人屏气后用力咳嗽，在大气量冲出时放气囊,咳嗽末将气囊充上，再次吸引分泌物，这样病人无不适感。放气囊时病人最好取平卧位,以免痰多而出现气囊测压不准的高压力显示和漏气造成的坠积性肺炎。
3.2 切口护理。气管切开部位保持清洁、干燥，根据分泌物的多少、敷料的清洁程度决定换药的次数，一般Qd；被痰液浸渍的纱布应随时更换，切口周围用75 %酒精棉球消毒Bid。
3.3 内套管的清洗消毒。常用的消毒方法有煮沸法、2%戊二醛浸泡法和3%过氧化氢浸泡法；三种方法的消毒效果相同,但3%过氧化氢浸泡消毒法消毒需要的时间最短，3%过氧化氢浸泡消毒法优于传统的煮沸法和2%戊二醛浸泡消毒法,能有效地祛除痰的腥臭味,省时、省电、效果可靠,预防了交叉感染。目前随着塑料套管的广泛运用，用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。因此临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。
3.4 气管套管的位置管理。临床上常见气管套管脱出的原因有激烈咳嗽、躁动、套管过短、套管系带过松等。在护理中要注意评估患者神志和体位的变化，对神志清醒者讲明套管的意义和注意事项防止患者自行拔出，对神志不清、躁动患者应给予适当的肢体约束或镇静。气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部系带要一长一短，套管系带打手术结，松紧度适宜，以一指为宜，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。
3.5 脱管的护理。病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24-48小时病人无呼吸困难，能进行咳嗽、进食、入睡等可考虑拔管，拔管前先消毒切口周围皮肤，拔管后用蝶形胶布将切口拉紧，一周左右即可愈合。
综上所述，我们在气管切开患者人工气道护理中采取了各种有效的护理措施，深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使我们的护理工作得到更进一步更有科学性的发展，不但有利于病人早日拔除人工气道、减少并发症，提高病人的生命质量，使我们繁琐的护理工作得以简化的同时也使护理质量登上了一个新抬高。关于气管切开患者护理方面的研究，临床还在不断的探讨与学习，将在气道管理方面开辟崭新的道路。
参考文献
［1］ Bruno F.Complications of tracheostomy perfomed in ICU.Clinical Investigation In Critical Care,2003,7(3):151-158
［2］ 李梅香.人工气道湿化方法的研究进展.齐鲁护理杂志,2005,11 (10):1455-1456
［3］ 俞森洋.现代机械通气的理论和实践［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2000.171-711
［4］ 林雁娟.气管切开术后患者应用恒温湿化给氧法的临床观察［J］.山西护理杂志,1996,10(1):8
［5］ 刘则杨,杨小英,李家育.气管切开术后感染防治的进展［J］.中华医院感染学杂志,2002,12(5):399
［6］ 车杰,卢玉淑,汪明欣,等.喷雾与滴药疗法用于气管切开后抗感染效果的对比研究［J］.护士进修杂志,1998,13(6):14
［7］ 姚燕红,吴立峰,苏红霞,等.人工气道患者痰痂形成的因素分析及护理［J］.护士进修杂志,2003,18(9):847
［8］ 李文卿,周建芹.重型破伤风气管切开的护理［J］.实用医技杂志,2004,11(7):1243
［9］ 张劲,金环,陈冬娥,等.密闭式与开放式吸痰效果观察［J］.护理学杂志,2004,19(13):55
［10］ 刘大为.危重病学分册［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2000.6
关键词：气管切开 气道管理
Tracheotomy patient gas channel management discussion
Li Suina Zou Xiaofang
Abstract:The tracheotomy is through the surgery method the tracheotomy,inserts the trachea drive pipe to form the artificial channel,solves one kind of technology which the breath difficulty or suffocates.The tracheotomy spot usual choice 2nd and 3rd or 3rd and between the 4th cricoid cartilage makes the horizontal margin when the thyroid cartilage,the tracheotomy is the rescue dangerous critically ill patient respiratory tract impeded takes urgent and the effective remedial measure,the early time tracheotomy may reduce Glasgow to grade the very low neurosurgery department patients trachea and the bronchial tube correlation complication.After the tracheotomy the gas channel management is the nursing the most important,its quality influence primary disease extension turns over to.My branch altogether admits the tracheotomy patient 26 examples until now from 2008,this article separately from gas channel wet nursing,attracted phlegm nursing,the trachea drive pipe nursing aspect has made the following discussion.
Keywords:Tracheotomy Gas channel management
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0010-02
1 气道湿化护理
1.1 湿化液的选择。气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管粘膜，气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道，湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出；补充每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。常用的药液是在生理盐水；有实验证明［1］，无菌蒸馏水和0.45％盐水湿化效果优于生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作［2］。而0.45％盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。
1.2 湿化的方法。良好的气道湿化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，减少痰痂的形成。临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和持续給药法（输液器滴注法、微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。吸痰前在气管内滴注生理盐水作为对气管切开患者的一项常规护理操作，通常多采用间断或定时用注射器沿气管套管边缘滴入2—5 ml/次，每次吸痰前后再滴注3～5 ml，在患者吸气时沿管壁滴入,能将湿化液吸入器官深处,从而提高其稀释痰液、湿化气道、刺激咳嗽反射的作用；通過气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞［1］。
1.3 加温气道湿化。有研究表明，采用加温气道湿化法，湿化液温度与体温接近，对下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，肺部感染率下降［2］；适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用。经人工气道吸入的气体，温度应达32℃～34℃，相对湿度达95%～100%，如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺乏；高于此水平,即可能发生液体过度负荷和患者感觉不适［2］。大多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器,能使湿化器贮罐内的无菌蒸馏水温度调控在32℃～35℃［3］，加温后产生蒸汽,混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道黏膜的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法，几乎能使湿化气体达到100%的湿度。使用加温湿化器与未使用湿化器进行比较，明显提高通气气流的相对湿度和温度。而恒温湿化给氧法能显著提高PaO2，患者感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易。林雁娟［4］提出，最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37℃，从而达到湿化作用。
1.4 人工鼻湿化。人工鼻湿化是模拟人体解剖湿化系统的机制,将呼出气中的热和水气收集和利用,以温热和湿化吸入气体。目前有吸湿性冷凝湿化器和热湿交换器等多种人工鼻,用于人工气道或机械通气患者，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化，有实验结果显示［5］：在成人吸气流速和每分通气量的通常范围内时，人工鼻的输出气相对湿度为75%左右，温度大约30℃。人工鼻具有较好的防止呼吸道水分丢失，保证气道获得有效、适当的湿化，减少病人呼吸机相关肺炎(VAP) 的发生，提高了抢救成功率。而人工鼻通常使用时间在1周左右应更换。
1.5 药物湿化。无论是治疗性气管切开还是预防性气管切开,其感染率都较高。国外报道［6］气管切开的肺炎发生率为20.5%～30.3%；同时使用呼吸机时VAP发生率为55.3%;在ICU中气管切开继发肺部感染为39.2%，机械通气时VAP发生率为18%～58%。气管切开后患者痰痂形成是湿化不足所致，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。因此，常用药物湿化来防止痰痂形成和预防肺部感染。姚燕红［7］等提出湿化液加入沐舒坦可促进纤毛运动；加入地塞米松、氨茶碱能解除支气管痉挛；加入庆大霉素可预防继发感染。
2 吸痰护理
2.1 吸痰管的选择。吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管。一般成人使用14-18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应＜0.5。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内吸痰管应选择园头多孔吸痰管；气管内吸痰管前端应该为园头单孔吸痰管，用单头园孔吸痰管吸引比用园头多孔吸痰管吸引，粘膜损伤出血发生率低，所以在给气管切开患者吸引时，选择游离端为单孔的吸痰管为宜。
2.2 吸痰时机。吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一，传统观念认为我们“遵医嘱”和“按时间”给予患者吸痰，这些都是“按时吸痰”，常规上是Q2 h或Q4h吸痰，现在我们认为应该适时吸痰，即“按需吸痰”；临床观察，不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。而按时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。
2.3 吸痰的方法。负压选择压力过高易损伤气管内壁，压力过低使痰液吸不干净，负压应保持在0.04～0.053Mpa。刺激咳痰如病人咳嗽反射好,可适当刺激病人,使其自行将深部的痰由气管套管口喷出,然后在气管切开口内吸净残留痰液,从而避免了深部吸痰。常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处（支气管分叉处）松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折（不产生负压）下插至气管内15-17cm处，再上提吸痰管1cm松开发折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰间隔时间不超过3-5min，效果更好。经临床实践证实减少了因人为操作污染造成的感染机会，降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SPO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。在吸痰管旋转上提的过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用左手将吸痰管反折，阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转上提吸痰，经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。采用密闭式吸痰法国外在20世纪80年代开始使用密闭式气管内吸引,Cereda 等观察密闭式气管内吸引,发现动脉血氧饱和度变化较小,而开放式气管内吸引则动脉血氧饱和度明显下降,且肺容量较密闭式明显降低。目前国外采用密闭式气管内吸引较开放式吸引更为普遍。密闭式吸痰是指不需脱离呼吸机或停止机械通气的吸痰操作,吸痰管外套透明薄膜,整个吸痰过程都是在密闭情况下完成的。开放式吸痰在吸痰过程中需要脱离呼吸机。使用密闭式吸痰法,使吸痰不中断氧疗,负压吸引时,从吸痰管周围卷入的气体仍为氧浓度较高的气体,可在一定程度上防止低氧血症［8］。相关研究表明［9］,采用密闭法吸痰后血性痰液及肺部感染发生情况均明显优于开放式吸痰法;同时,患者心理上的恐惧感减轻,安全感增强。
2.4 吸痰时的供氧问题。缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，（即吸痰前予吸纯氧（100％）1～2min，吸痰后5min仍给予纯氧吸入）可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。
3 气管套管的护理
3.1 气囊的管理。由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,保持在2.45 kPa 以下,即低于正常的毛细血管灌注压。利用气囊测压表可科学地冲、放气,保证护理工作准确无误。由于气囊放气后1 h内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流难以恢复，所以认为气囊定时放气是不需要的［10］。但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要的。如果病人不能配合，最好2人操作,边放气边吸引渗漏的分泌物。清醒后，在临床上采用单人操作,先将气管和口腔内痰液吸净后，嘱病人屏气后用力咳嗽，在大气量冲出时放气囊,咳嗽末将气囊充上，再次吸引分泌物，这样病人无不适感。放气囊时病人最好取平卧位,以免痰多而出现气囊测压不准的高压力显示和漏气造成的坠积性肺炎。
3.2 切口护理。气管切开部位保持清洁、干燥，根据分泌物的多少、敷料的清洁程度决定换药的次数，一般Qd；被痰液浸渍的纱布应随时更换，切口周围用75 %酒精棉球消毒Bid。
3.3 内套管的清洗消毒。常用的消毒方法有煮沸法、2%戊二醛浸泡法和3%过氧化氢浸泡法；三种方法的消毒效果相同,但3%过氧化氢浸泡消毒法消毒需要的时间最短，3%过氧化氢浸泡消毒法优于传统的煮沸法和2%戊二醛浸泡消毒法,能有效地祛除痰的腥臭味,省时、省电、效果可靠,预防了交叉感染。目前随着塑料套管的广泛运用，用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。因此临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。
3.4 气管套管的位置管理。临床上常见气管套管脱出的原因有激烈咳嗽、躁动、套管过短、套管系带过松等。在护理中要注意评估患者神志和体位的变化，对神志清醒者讲明套管的意义和注意事项防止患者自行拔出，对神志不清、躁动患者应给予适当的肢体约束或镇静。气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部系带要一长一短，套管系带打手术结，松紧度适宜，以一指为宜，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。
3.5 脱管的护理。病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24-48小时病人无呼吸困难，能进行咳嗽、进食、入睡等可考虑拔管，拔管前先消毒切口周围皮肤，拔管后用蝶形胶布将切口拉紧，一周左右即可愈合。
综上所述，我们在气管切开患者人工气道护理中采取了各种有效的护理措施，深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使我们的护理工作得到更进一步更有科学性的发展，不但有利于病人早日拔除人工气道、减少并发症，提高病人的生命质量，使我们繁琐的护理工作得以简化的同时也使护理质量登上了一个新抬高。关于气管切开患者护理方面的研究，临床还在不断的探讨与学习，将在气道管理方面开辟崭新的道路。
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