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关键词 重型颅脑损伤 鼻饲 护理
本文通过对50例重型颅脑损伤病人早期应用鼻饲的观察及护理，取得了满意效果，现总结如下。
资料与方法
一般资料：本组50例重型颅脑损伤患者，GCS评分3~8分，其中3~4分16例：5~8分34例；男38例；女12例，年龄11~76岁。损伤原因：车祸35例；坠落伤9例，打击伤6例。原发脑干损伤16例，广泛脑挫裂伤21例，颅内血肿13例，均为第一诊断。鼻饲时间最短6天，最长的65天。
鼻饲饮食形式：以混合奶为主，并辅以菜汤、肉汤等流质。
鼻饲要点：护理人员不但要掌握正确的鼻饲方法，同时应密切观察，定期检测各项指标，及时营养评估，为配制及调整膳食结构，提供理论依据。
鼻饲方法：①分次灌注法：用注射器分次灌注，每2~3小时1次，开始以每次200ml，每日总量1500~2000ml或遵医嘱。流质饮食温度接近体温38~40℃。管饲后给10~20ml温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败发酵或堵管，于2次之间补充水分和果汁。此法25例。②缓慢滴注法：使用输液管插入瓶中，间断分次或连续不断滴注。每日总量1500~2000ml，滴注过程中用热水袋或加温器保温。夏天连续滴注过程中应注意流质密封，防止污染。此法25例。
结 果
分次灌注法：出现返流5例，腹泻4例，便秘2例，高糖血症3例，低糖血症1例，高钠血症性脱水1例。缓慢滴注法：出现反流2例，腹泻2例，便秘1例，高糖血症2例。鼻饲后检测营养状况明显改善。50例患者，治愈42例，死亡8例。死亡多出现于伤后5天内，死亡原因主要为脑干不可逆损伤及合并严重感染，且GCS评分多小于3分。
护 理
常见胃肠道反应及并发症的护理：①胃潴留：重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠黏膜也出现缺氧水肿[1]，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注营养液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔时间或减慢输注速度。可加用胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵等促进胃排空。②食物反流及其护理：反流是胃内食物经贲门、食管由口腔流出的现象。其原因[2]：贲门闭锁不全；胃内容物潴留过多；腹内压增高。反流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，应加强护理。一是，选择管径适当的胃管。因为在使用带有气囊的气管切开管时，1根胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘，通过胃贲门插的胃管可使贲门闭锁不全而引起反流，长时间的酸性反流还可导致食管狭窄。二是，鼻饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起反流。如痰液过多者需随时吸痰，鼻饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不易插入过深，避免呛咳，可引起反流，吸痰数分钟应气囊放气。三是，鼻饲时和鼻饲后取半卧位或半坐位，鼻饲后保持此体位30分钟，防止食物反流。四是，翻身应在鼻饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起反流。五是，昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，鼻饲应缓慢逐步开始。按照鼻饲的常规，应从小剂量低浓度开始，做法是第1天每2小时给50ml的温开水，第2天用稀释鼻饲食物(25ml开水加25ml鼻饲食物)每2小时1次，如无反流腹胀，第3天可每2~3小时鼻饲食物200~250ml。六是，老年病人由于消化器官退行性改变，出现消化能力下降，肌肉松弛等，容易出观反流。因此，采取间断分次缓慢滴注法，数量也应由少渐多并予稀释。一般第1天500ml待病人适应后增至所需的鼻饲量。七是，出现反流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内反流物。同时暂停鼻饲，记录反流量，并行气管切开和口腔护理。③腹泻及其护理：鼻饲患者腹泻的原因可能是为灌注鼻饲液的食具及鼻饲液污染，操作者手不洁，鼻饲液温度不合适，配置不合理，注入过快，低蛋白血症等都可引起腹泻。严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此，应观察、记录粪便性质、颜色及其次数并告知医生。同时保留标本送常规检查或培养。并进行饮食卫生管理，服抗生素如黄连素，必要时暂停鼻饲。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌和鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。④便秘及其护理：因患者卧床，摄入液体量减少，流质饮食中纤维素含量少，植物神经功能失调，使肠蠕动减慢，导致便秘。护理措施：了解每日排便的情况；保证充足的水分供应，鼻饲液中加纤维素食物；适当应用缓泻剂或开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；每日按摩下腹部2次，促进肠蜢动。⑤营养不良：昏迷患者肠吸收功能不良，加之呕吐、腹泻、感染等并发症的影响，鼻饲液不合理，热卡供应不足等原因都可导致营养不良，临床常用体重、上臂三角肌皮脂厚度、血浆蛋白等指标来评价。体重是最常用的判断指标，一般1周以上体重减轻>2%，1个月超过5%，提示营养状况不良。护理措施为注意每日的饮食及热卡供应情况，定期检查体重、血浆蛋白等，并进行营养状况评价，保证均衡营养。
通过对50例重型颅脑损伤临床观察，GCS评分小于5分者，死亡率较高，鼻饲喂养的并发症发生几率也较高，应延缓鼻饲喂养的时间，一般以5~7天病情稳定后实施鼻饲喂养为佳。对重度颅脑损伤鼻饲患者，营养的供给要全面、平衡，各大营养素之间比例协调，符合患者的生理需要，并加强监测，密切观察，根据患者营养状况及时调整，只有合理膳食和精心护理才能使患者维持最佳状态，促进康复。
参考文献
1 曹宝花，李淑贞.颅脑损伤后胃肠道功能的改变.国外医学、护理学分册.2000，3(19)：108~111
2 胡冬梅，杨宝燕，张艳.预防鼻饲饮食并发症的护理.中国实用护理杂志，2005，7(21)：73~74
本文通过对50例重型颅脑损伤病人早期应用鼻饲的观察及护理，取得了满意效果，现总结如下。
资料与方法
一般资料：本组50例重型颅脑损伤患者，GCS评分3~8分，其中3~4分16例：5~8分34例；男38例；女12例，年龄11~76岁。损伤原因：车祸35例；坠落伤9例，打击伤6例。原发脑干损伤16例，广泛脑挫裂伤21例，颅内血肿13例，均为第一诊断。鼻饲时间最短6天，最长的65天。
鼻饲饮食形式：以混合奶为主，并辅以菜汤、肉汤等流质。
鼻饲要点：护理人员不但要掌握正确的鼻饲方法，同时应密切观察，定期检测各项指标，及时营养评估，为配制及调整膳食结构，提供理论依据。
鼻饲方法：①分次灌注法：用注射器分次灌注，每2~3小时1次，开始以每次200ml，每日总量1500~2000ml或遵医嘱。流质饮食温度接近体温38~40℃。管饲后给10~20ml温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败发酵或堵管，于2次之间补充水分和果汁。此法25例。②缓慢滴注法：使用输液管插入瓶中，间断分次或连续不断滴注。每日总量1500~2000ml，滴注过程中用热水袋或加温器保温。夏天连续滴注过程中应注意流质密封，防止污染。此法25例。
结 果
分次灌注法：出现返流5例，腹泻4例，便秘2例，高糖血症3例，低糖血症1例，高钠血症性脱水1例。缓慢滴注法：出现反流2例，腹泻2例，便秘1例，高糖血症2例。鼻饲后检测营养状况明显改善。50例患者，治愈42例，死亡8例。死亡多出现于伤后5天内，死亡原因主要为脑干不可逆损伤及合并严重感染，且GCS评分多小于3分。
护 理
常见胃肠道反应及并发症的护理：①胃潴留：重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠黏膜也出现缺氧水肿[1]，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注营养液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔时间或减慢输注速度。可加用胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵等促进胃排空。②食物反流及其护理：反流是胃内食物经贲门、食管由口腔流出的现象。其原因[2]：贲门闭锁不全；胃内容物潴留过多；腹内压增高。反流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，应加强护理。一是，选择管径适当的胃管。因为在使用带有气囊的气管切开管时，1根胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘，通过胃贲门插的胃管可使贲门闭锁不全而引起反流，长时间的酸性反流还可导致食管狭窄。二是，鼻饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起反流。如痰液过多者需随时吸痰，鼻饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不易插入过深，避免呛咳，可引起反流，吸痰数分钟应气囊放气。三是，鼻饲时和鼻饲后取半卧位或半坐位，鼻饲后保持此体位30分钟，防止食物反流。四是，翻身应在鼻饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起反流。五是，昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，鼻饲应缓慢逐步开始。按照鼻饲的常规，应从小剂量低浓度开始，做法是第1天每2小时给50ml的温开水，第2天用稀释鼻饲食物(25ml开水加25ml鼻饲食物)每2小时1次，如无反流腹胀，第3天可每2~3小时鼻饲食物200~250ml。六是，老年病人由于消化器官退行性改变，出现消化能力下降，肌肉松弛等，容易出观反流。因此，采取间断分次缓慢滴注法，数量也应由少渐多并予稀释。一般第1天500ml待病人适应后增至所需的鼻饲量。七是，出现反流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内反流物。同时暂停鼻饲，记录反流量，并行气管切开和口腔护理。③腹泻及其护理：鼻饲患者腹泻的原因可能是为灌注鼻饲液的食具及鼻饲液污染，操作者手不洁，鼻饲液温度不合适，配置不合理，注入过快，低蛋白血症等都可引起腹泻。严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此，应观察、记录粪便性质、颜色及其次数并告知医生。同时保留标本送常规检查或培养。并进行饮食卫生管理，服抗生素如黄连素，必要时暂停鼻饲。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌和鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。④便秘及其护理：因患者卧床，摄入液体量减少，流质饮食中纤维素含量少，植物神经功能失调，使肠蠕动减慢，导致便秘。护理措施：了解每日排便的情况；保证充足的水分供应，鼻饲液中加纤维素食物；适当应用缓泻剂或开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；每日按摩下腹部2次，促进肠蜢动。⑤营养不良：昏迷患者肠吸收功能不良，加之呕吐、腹泻、感染等并发症的影响，鼻饲液不合理，热卡供应不足等原因都可导致营养不良，临床常用体重、上臂三角肌皮脂厚度、血浆蛋白等指标来评价。体重是最常用的判断指标，一般1周以上体重减轻>2%，1个月超过5%，提示营养状况不良。护理措施为注意每日的饮食及热卡供应情况，定期检查体重、血浆蛋白等，并进行营养状况评价，保证均衡营养。
通过对50例重型颅脑损伤临床观察，GCS评分小于5分者，死亡率较高，鼻饲喂养的并发症发生几率也较高，应延缓鼻饲喂养的时间，一般以5~7天病情稳定后实施鼻饲喂养为佳。对重度颅脑损伤鼻饲患者，营养的供给要全面、平衡，各大营养素之间比例协调，符合患者的生理需要，并加强监测，密切观察，根据患者营养状况及时调整，只有合理膳食和精心护理才能使患者维持最佳状态，促进康复。
参考文献
1 曹宝花，李淑贞.颅脑损伤后胃肠道功能的改变.国外医学、护理学分册.2000，3(19)：108~111
2 胡冬梅，杨宝燕，张艳.预防鼻饲饮食并发症的护理.中国实用护理杂志，2005，7(21)：73~74