论文部分内容阅读
[摘 要] 目的：探讨微创内固定手术治疗Pilon骨折的治疗效果。方法：2006至2009年间，共用微创手术治疗Pilon骨折24例，其中开放性骨折6例，12例患者行阶段性手术治疗，首先行腓骨骨折内固定术，胫骨骨折骨折外固定支架固定术，软组织条件允许后，关节前方小切口将胫骨关节面复位，小切口经皮植入薄型钢板固定胫骨关节面及干骺端骨折。结果平均随访17月（8-29月），2例患者出现内踝部皮肤坏死，均用皮肤牵张法治疗直至愈合，骨折愈合的时间平均14周（11-24周），没有骨折不愈合，没有出现内固定松动断裂，平均踝关节活动范围是30°（15°-50°），4例患者的患者出现了轻微的创伤性关节炎，4例有创伤性关节炎发生，只有1例患者即将行踝关节融合术，使用踝-后足评分，平均得分是88.6（66-100），9例患者（37%）优秀，8例良（33%），2例结果差（8%）。结论微创手术植入薄型钢板手术与其他手术方法相比，能减低对周围软组织的损伤，结合阶段性的手术，是治疗Pilon骨折的理想手术方法。
[关键词] Pilon骨折；钢板；微创植入
[Abstract] Objective： To determine the results of a minimally invasive plating technique in the treatment of pilon fractures.Methods： Twenty-four patients with pilon fractures were treated between 2006 and 2009 with a low-prole plate. 6 fractures were open.Intervention Staged surgical treatment with open reduction and xation of the bular fracture and application of an external xator was performed in 12 cases. As soon as the soft tissues and swelling allowed,the articular surface was reconstructed and simply reduced, if necessary through an small incision, and the articular block was xed to the diaphysis using a percutaneously introduced plate. In the remaining ve cases the operation was performed in one session. Results At an average follow up of 17 months （8-29months）.All patients went on to bony union at an average time of 14 weeks（11-24weeks）. There were no plate failures or loss of reduction. Two supercial wound-healing problems resolved with local wound care. Nine of the patients had ankle pain. At the latest follow up the average ankle arc of motion was 30°（15°-50°），nine patients (37%)had an excellent result; eight (33%)had a good result whereas two （8%）had a poor result. The average ankle-hindfoot-score was 86.8 (66-100). only four developed ankle arthritis. one of them is awaiting an ankle arthrodesis.Conclusions it appearsthat a minimally invasive surgical technique including low prole plate can decrease soft tissue problems while leading to fracture healing and obtaining results comparable with other more recent series. We believe that this minimally invasive plating technique is effective for the treatment of pilon fractures and should be used in conjunction with a staged procedure in the acute trauma setting.
[Key Words] Pilon Fracture Plate Minimally invasive Plating
Pilon骨折为高能量伤所致的胫骨远端关节面上干骺骨折，伴有关节面的粉碎、分离，压缩，干骺端粉碎性骨折，范围可累及内外踝、后踝的骨折，常伴有软组织严重损伤。我院自2006年1月至2009年11月共采用微创手术治疗pilon骨折24例，取得较好的疗效，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组24例，男20例，女4例；年龄24～57岁，平均38.3岁。高空坠落伤16例，交通伤5例，重物压伤3例。开放性骨折6例。闭合性骨折18例。按Rüedi-分型I型5例，II型5例，Ⅲ型14例。AO分级为C1型5例，C2型8例，C3型骨折11例，20例合并同侧腓骨骨折，5例合并其他损伤，2例患者合并颅脑闭合性损伤，同侧股骨骨折，同侧的坐骨神经麻痹。2例患者合并对侧的跟骨骨折，1例患者合并同侧的胫骨平台骨折并出现小腿骨筋膜室综合症。 多发伤急救原则抢救生命，纠正休克，待生命体征平稳后，开放骨折予以创面清创，必要时血管探查一期吻合，伴肌腱、血管、神经外露的患者选用皮瓣修复。创面小的患者采用皮肤牵张法闭合伤口；18例闭合骨折患者有5例，6例开放性骨折的患者中有2例腓骨无开放骨折的病例受伤12小时内行腓骨切开复位内固定并外固定支架固定，其余患者有5例仅行胫骨外固定支架固定，其余病例仅行跟骨牵引手术，24例均最终均行胫骨切开复位内固定治疗，受伤至胫骨骨折内固定手术时间伤后8～15d，平均11d。
1.2治疗方法
治疗过程完成如下步骤：1）腓骨骨折的重建恢复外侧柱的长度，急诊行外固定支架的病例，条件允许，可同时行腓骨骨折的重建，否则可留待二期重建。2）重建胫骨干骺端与关节面，复位以距骨关节面为“模板”复位。3）干骺端骨缺损部位植骨，本组采用自体髂骨植骨20例，异体骨植骨4例。4）关节面与干骺端的固定，本组应用胫骨下段“L”型薄型解剖钢板10例，重建钢板５例，9例三叶草形钢板，6例辅以克氏针及中空螺钉固定，术后以短暂石膏托外固定及指导关节功能锻练，遵从早期活动晚期负重的原则进行。
患者平卧于可透X线的床上，手术前予抗菌素预防感染，手术中应用止血带，采用腰硬联合麻醉，，将塑形好的1/3半管钢板通过外踝上方后外侧皮肤小切口植入外踝皮下，腓用手术刀刺孔方法植入固定螺钉，对于Rüedi-III型的病例及开放性损伤的病例先行外固定支架跨越踝关节固定，软组织条件允许后，根据CT影像，确定重建关节面骨折钢板的的放置位置，作有限的踝关节前方小切口，直视下将关节面骨折复位，完成植骨，用克氏针临时固定，手术中使用C型臂X线机投照，确定踝关节面后方是否平整。
在复位及重建胫骨关节内骨折块后，在X线的监测下尽可能用微创切口植骨。植骨尽可能充分，在钢板拟放置位置的近端及末端作切口，用血管钳在两切口之间作皮下隧道，用丝线捆绑钢板的末端孔，拖拽钢板，将钢板植入皮下遂道，通过手术刀刺得小切口，用4mm直径的皮质骨螺钉固定钢板，手术后胫骨骨折已复位并固定牢靠，将外固定支架拆除，缝合伤口，外敷敷料，必要时辅以石膏托将踝关节固定于中立位。
手术后指导患者行患肢足趾的载荷功能锻炼，在手术后第3天，日间暂时去除石膏托，行踝关节、膝关节及髋关节的功能锻炼。6周后部分病例部分负重，在手术后的8-12周，骨折愈合后才能行完全负重。
2 结果
平均随访17月（8-29月），2例患者出现内踝部皮肤坏死，均用皮肤牵张法治疗直至愈合，骨折愈合的时间平均14周（10-23周），没有骨折不愈合，所有的患者均有大量的骨痂形成，没有出现内固定松动断裂，平均踝关节活动范围是30°（15°-50°），4例患者的患者出现了轻微的创伤性关节炎，8例患者诉偶尔疼痛，其中4例有止痛药物缓解疼痛，只有1例患者即将行踝关节融合术。使用踝-后足评分，平均得分是86.8（66-100），Rüedi-I型患者4例优秀，1例良，Rüedi-II型患者2例优秀，1例良，1例一般，1例差，Rüedi-III型患者3例优秀，6例良，1例1般，1例结果差。
3 讨论
Pilon骨折是复杂的胫骨下端骨折，占胫骨骨折的7%～10%。复杂胫骨Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨负重面不同程度的碎裂及关节软骨软组织的严重损伤，临床处理棘手，并发症多。骨折后重建胫骨关节面是均衡踝关节面压力，降低创伤性关节炎的重要举措[1]。
在Rüedi-发表了他们的经典论文以后，手术治疗Pilon骨折成为广为接受的治疗方法[2，3，4，]，后来出现了骨折部位软组织的问题，手术治疗的热情度有所降下，不管何种骨折，根据AO经典的理论，要做到1）有腓骨骨折时行切开复位重建外侧柱的长度，2）胫骨关节面的解剖复位，3）胫骨远端植骨，支撑钢板防止骨折端成角移位（常常内翻），尽管遵循了上述原则，软组织条件常常决定了预后，经常有骨髓炎患者，导致膝关节下方截肢的报道[5]，这些不良的后果迫使外科医生使用外固定支架治疗复杂骨折[6，7，8，9，10]，尽管使用外固定支架降低了并发症的发生，但骨折经常不能得到解剖重建，最终导致骨折畸形愈合，骨不连，踝关节骨性关节炎提早出现。
于是出现了阶段性的治疗措施的出现，首先早期使用切开复位内固定重建腓骨，临时使用外固定支架桥接在胫骨骨折的两端，不强求早期解剖复位，借助韧带的力量恢复胫骨的长度，一旦软组织条件允许，随后行胫骨的骨折切开复位内固定手术。
骨折类型和软组织的损伤程度是影响胫骨Pilon骨折远期疗效最重要的两大因素，因而，根据骨折类型和软组织损伤的严重程度制定不同的治疗策略已被大家所认同。
对于Rüedi-II或III骨折，优良的或接近优良的复位往往需要标准的切开复位及内固定手术，长期的随访结果显示，对于低能量损伤的优良率达到了75%，各家报道的优良率有所不同，TeenyandWiss报道了60例患者，按照标准的AO治疗原则，其中36例高能量损伤的患者，优良率只有50%，Rüedi-III骨折患者70%的患者出现并发症，感染率高达37%，他们的解释是受伤距手术的时间只有平均5.6天，使用了笨拙的内植物[5]。
大体积内植物不仅导致伤口愈合的并发症，同时会导致长期的疼痛，于是薄型钢板及4mm直径的小头皮质骨螺钉出现了，近年来，软组织损伤更小、更符合生物学的特点经皮钢板植入技术逐渐盛行，用以替代传统的坚强内固定手术。
笔者认为胫骨骨折部位使用微创钢板是切开复位的理想选择，对于Rüedi-I和II型骨折，可以用经皮途径植入，对于Rüedi-III骨折，可辅助行有限关节切开术。
最近一段时间流行的胫骨远端解剖形的锁定钢板，这些钢板因为锁定孔的设计，一般较厚，植入过程中对周围的损伤较大，骨折愈合过程中骨痂形成不多，需要长期的临床实践来检测它的优越性。
参考文献： [1] Li W, Anderson DD, Goldsworthy JK, Marsh JL, Brown TD.Patient-specific finite element analysis of chronic contact stress exposure after intraarticular fracture of the tibial plafond. J Orthop Res. 2008，26:1039-1045.
[2] Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T.Intraarticular pilon fracture of the tibia. Clin Orthop, 1994, 298:221-228.
[3] Patterson MJ, Cole JD Two-staged delayed open reduction and internal .xation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma , 1999,2:85-91.
[4] Sirkin M, Sanders R. The treatment of pilon fractures.Orthop Clin North Am 2001，332:91-102.
[5] Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal.xation of tibial plafond fractures. Variables contribut-ing to poor results and complications. Clin Orthop , 1993,292:108-117.
[6] Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M .Hybridexternal .xation in tibial plafond fractures. Clin Orthop , 1996,329:223-232.
[7] Kim HS, Jahng JS, Kim SS, Chun CH, Han HJ .Treatment of tibial pilon fractures using ring .xators and arthroscopy. Clin Orthop , 1997,334:244-250.
[8] Marsh JL .External .xation is the treatment of choice for fractures of the tibial plafond. J Orthop Trauma , 1999,8:583-585.
[9] McDonald MG, Burgess RC, Bolano LE, Nicholls PJ. Ilizarov treatment of pilon fractures. Clin Orthop , 1996,325:232-238.
[10] Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE .Pilon fractures—treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop , 2000,375:78-90.
[关键词] Pilon骨折；钢板；微创植入
[Abstract] Objective： To determine the results of a minimally invasive plating technique in the treatment of pilon fractures.Methods： Twenty-four patients with pilon fractures were treated between 2006 and 2009 with a low-prole plate. 6 fractures were open.Intervention Staged surgical treatment with open reduction and xation of the bular fracture and application of an external xator was performed in 12 cases. As soon as the soft tissues and swelling allowed,the articular surface was reconstructed and simply reduced, if necessary through an small incision, and the articular block was xed to the diaphysis using a percutaneously introduced plate. In the remaining ve cases the operation was performed in one session. Results At an average follow up of 17 months （8-29months）.All patients went on to bony union at an average time of 14 weeks（11-24weeks）. There were no plate failures or loss of reduction. Two supercial wound-healing problems resolved with local wound care. Nine of the patients had ankle pain. At the latest follow up the average ankle arc of motion was 30°（15°-50°），nine patients (37%)had an excellent result; eight (33%)had a good result whereas two （8%）had a poor result. The average ankle-hindfoot-score was 86.8 (66-100). only four developed ankle arthritis. one of them is awaiting an ankle arthrodesis.Conclusions it appearsthat a minimally invasive surgical technique including low prole plate can decrease soft tissue problems while leading to fracture healing and obtaining results comparable with other more recent series. We believe that this minimally invasive plating technique is effective for the treatment of pilon fractures and should be used in conjunction with a staged procedure in the acute trauma setting.
[Key Words] Pilon Fracture Plate Minimally invasive Plating
Pilon骨折为高能量伤所致的胫骨远端关节面上干骺骨折，伴有关节面的粉碎、分离，压缩，干骺端粉碎性骨折，范围可累及内外踝、后踝的骨折，常伴有软组织严重损伤。我院自2006年1月至2009年11月共采用微创手术治疗pilon骨折24例，取得较好的疗效，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组24例，男20例，女4例；年龄24～57岁，平均38.3岁。高空坠落伤16例，交通伤5例，重物压伤3例。开放性骨折6例。闭合性骨折18例。按Rüedi-分型I型5例，II型5例，Ⅲ型14例。AO分级为C1型5例，C2型8例，C3型骨折11例，20例合并同侧腓骨骨折，5例合并其他损伤，2例患者合并颅脑闭合性损伤，同侧股骨骨折，同侧的坐骨神经麻痹。2例患者合并对侧的跟骨骨折，1例患者合并同侧的胫骨平台骨折并出现小腿骨筋膜室综合症。 多发伤急救原则抢救生命，纠正休克，待生命体征平稳后，开放骨折予以创面清创，必要时血管探查一期吻合，伴肌腱、血管、神经外露的患者选用皮瓣修复。创面小的患者采用皮肤牵张法闭合伤口；18例闭合骨折患者有5例，6例开放性骨折的患者中有2例腓骨无开放骨折的病例受伤12小时内行腓骨切开复位内固定并外固定支架固定，其余患者有5例仅行胫骨外固定支架固定，其余病例仅行跟骨牵引手术，24例均最终均行胫骨切开复位内固定治疗，受伤至胫骨骨折内固定手术时间伤后8～15d，平均11d。
1.2治疗方法
治疗过程完成如下步骤：1）腓骨骨折的重建恢复外侧柱的长度，急诊行外固定支架的病例，条件允许，可同时行腓骨骨折的重建，否则可留待二期重建。2）重建胫骨干骺端与关节面，复位以距骨关节面为“模板”复位。3）干骺端骨缺损部位植骨，本组采用自体髂骨植骨20例，异体骨植骨4例。4）关节面与干骺端的固定，本组应用胫骨下段“L”型薄型解剖钢板10例，重建钢板５例，9例三叶草形钢板，6例辅以克氏针及中空螺钉固定，术后以短暂石膏托外固定及指导关节功能锻练，遵从早期活动晚期负重的原则进行。
患者平卧于可透X线的床上，手术前予抗菌素预防感染，手术中应用止血带，采用腰硬联合麻醉，，将塑形好的1/3半管钢板通过外踝上方后外侧皮肤小切口植入外踝皮下，腓用手术刀刺孔方法植入固定螺钉，对于Rüedi-III型的病例及开放性损伤的病例先行外固定支架跨越踝关节固定，软组织条件允许后，根据CT影像，确定重建关节面骨折钢板的的放置位置，作有限的踝关节前方小切口，直视下将关节面骨折复位，完成植骨，用克氏针临时固定，手术中使用C型臂X线机投照，确定踝关节面后方是否平整。
在复位及重建胫骨关节内骨折块后，在X线的监测下尽可能用微创切口植骨。植骨尽可能充分，在钢板拟放置位置的近端及末端作切口，用血管钳在两切口之间作皮下隧道，用丝线捆绑钢板的末端孔，拖拽钢板，将钢板植入皮下遂道，通过手术刀刺得小切口，用4mm直径的皮质骨螺钉固定钢板，手术后胫骨骨折已复位并固定牢靠，将外固定支架拆除，缝合伤口，外敷敷料，必要时辅以石膏托将踝关节固定于中立位。
手术后指导患者行患肢足趾的载荷功能锻炼，在手术后第3天，日间暂时去除石膏托，行踝关节、膝关节及髋关节的功能锻炼。6周后部分病例部分负重，在手术后的8-12周，骨折愈合后才能行完全负重。
2 结果
平均随访17月（8-29月），2例患者出现内踝部皮肤坏死，均用皮肤牵张法治疗直至愈合，骨折愈合的时间平均14周（10-23周），没有骨折不愈合，所有的患者均有大量的骨痂形成，没有出现内固定松动断裂，平均踝关节活动范围是30°（15°-50°），4例患者的患者出现了轻微的创伤性关节炎，8例患者诉偶尔疼痛，其中4例有止痛药物缓解疼痛，只有1例患者即将行踝关节融合术。使用踝-后足评分，平均得分是86.8（66-100），Rüedi-I型患者4例优秀，1例良，Rüedi-II型患者2例优秀，1例良，1例一般，1例差，Rüedi-III型患者3例优秀，6例良，1例1般，1例结果差。
3 讨论
Pilon骨折是复杂的胫骨下端骨折，占胫骨骨折的7%～10%。复杂胫骨Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨负重面不同程度的碎裂及关节软骨软组织的严重损伤，临床处理棘手，并发症多。骨折后重建胫骨关节面是均衡踝关节面压力，降低创伤性关节炎的重要举措[1]。
在Rüedi-发表了他们的经典论文以后，手术治疗Pilon骨折成为广为接受的治疗方法[2，3，4，]，后来出现了骨折部位软组织的问题，手术治疗的热情度有所降下，不管何种骨折，根据AO经典的理论，要做到1）有腓骨骨折时行切开复位重建外侧柱的长度，2）胫骨关节面的解剖复位，3）胫骨远端植骨，支撑钢板防止骨折端成角移位（常常内翻），尽管遵循了上述原则，软组织条件常常决定了预后，经常有骨髓炎患者，导致膝关节下方截肢的报道[5]，这些不良的后果迫使外科医生使用外固定支架治疗复杂骨折[6，7，8，9，10]，尽管使用外固定支架降低了并发症的发生，但骨折经常不能得到解剖重建，最终导致骨折畸形愈合，骨不连，踝关节骨性关节炎提早出现。
于是出现了阶段性的治疗措施的出现，首先早期使用切开复位内固定重建腓骨，临时使用外固定支架桥接在胫骨骨折的两端，不强求早期解剖复位，借助韧带的力量恢复胫骨的长度，一旦软组织条件允许，随后行胫骨的骨折切开复位内固定手术。
骨折类型和软组织的损伤程度是影响胫骨Pilon骨折远期疗效最重要的两大因素，因而，根据骨折类型和软组织损伤的严重程度制定不同的治疗策略已被大家所认同。
对于Rüedi-II或III骨折，优良的或接近优良的复位往往需要标准的切开复位及内固定手术，长期的随访结果显示，对于低能量损伤的优良率达到了75%，各家报道的优良率有所不同，TeenyandWiss报道了60例患者，按照标准的AO治疗原则，其中36例高能量损伤的患者，优良率只有50%，Rüedi-III骨折患者70%的患者出现并发症，感染率高达37%，他们的解释是受伤距手术的时间只有平均5.6天，使用了笨拙的内植物[5]。
大体积内植物不仅导致伤口愈合的并发症，同时会导致长期的疼痛，于是薄型钢板及4mm直径的小头皮质骨螺钉出现了，近年来，软组织损伤更小、更符合生物学的特点经皮钢板植入技术逐渐盛行，用以替代传统的坚强内固定手术。
笔者认为胫骨骨折部位使用微创钢板是切开复位的理想选择，对于Rüedi-I和II型骨折，可以用经皮途径植入，对于Rüedi-III骨折，可辅助行有限关节切开术。
最近一段时间流行的胫骨远端解剖形的锁定钢板，这些钢板因为锁定孔的设计，一般较厚，植入过程中对周围的损伤较大，骨折愈合过程中骨痂形成不多，需要长期的临床实践来检测它的优越性。
参考文献： [1] Li W, Anderson DD, Goldsworthy JK, Marsh JL, Brown TD.Patient-specific finite element analysis of chronic contact stress exposure after intraarticular fracture of the tibial plafond. J Orthop Res. 2008，26:1039-1045.
[2] Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T.Intraarticular pilon fracture of the tibia. Clin Orthop, 1994, 298:221-228.
[3] Patterson MJ, Cole JD Two-staged delayed open reduction and internal .xation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma , 1999,2:85-91.
[4] Sirkin M, Sanders R. The treatment of pilon fractures.Orthop Clin North Am 2001，332:91-102.
[5] Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal.xation of tibial plafond fractures. Variables contribut-ing to poor results and complications. Clin Orthop , 1993,292:108-117.
[6] Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M .Hybridexternal .xation in tibial plafond fractures. Clin Orthop , 1996,329:223-232.
[7] Kim HS, Jahng JS, Kim SS, Chun CH, Han HJ .Treatment of tibial pilon fractures using ring .xators and arthroscopy. Clin Orthop , 1997,334:244-250.
[8] Marsh JL .External .xation is the treatment of choice for fractures of the tibial plafond. J Orthop Trauma , 1999,8:583-585.
[9] McDonald MG, Burgess RC, Bolano LE, Nicholls PJ. Ilizarov treatment of pilon fractures. Clin Orthop , 1996,325:232-238.
[10] Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE .Pilon fractures—treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop , 2000,375:78-90.