论文部分内容阅读
[摘要] 目的 分析中晚期舌癌患者扩大根治术的临床疗效。 方法 回顾性分析2002～2012年收治的14例中晚期舌癌患者资料，全部患者行舌癌扩大根治切除术，切除后的组织缺损以带蒂胸大肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣进行修复。生存分析采用Kaplan-Meier法。 结果 14例患者的皮瓣均存活，其中3例带蒂胸大肌皮瓣出现皮瓣远心端部分坏死，换药后二期愈合。生存分析显示，3年和5年生存率分别为42.86%和21.43%。 结论 扩大根治术对中晚期舌癌患者疗效较佳，带蒂胸大肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣用于修复中晚期舌癌扩大切除后的组织缺损较为理想，具有重要的临床应用价值。
[关键词] 舌癌；全舌切除术；全喉切除术；带蒂胸大肌皮瓣；修复重建
[中图分类号] R739.86 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）11-0038-02
舌癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，5年生存率不足70%，而中晚期患者则远远低于这一数值[1]。目前舌癌的主要治疗手段为外科手术治疗，尤其是中晚期患者，更需要对肿瘤病灶进行扩大切除，治疗过程复杂，术区组织缺损大，修复重建难度较高。舌癌术后重建采用带蒂胸大肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣用于修复颈部缺损，技术成熟、变异较小、组织量较大[2]。本院对于中晚期舌癌患者采用扩大根治术进行治疗，并以带蒂胸大肌皮瓣游离股前外侧皮瓣进行重建修复，获得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年12月～2012年12月期间本院共收治了14例中晚期舌癌患者，其中男11例，女3例，年龄31～68岁，平均（49.2±4.1）岁。14例患者中，12例为原发，2例为复发。14例患者肿瘤均越过中线，侵犯口底。其中2例侵犯至会厌。依据UICC-TNM分类，原发肿瘤中9例为T3，3例为T4，2例复发者为Tx；9例N0，4例N1，1例N2；14例M0；14例均为鳞癌。
1.2 方法
14例患者均采取全身麻醉，对于12例原发者行双侧颈清，对2例复发者，患者已行根治性颈清，仅对其进行局部扩大切除。颈清后，再对病灶行扩大切除术，包括全舌、部分下颌骨、全口底和全喉，切除后的缺损组织以带蒂胸大肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣进行修复。全喉切除者，再行喉造瘘术。5例患者行全舌扩大切除术并带蒂胸大肌皮瓣修复术，7例患者行全舌扩大切除术并游离股前外侧皮瓣修复术。2例患者行全舌、全喉扩大切除术及游离股前外侧皮瓣修复术。
1.3 统计学处理
数据分析采用SPSS 18.0统计学软件，生存率采用Kaplan-Meier法。
2结果
所有患者均顺利完成手术，术后所有皮瓣全部成活，3例带蒂胸大肌皮瓣口腔内出现远心端部分皮瓣坏死，换药后获二期愈合。14例患者全部获得随访。3例尚存活，11例死于肿瘤复发。生存率统计采用Kaplan-Meier法，1年生存率64.29%（9/14），2年生存率50.00%（7/14），3年生存率42.86%（6/14），4年生存率为28.57%（4/14），5年生存率为21.43%（3/14），总生存率为21.43%（3/14）。见图1。
3 讨论
中晚期舌癌通常直接超越中线或侵犯口底，亦可侵犯下颌骨，向后则侵犯舌根或咽前柱、咽侧壁，造成一系列的疼痛和功能障碍。通过扩大根治术及颈淋巴结清扫，延缓病区发展，减轻痛苦，一定程度延长患者的生存期。
中晚期舌癌手术治疗中通常采用全舌甚至全喉切除术，肿瘤组织扩大切除后的修复和重建是外科手术中的一种挑战，不仅切除难度大，而且需要大量的组织瓣用于充填缺损，重建部分口腔-食道。
舌癌手术中用于修复的组织瓣常常有多种选择，例如胸大肌皮瓣、腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣等[3，4]。本文中涉及扩大根治性切除手术，术中口腔与颈前部会形成大面积缺损，本院采用带蒂胸大肌皮瓣、游离股前外侧皮瓣来修复组织缺损，取得较好的效果。带蒂胸大肌皮瓣在临床上常具有面积大、易成活等优势，然而也存在一定的并发症，诸如皮瓣远心端出现坏死、形成咽瘘、术后感染等[5]。本组患者中，并未出现皮瓣整体坏死的情况，有3例患者出现皮瓣远心端的部分坏死，术后获得二期愈合。术中造成的血管蒂压迫最有可能致使皮瓣缺血，进而全部坏死，故而应当避免任何导致血管蒂狭窄或压迫[6]。术后需要密切观察皮瓣成活状况，若出现供血异常，需要立即采取相应处理，避免组织瓣的整体缺血坏死。若已出现皮瓣的部分坏死，需要及时清除坏死皮瓣，充分暴露创面从而实现二期愈合[7]。而游离股前外侧皮瓣同样具有组织量大、易成活等优势，但制作时需注意血管的变异。
在颈部淋巴结清扫环节，本组14例患者因为肿瘤波及范围较大，常常累及舌、口底、会厌以及喉部，因而进行双侧颈清。然而，我们尽量不采用双侧根治性颈清，以防止由于双侧静脉回流障碍所引起的颅压上升，但已明确双侧颈部淋巴结转移者除外。
对于中晚期舌癌患者，除了采用扩大根治性手术进行治疗以外，仍需要采用其他手段进行综合治疗，其中放疗是一种必需的手段，特别对于存在颈淋巴结转移的患者尤为重要[8]。因而，本院提倡身体状态允许的中晚期舌癌患者，尽可能术后积极配合放射治疗，巩固疗效，预防肿瘤复发，进而延长生命，提高生存质量。
[参考文献]
[1] 颜彦，周海静，聂红兵. 舌癌患者预后的影响因素研究现状[J]. 武警医学院学报，2012，21（1）：74-76.
[2] Yamazaki H，Nakatogawa N，Ota Y，et al. Development of follicular lymphoma of the cervical lymph nodes in a postoperative patient with tongue cancer[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2012，113（6）：e35-e39.
[3] 张波，李丽. 舌癌颈淋巴清扫术不同术式的临床疗效[J]. 中国老年学杂志，2012，32（21）：482-483.
[4] 邹虹，欧阳淑园，彭郁林. 舌癌根治术后前臂转移游离皮瓣温度、颜色的观察[J]. 口腔医学研究，2012，28（1）：83-85.
[5] 王玉霞. 舌癌扩大根治与胸大肌皮瓣转移术的手术配合[J]. 全科护理，2012，10（2）：441-442.
[6] 张建国，黄元清，唐中. 30例舌癌的外科手术治疗[J]. 中国现代医生，2010，48（5）：134.
[7] 杨何平，张洪武，王君. 改良胸大肌岛状肌皮瓣在舌癌连续整块切除术后缺损修复中的应用[J]. 口腔医学，2011，31（7）：425-428.
[8] 郑维银，张建设，张定涛，等. 舌癌颈部淋巴结转移的分布规律临床研究[J]. 西南国防医药，2010，20（3）：301-303.
（收稿日期：2013-01-30）
[关键词] 舌癌；全舌切除术；全喉切除术；带蒂胸大肌皮瓣；修复重建
[中图分类号] R739.86 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）11-0038-02
舌癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，5年生存率不足70%，而中晚期患者则远远低于这一数值[1]。目前舌癌的主要治疗手段为外科手术治疗，尤其是中晚期患者，更需要对肿瘤病灶进行扩大切除，治疗过程复杂，术区组织缺损大，修复重建难度较高。舌癌术后重建采用带蒂胸大肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣用于修复颈部缺损，技术成熟、变异较小、组织量较大[2]。本院对于中晚期舌癌患者采用扩大根治术进行治疗，并以带蒂胸大肌皮瓣游离股前外侧皮瓣进行重建修复，获得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年12月～2012年12月期间本院共收治了14例中晚期舌癌患者，其中男11例，女3例，年龄31～68岁，平均（49.2±4.1）岁。14例患者中，12例为原发，2例为复发。14例患者肿瘤均越过中线，侵犯口底。其中2例侵犯至会厌。依据UICC-TNM分类，原发肿瘤中9例为T3，3例为T4，2例复发者为Tx；9例N0，4例N1，1例N2；14例M0；14例均为鳞癌。
1.2 方法
14例患者均采取全身麻醉，对于12例原发者行双侧颈清，对2例复发者，患者已行根治性颈清，仅对其进行局部扩大切除。颈清后，再对病灶行扩大切除术，包括全舌、部分下颌骨、全口底和全喉，切除后的缺损组织以带蒂胸大肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣进行修复。全喉切除者，再行喉造瘘术。5例患者行全舌扩大切除术并带蒂胸大肌皮瓣修复术，7例患者行全舌扩大切除术并游离股前外侧皮瓣修复术。2例患者行全舌、全喉扩大切除术及游离股前外侧皮瓣修复术。
1.3 统计学处理
数据分析采用SPSS 18.0统计学软件，生存率采用Kaplan-Meier法。
2结果
所有患者均顺利完成手术，术后所有皮瓣全部成活，3例带蒂胸大肌皮瓣口腔内出现远心端部分皮瓣坏死，换药后获二期愈合。14例患者全部获得随访。3例尚存活，11例死于肿瘤复发。生存率统计采用Kaplan-Meier法，1年生存率64.29%（9/14），2年生存率50.00%（7/14），3年生存率42.86%（6/14），4年生存率为28.57%（4/14），5年生存率为21.43%（3/14），总生存率为21.43%（3/14）。见图1。
3 讨论
中晚期舌癌通常直接超越中线或侵犯口底，亦可侵犯下颌骨，向后则侵犯舌根或咽前柱、咽侧壁，造成一系列的疼痛和功能障碍。通过扩大根治术及颈淋巴结清扫，延缓病区发展，减轻痛苦，一定程度延长患者的生存期。
中晚期舌癌手术治疗中通常采用全舌甚至全喉切除术，肿瘤组织扩大切除后的修复和重建是外科手术中的一种挑战，不仅切除难度大，而且需要大量的组织瓣用于充填缺损，重建部分口腔-食道。
舌癌手术中用于修复的组织瓣常常有多种选择，例如胸大肌皮瓣、腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣等[3，4]。本文中涉及扩大根治性切除手术，术中口腔与颈前部会形成大面积缺损，本院采用带蒂胸大肌皮瓣、游离股前外侧皮瓣来修复组织缺损，取得较好的效果。带蒂胸大肌皮瓣在临床上常具有面积大、易成活等优势，然而也存在一定的并发症，诸如皮瓣远心端出现坏死、形成咽瘘、术后感染等[5]。本组患者中，并未出现皮瓣整体坏死的情况，有3例患者出现皮瓣远心端的部分坏死，术后获得二期愈合。术中造成的血管蒂压迫最有可能致使皮瓣缺血，进而全部坏死，故而应当避免任何导致血管蒂狭窄或压迫[6]。术后需要密切观察皮瓣成活状况，若出现供血异常，需要立即采取相应处理，避免组织瓣的整体缺血坏死。若已出现皮瓣的部分坏死，需要及时清除坏死皮瓣，充分暴露创面从而实现二期愈合[7]。而游离股前外侧皮瓣同样具有组织量大、易成活等优势，但制作时需注意血管的变异。
在颈部淋巴结清扫环节，本组14例患者因为肿瘤波及范围较大，常常累及舌、口底、会厌以及喉部，因而进行双侧颈清。然而，我们尽量不采用双侧根治性颈清，以防止由于双侧静脉回流障碍所引起的颅压上升，但已明确双侧颈部淋巴结转移者除外。
对于中晚期舌癌患者，除了采用扩大根治性手术进行治疗以外，仍需要采用其他手段进行综合治疗，其中放疗是一种必需的手段，特别对于存在颈淋巴结转移的患者尤为重要[8]。因而，本院提倡身体状态允许的中晚期舌癌患者，尽可能术后积极配合放射治疗，巩固疗效，预防肿瘤复发，进而延长生命，提高生存质量。
[参考文献]
[1] 颜彦，周海静，聂红兵. 舌癌患者预后的影响因素研究现状[J]. 武警医学院学报，2012，21（1）：74-76.
[2] Yamazaki H，Nakatogawa N，Ota Y，et al. Development of follicular lymphoma of the cervical lymph nodes in a postoperative patient with tongue cancer[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2012，113（6）：e35-e39.
[3] 张波，李丽. 舌癌颈淋巴清扫术不同术式的临床疗效[J]. 中国老年学杂志，2012，32（21）：482-483.
[4] 邹虹，欧阳淑园，彭郁林. 舌癌根治术后前臂转移游离皮瓣温度、颜色的观察[J]. 口腔医学研究，2012，28（1）：83-85.
[5] 王玉霞. 舌癌扩大根治与胸大肌皮瓣转移术的手术配合[J]. 全科护理，2012，10（2）：441-442.
[6] 张建国，黄元清，唐中. 30例舌癌的外科手术治疗[J]. 中国现代医生，2010，48（5）：134.
[7] 杨何平，张洪武，王君. 改良胸大肌岛状肌皮瓣在舌癌连续整块切除术后缺损修复中的应用[J]. 口腔医学，2011，31（7）：425-428.
[8] 郑维银，张建设，张定涛，等. 舌癌颈部淋巴结转移的分布规律临床研究[J]. 西南国防医药，2010，20（3）：301-303.
（收稿日期：2013-01-30）