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【摘要】目的： 探讨微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗效果。方法：回顾分析2017年6月-2019年12月在我院接受微创经皮肾镜取石术的1376例患者中术后迟发出血的54例患者为研究对象，据随机数字表法将其分为对照组（n=27）和观察组（n=27），对照组采用综合保守治疗，观察组采用介入治疗，比较两组治疗效果并分析术后迟发出血原因。结果：经治疗后，观察组治疗效果（3.70%）明显优于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：微创经皮肾镜取石术后迟发出血患者采用介入治疗效果良好，能有效减少患者术后并发症的发生，避免复发，值得推广。
【关键词】微创经皮肾镜取石术;迟发出血;介入治疗;综合保守治疗
微创经皮肾镜取石术是在患者腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石击碎后取出。其具有安全可视、取净率高、创伤小、出血少等特点。但少数患者在术后易发生迟发出血，若得不到及时有效的治疗，可能导致严重后果。对微创经皮肾镜取石术后迟发出血的治疗目前存有争议，有学者趋向于综合保守治疗，但多数观点对介入治疗较为认可[1]。本研究采用回顾分析方法，以2017年6月-2019年12月在我院接受微创经皮肾镜取石术的1376例患者中术后迟发出血的54例患者为研究对象，探讨微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗效果，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
回顾分析2017年6月-2019年12月在我院接受微创经皮肾镜取石术的1376例患者中术后迟发出血的54例患者为研究对象，据随机数字表法将其分为对照组（n=27）和观察组（n=27）。对照组男14例，女13例;年龄25-76岁，平均（47.88±7.24）岁;左肾结石7例，右肾结石16例，双肾结石4例，结石直径1.0-4.3cm;观察组男15例，女12例;年龄24-77岁，平均（48.12±7.36）岁;左肾结石8例，右肾结石16例，双肾结石3例，结石直径1.0-4.4cm。所有患者均匀不同程度的腰疼，血压下降，心率加快，全程肉眼血尿或间断性血尿，血红蛋白进行性下降及休克。所有患者均自愿签署知情同意书，两组患者临床基础资料比较无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组患者给予综合保守治疗，患者绝对卧床，给予常规止血药物（如酚磺乙胺或蛇毒血凝酶等）治疗，夹闭肾造瘘管，若导尿管出现引流不畅，则插入三腔导尿管持续膀胱冲洗。
观察组患者给予介入治疗，患者全程心电监护，局麻，采用改良Seldinger技术右侧股动脉区穿刺置鞘，肝素化，然后行腹主动脉造影（采用5F猪尾巴导管于腰1椎平面），造影剂为300mgI/ml碘化醇，总量为60ml-85ml。了解双肾动脉开口，患病肾脏有无变异血管及变异血管出血。首先造影健侧肾动脉，观察健侧肾脏功能，然后在病侧肾动脉内选择性插管，再次造影确定有无出血血管，必要情况下行微导管超选择插入病变血管内造影[2]。将导管超选择插入靶血管内，由造影表现选择不同规格弹簧钢圈给予栓塞，栓塞治疗5-15min，然后再次行造影验证，观察造影剂溢出情况，如有必要再行栓赛治疗，直至无造影剂溢出为止。
1.3 观察指标
比较两组治疗效果。患者出院3-6个月复查B超及尿常规，观察是否有血尿，必要时给予CT、静脉尿路造影等检查，查看肾脏形态并排除结石复发性。
1.4统计分析
采用SPSS18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
两组治疗效果比较
经治疗后，观察组治疗效果（3.70%）明显优于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。见下表。
3讨论
微创医学与腔镜技术不断发展，微创经皮肾镜取石术已逐渐成为泌尿外科上尿路结石治疗的首选方法，其具有微创、安全、有效、不易复发等优点，特别在处理多发结石及复杂结石具有其特有的优势，能有效避免体外震波碎石不理想，外科手术创伤大的缺陷。但其术后也可能并发术后迟发出血严重并发症。相关研究显示，微创经皮肾镜取石术后出血发生率约为3%-7%[3]。其出血原因较多，由本研究经验总结如下：（1）术中肾脏血管分支受到损伤。微创经皮肾镜取石术在穿刺和扩张中能致使小动脉血管壁损伤，发生血肿，其周围发生机化可形成假性动脉瘤，若相邻动静脉分支同时受损可发生動静脉瘘。（2）患者术后过度活动。过度活动使患者腹压增加，进而使创面形成的血痂脱落。（3）术后过早拔出肾造瘘管。患者术后若过早拔出肾造瘘管，通道内压迫解除，从而引发出血。（4）肾造瘘管或双J管位置放置不当。肾造瘘管放置过深，造瘘管末端会顶于肾盂肾盏粘膜，术后轻微活动就会引发血尿[4]。（5）同时合并感染、患者自身状况、结石病程长、碎石工具选择不当等都与微创经皮肾镜取石术术后迟发出血有密切关系。本研究中，经治疗后，观察组治疗效果（3.70%）明显优于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。说明，微创经皮肾镜取石术术后迟发出血患者采用介入治疗，效果显著，能有效减少并发症发生，不易复发，提高患者预后。
综上所述，微创经皮肾镜取石术后迟发出血患者采用介入治疗效果良好，能有效减少患者术后并发症的发生，避免复发，值得推广。
【参考文献】
[1]桑士仿， 葛庆生， 徐鹏程. 综合保守治疗经皮肾镜取石术后迟发性出血36例临床分析[J]. 安徽医学， 2018， 39（8）：948-951.
[2]李晖， 刘毓. 微创经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的临床分析[J]. 解放军预防医学杂志， 2019，37（5）：69-70.
[3]T Bergmann， T R W Herrmann， Th Schiller，et al. Implementation of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MIP）： comparison of the initial learning curve with the later on clinical routine in a tertiary centre[J]. World Journal of Urology， 2017， 35（4）：1-6.
[4]蒙小琴， 许思怡， 张雪萍，等. 微创经皮肾镜钬激光碎石术后肾周出血18例原因分析及护理[J]. 重庆医学， 2017，46（4）：566-567.
【关键词】微创经皮肾镜取石术;迟发出血;介入治疗;综合保守治疗
微创经皮肾镜取石术是在患者腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石击碎后取出。其具有安全可视、取净率高、创伤小、出血少等特点。但少数患者在术后易发生迟发出血，若得不到及时有效的治疗，可能导致严重后果。对微创经皮肾镜取石术后迟发出血的治疗目前存有争议，有学者趋向于综合保守治疗，但多数观点对介入治疗较为认可[1]。本研究采用回顾分析方法，以2017年6月-2019年12月在我院接受微创经皮肾镜取石术的1376例患者中术后迟发出血的54例患者为研究对象，探讨微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗效果，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
回顾分析2017年6月-2019年12月在我院接受微创经皮肾镜取石术的1376例患者中术后迟发出血的54例患者为研究对象，据随机数字表法将其分为对照组（n=27）和观察组（n=27）。对照组男14例，女13例;年龄25-76岁，平均（47.88±7.24）岁;左肾结石7例，右肾结石16例，双肾结石4例，结石直径1.0-4.3cm;观察组男15例，女12例;年龄24-77岁，平均（48.12±7.36）岁;左肾结石8例，右肾结石16例，双肾结石3例，结石直径1.0-4.4cm。所有患者均匀不同程度的腰疼，血压下降，心率加快，全程肉眼血尿或间断性血尿，血红蛋白进行性下降及休克。所有患者均自愿签署知情同意书，两组患者临床基础资料比较无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组患者给予综合保守治疗，患者绝对卧床，给予常规止血药物（如酚磺乙胺或蛇毒血凝酶等）治疗，夹闭肾造瘘管，若导尿管出现引流不畅，则插入三腔导尿管持续膀胱冲洗。
观察组患者给予介入治疗，患者全程心电监护，局麻，采用改良Seldinger技术右侧股动脉区穿刺置鞘，肝素化，然后行腹主动脉造影（采用5F猪尾巴导管于腰1椎平面），造影剂为300mgI/ml碘化醇，总量为60ml-85ml。了解双肾动脉开口，患病肾脏有无变异血管及变异血管出血。首先造影健侧肾动脉，观察健侧肾脏功能，然后在病侧肾动脉内选择性插管，再次造影确定有无出血血管，必要情况下行微导管超选择插入病变血管内造影[2]。将导管超选择插入靶血管内，由造影表现选择不同规格弹簧钢圈给予栓塞，栓塞治疗5-15min，然后再次行造影验证，观察造影剂溢出情况，如有必要再行栓赛治疗，直至无造影剂溢出为止。
1.3 观察指标
比较两组治疗效果。患者出院3-6个月复查B超及尿常规，观察是否有血尿，必要时给予CT、静脉尿路造影等检查，查看肾脏形态并排除结石复发性。
1.4统计分析
采用SPSS18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
两组治疗效果比较
经治疗后，观察组治疗效果（3.70%）明显优于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。见下表。
3讨论
微创医学与腔镜技术不断发展，微创经皮肾镜取石术已逐渐成为泌尿外科上尿路结石治疗的首选方法，其具有微创、安全、有效、不易复发等优点，特别在处理多发结石及复杂结石具有其特有的优势，能有效避免体外震波碎石不理想，外科手术创伤大的缺陷。但其术后也可能并发术后迟发出血严重并发症。相关研究显示，微创经皮肾镜取石术后出血发生率约为3%-7%[3]。其出血原因较多，由本研究经验总结如下：（1）术中肾脏血管分支受到损伤。微创经皮肾镜取石术在穿刺和扩张中能致使小动脉血管壁损伤，发生血肿，其周围发生机化可形成假性动脉瘤，若相邻动静脉分支同时受损可发生動静脉瘘。（2）患者术后过度活动。过度活动使患者腹压增加，进而使创面形成的血痂脱落。（3）术后过早拔出肾造瘘管。患者术后若过早拔出肾造瘘管，通道内压迫解除，从而引发出血。（4）肾造瘘管或双J管位置放置不当。肾造瘘管放置过深，造瘘管末端会顶于肾盂肾盏粘膜，术后轻微活动就会引发血尿[4]。（5）同时合并感染、患者自身状况、结石病程长、碎石工具选择不当等都与微创经皮肾镜取石术术后迟发出血有密切关系。本研究中，经治疗后，观察组治疗效果（3.70%）明显优于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。说明，微创经皮肾镜取石术术后迟发出血患者采用介入治疗，效果显著，能有效减少并发症发生，不易复发，提高患者预后。
综上所述，微创经皮肾镜取石术后迟发出血患者采用介入治疗效果良好，能有效减少患者术后并发症的发生，避免复发，值得推广。
【参考文献】
[1]桑士仿， 葛庆生， 徐鹏程. 综合保守治疗经皮肾镜取石术后迟发性出血36例临床分析[J]. 安徽医学， 2018， 39（8）：948-951.
[2]李晖， 刘毓. 微创经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的临床分析[J]. 解放军预防医学杂志， 2019，37（5）：69-70.
[3]T Bergmann， T R W Herrmann， Th Schiller，et al. Implementation of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MIP）： comparison of the initial learning curve with the later on clinical routine in a tertiary centre[J]. World Journal of Urology， 2017， 35（4）：1-6.
[4]蒙小琴， 许思怡， 张雪萍，等. 微创经皮肾镜钬激光碎石术后肾周出血18例原因分析及护理[J]. 重庆医学， 2017，46（4）：566-567.