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[摘要]目的：探讨复合皮移植技术对烧伤后大面积瘢痕患者血清表皮细胞生长因子（Epidermal Growth Factor，EGF）和肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）的影响。方法：选择2015年2月-2017年2月于笔者医院进行治疗的烧伤后大面积瘢痕患者60例为研究对象，随机分为观察组（n=33）和对照组（n=27）。观察组采用复合皮移植技术进行治疗，对照组采用反复切取后躯干瘢痕皮进行治疗。比较两组患者疗效、治疗前后EGF和TNF-α水平、创面愈合时间、疼痛程度、住院时间及不良反应发生情况。结果：治疗后，两组患者总有效率分别为96.97%、70.37%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗前EGF、TNF-α水平无明显差异;治疗后，两组患者EGF、TNF-α水平均明显改善，且观察组EGF水平明显高于对照组，TNF-α水平显著低于对照组（P<0.05）;观察组患者创面愈合时间、疼痛程度及住院时间均明显低于对照组（P<0.05）;两组患者不良反应总发生率分别为9.09%、29.63%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：烧伤后大面积瘢痕患者应用复合皮移植技术安全有效，可以有效促进创面愈合，改善EGF和TNF-α水平，值得临床推广应用。
[关键词]复合皮移植技术;大面积瘢痕;表皮细胞生长因子;肿瘤坏死因子-α
[中图分类号]R758.63 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）09-0093-03
烧伤是指热力所引起的组织损害，主要发生在皮肤黏膜，严重者也可伤及皮下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏，大部分患者在发生大面积烧伤后通常会因瘢痕的存在发生局部皮肤挛缩，瘢痕则是机体创伤愈合后产生的一系列皮肤组织形态的改变，若得不到及时治疗，则有可能出现严重的不良反应，如器官功能障碍等，从而严重影响患者的生活[1-2]。因后躯干皮肤厚度较厚，有利于反复取皮。即使瘢痕愈合，长期平卧位也利于抑制瘢痕生长。故反复切取后躯干瘢痕皮是治疗烧伤后大面积瘢痕的常用方法，但是该手术治疗时，部分患者会出现感染、红肿、皮部分坏死等不良反应[3]。有研究显示，对患者瘢痕进行复合皮移植修复效果良好，能帮助创面恢复，加快局部创伤愈合[4]。復合皮移植是指采用复合皮修复患处，近年来在临床应用中效果优良[5]。因此，本研究旨在分析复合皮移植技术对烧伤后大面积瘢痕患者血清EGF、TNF-α的影响，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2015年2月-2017年2月于笔者医院进行治疗的烧伤后大面积瘢痕患者60例，研究获得伦理委员会批准实施。将所有患者随机分为观察组（n=33）和对照组（n=27），两组患者一般资料比较差异无统计学意义 （P>0.05），存在可比性，见表1。
1.2 纳入及排除标准：①烧伤深度为II、III度;②无药物依赖;③经救治后存活者;排除标准：①凝血功能异常者;②伤前合并心、肝、肾及造血功能障碍者;③依从性差者。
1.3 方法：观察组给予复合皮移植技术，患者全麻后，将创面切至深筋膜层或肌膜层，彻底止血，1%双氧水、生理盐水反复清洗创面，然后用抗菌素生理盐水纱布湿敷。将异体脱细胞真皮基质置入生理盐水中反复清洗3遍，注意真皮乳头层面向上移植于创面，4周后用6-0白色可吸收线缝合固定于创缘或皮下组织，将基质的网眼全部拉开，使真皮基质紧贴于创面，移植时不要挤压，以免破坏脱细胞真皮的三维结构。将自体皮片平铺于所移植的脱细胞真皮基质上，超出四周创缘约0.5cm，原因是自体皮片太薄，缝线处极易撕裂。用网眼纱将皮片固定，再放一层湿纱布，其上放置松散的纱布条进行包扎，避免皮片移动，必要时使用石膏托控制植皮区的活动。
对照组患者全麻后，采用反复切取后躯干瘢痕皮的方法，根据部位调整患者体位，松解挛缩，冲洗创面，电凝止血，瘢痕松解。同时，切取自体刃厚头皮，制呈邮票状皮。根据瘢痕松解后创面大小，于后躯干取大张瘢痕皮，打洞或拉网。供皮区回植邮票状皮，加压包扎固定。观察瘢痕松解创面无出血后，将大张瘢痕皮覆盖于创面，间断缝合固定，覆盖凡士林纱布打包固定。
1.4 观察指标：于治疗前及治疗后，采集清晨空腹血8ml，将其常规分离后于-80℃保存待检，期间避免样本反复冻融，EGF、TNF-α的测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）;采用视觉模拟评分（VAS）[6]进行评定，0分表示无痛;分值越高，疼痛感越强;记录患者创面愈合时间、住院时间及不良反应发生情况。
疗效评定标准：治愈：植皮成活面积>90%，没有感染;有效：植皮面积成活>85%，无感染;无效：存在感染，植皮成活面积<85%。
1.5 统计学分析：以SPSS 18.0软件包处理。计量资料均为正态分布，用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，计数资料以率表示，行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较：治疗后，两组患者总有效率分别为96.97%、70.37%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者治疗前后EGF、TNF-α水平比较：治疗前，两组患者EGF、TNF-α水平无显著性差异;治疗后，两组患者EGF、TNF-α水平均明显改善，且观察组患者EGF水平明显高于对照组，TNF-α水平显著低于对照组（P<0.05），见表3。
2.3 两组临床治疗情况比较：观察组患者创面愈合时间、疼痛程度及住院时间均明显低于对照组（P<0.05），见表4。
2.4 两组患者不良反应比较：两组患者不良反应总发生率分别为9.09%、29.63%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。 3 讨论
人体皮肤在经过烧伤后，正常皮肤留存的可能十分小，在治疗过程中，常常把留存下来的皮肤作为供皮区，但这样使后期治疗过程中受到皮源的限制而影响手术[7]。瘢痕多由于烧伤、严重外伤等引起，因其与正常皮肤差异大，通常表面粗糙皱缩，给患者正常生活造成极大的影响。所以，在治疗过程中，整形外科还应当注意在修复大面积瘢痕时，保留美观及减少对患者生活的影响[8-9]。
目前，在临床治疗中经常采用反复切取后躯干瘢痕皮进行治疗，但是采用此方式治疗的患者，会发生皮易坏死、感染，从而导致患者的病情加重，延长其痛苦与经济负担，对治疗带来负面影响[10-11]。因此，在临床上找寻安全有效的修复手术已经迫在眉睫。有报道指出，由自体表皮与异体脱细胞真皮基质结合构成的复合皮在修复创面中取得了满意的效果[12-13]。
本研究结果显示，使用复合皮移植技术治疗的患者总有效率高达96.97%，明显高于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者，且患者感染、红肿、皮部分坏死发生率也低于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者。说明复合皮移植技术治疗烧伤后大面积瘢痕效果显著，能降低其不良反应发生率。分析是因为异体脱细胞真皮基质结合构成后再加盖一层自体刃厚皮片，保留了真皮组织，诱导移植物产生皮肤附属器，移植后无明显排斥反应，能长期存活，最终提高临床疗效，降低不良反应的发生。研究还显示，使用复合皮移植技术治疗，患者的创面愈合时间、疼痛程度及住院时间均明显低于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者，说明复合皮移植技术能有效改善患者临床治疗情况。
EGF的作用机制在于刺激机体内多种细胞的增值，从而促进皮肤细胞之间的分裂，达到增强体内皮肤细胞的活力，延缓了细胞的老化。EGF是人体内的一种生长因子，其可以使皮肤各成分维持最佳状态[14]。TNF-α由激活的巨噬细胞产生，可以有效杀伤体内的肿瘤细胞，而对本身正常细胞无明显影响，是目前为止发现的直接杀伤肿瘤作用最强的生物活性因子之一[15]。本研究结果显示，使用复合皮移植技术治疗，患者的EGF水平明显高，TNF-α水平显著低于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者。说明，使用复合皮移植技术治疗能有效改善患者表皮细胞生长因子情况。分析其原因为复合皮是由自体表皮与异体真皮基质结合构成的，能保留细胞外基质框架结构，依靠基底和创缘成纤维细胞进入真皮基质，形成对血管的重建;同时复合皮移植术具有较强的抗原活细胞成分，其抗原性低，组织相容性好。
综上所述，烧伤后大面积瘢痕患者应用复合皮移植技术安全有效，可以有效促进创面愈合，改善EGF和TNF-α水平，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]田彭，周业平.藻酸盐敷料对瘢痕皮肤供皮区创面愈合的临床效果研究[J].中国全科医学，2014，17（24）：2871-2873.
[2]陈志勇，李栋梁.刃厚皮原位回植在供皮区瘢痕控制中的应用观察[J].重庆医学，2014，43（22）：2934-2935.
[3]曾明.壳聚糖创面修复膜凝胶治疗Ⅱ度烧伤的效果及对血清炎症因子水平的影响[J].基因组学与应用生物学，2017，36（12）：4867-4873.
[4]Friedrich EE，Niknam-Bienia S，Xie P，et al.Thermal injury model in the rabbit ear with quantifiable burn progression and hypertrophic scar[J].Wound Repair & Regen，2017，25（2）：327-337.
[5]肖昌明，银西洋，刘玉文.复合皮移植技术与传统方法治疗烧伤后大面积瘢痕效果比较[J].医学与哲学（B），2018，39（8）：32-34.
[6]严广斌.视觉模拟评分法[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，8（2）：34.
[7]李继洋，惠雷.立止血与皮肤软组织扩张术在老年烧伤整形患者中的临床疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2015，35（2）：398-399.
[8]焦建强，李烨，黄喆，等.重组人表皮生长因子凝胶联合纳米银敷料对烧伤后瘢痕的影响[J].中国组织工程研究，2015，19（25）：4007-4011.
[9]Chai CY.Platelet-rich plasma injection in burn scar areas alleviates neuropathic scar pain[J].Int J Med Sci，2018，15（3）：238-247.
[10]崔泽龙，杨小辉，首家保，等.瘢痕断层皮片联合脱细胞异体真皮治疗大面积深Ⅱ度烧伤瘢痕的疗效[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（12）：1502-1504.
[11]Ponticorvo A，Burmeister DM，Yang B，et al.Quantitative assessment of graded burn wounds in a porcine model using spatial frequency domain imaging （SFDI） and laser speckle imaging （LSI）[J].Biomed Opt Express，2014，5（10）：1-8.
[12]柯昌能，劉坡，陈杰明，等.脱细胞同种异体真皮与自体刃厚皮复合移植烧伤功能部位修复创面[J].中国组织工程研究，2015，19（29）：4652-4656.
[13]Ma X，Li Y，Li W，et al.Reconstruction of large postburn facial-scalp scars by expanded pedicled deltopectoral flap and random scalp flap：technique improvements to enlarge the reconstructive territory[J].J Craniofac Surg，2017，28（6）：1526-1530.
[14]钱李科，钱明元.猪脱细胞真皮与人表皮干细胞构建组织工程皮肤修复全层皮肤缺损[J].中国组织工程研究，2017，21（2）：227-231.
[15]陈凯.严重烧伤脓毒症患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、PLA2的变化及器官功能损害状况分析[J].重庆医学，2014，43（8）：937-940.
[收稿日期]2019-03-13
本文引用格式：张兰芳，张兴安，田超，等.复合皮移植技术对烧伤后大面积瘢痕患者血清EGF和TNF-α的影响[J].中国美容医学，2019，28（9）：93-95.
[关键词]复合皮移植技术;大面积瘢痕;表皮细胞生长因子;肿瘤坏死因子-α
[中图分类号]R758.63 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）09-0093-03
烧伤是指热力所引起的组织损害，主要发生在皮肤黏膜，严重者也可伤及皮下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏，大部分患者在发生大面积烧伤后通常会因瘢痕的存在发生局部皮肤挛缩，瘢痕则是机体创伤愈合后产生的一系列皮肤组织形态的改变，若得不到及时治疗，则有可能出现严重的不良反应，如器官功能障碍等，从而严重影响患者的生活[1-2]。因后躯干皮肤厚度较厚，有利于反复取皮。即使瘢痕愈合，长期平卧位也利于抑制瘢痕生长。故反复切取后躯干瘢痕皮是治疗烧伤后大面积瘢痕的常用方法，但是该手术治疗时，部分患者会出现感染、红肿、皮部分坏死等不良反应[3]。有研究显示，对患者瘢痕进行复合皮移植修复效果良好，能帮助创面恢复，加快局部创伤愈合[4]。復合皮移植是指采用复合皮修复患处，近年来在临床应用中效果优良[5]。因此，本研究旨在分析复合皮移植技术对烧伤后大面积瘢痕患者血清EGF、TNF-α的影响，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2015年2月-2017年2月于笔者医院进行治疗的烧伤后大面积瘢痕患者60例，研究获得伦理委员会批准实施。将所有患者随机分为观察组（n=33）和对照组（n=27），两组患者一般资料比较差异无统计学意义 （P>0.05），存在可比性，见表1。
1.2 纳入及排除标准：①烧伤深度为II、III度;②无药物依赖;③经救治后存活者;排除标准：①凝血功能异常者;②伤前合并心、肝、肾及造血功能障碍者;③依从性差者。
1.3 方法：观察组给予复合皮移植技术，患者全麻后，将创面切至深筋膜层或肌膜层，彻底止血，1%双氧水、生理盐水反复清洗创面，然后用抗菌素生理盐水纱布湿敷。将异体脱细胞真皮基质置入生理盐水中反复清洗3遍，注意真皮乳头层面向上移植于创面，4周后用6-0白色可吸收线缝合固定于创缘或皮下组织，将基质的网眼全部拉开，使真皮基质紧贴于创面，移植时不要挤压，以免破坏脱细胞真皮的三维结构。将自体皮片平铺于所移植的脱细胞真皮基质上，超出四周创缘约0.5cm，原因是自体皮片太薄，缝线处极易撕裂。用网眼纱将皮片固定，再放一层湿纱布，其上放置松散的纱布条进行包扎，避免皮片移动，必要时使用石膏托控制植皮区的活动。
对照组患者全麻后，采用反复切取后躯干瘢痕皮的方法，根据部位调整患者体位，松解挛缩，冲洗创面，电凝止血，瘢痕松解。同时，切取自体刃厚头皮，制呈邮票状皮。根据瘢痕松解后创面大小，于后躯干取大张瘢痕皮，打洞或拉网。供皮区回植邮票状皮，加压包扎固定。观察瘢痕松解创面无出血后，将大张瘢痕皮覆盖于创面，间断缝合固定，覆盖凡士林纱布打包固定。
1.4 观察指标：于治疗前及治疗后，采集清晨空腹血8ml，将其常规分离后于-80℃保存待检，期间避免样本反复冻融，EGF、TNF-α的测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）;采用视觉模拟评分（VAS）[6]进行评定，0分表示无痛;分值越高，疼痛感越强;记录患者创面愈合时间、住院时间及不良反应发生情况。
疗效评定标准：治愈：植皮成活面积>90%，没有感染;有效：植皮面积成活>85%，无感染;无效：存在感染，植皮成活面积<85%。
1.5 统计学分析：以SPSS 18.0软件包处理。计量资料均为正态分布，用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，计数资料以率表示，行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较：治疗后，两组患者总有效率分别为96.97%、70.37%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者治疗前后EGF、TNF-α水平比较：治疗前，两组患者EGF、TNF-α水平无显著性差异;治疗后，两组患者EGF、TNF-α水平均明显改善，且观察组患者EGF水平明显高于对照组，TNF-α水平显著低于对照组（P<0.05），见表3。
2.3 两组临床治疗情况比较：观察组患者创面愈合时间、疼痛程度及住院时间均明显低于对照组（P<0.05），见表4。
2.4 两组患者不良反应比较：两组患者不良反应总发生率分别为9.09%、29.63%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。 3 讨论
人体皮肤在经过烧伤后，正常皮肤留存的可能十分小，在治疗过程中，常常把留存下来的皮肤作为供皮区，但这样使后期治疗过程中受到皮源的限制而影响手术[7]。瘢痕多由于烧伤、严重外伤等引起，因其与正常皮肤差异大，通常表面粗糙皱缩，给患者正常生活造成极大的影响。所以，在治疗过程中，整形外科还应当注意在修复大面积瘢痕时，保留美观及减少对患者生活的影响[8-9]。
目前，在临床治疗中经常采用反复切取后躯干瘢痕皮进行治疗，但是采用此方式治疗的患者，会发生皮易坏死、感染，从而导致患者的病情加重，延长其痛苦与经济负担，对治疗带来负面影响[10-11]。因此，在临床上找寻安全有效的修复手术已经迫在眉睫。有报道指出，由自体表皮与异体脱细胞真皮基质结合构成的复合皮在修复创面中取得了满意的效果[12-13]。
本研究结果显示，使用复合皮移植技术治疗的患者总有效率高达96.97%，明显高于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者，且患者感染、红肿、皮部分坏死发生率也低于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者。说明复合皮移植技术治疗烧伤后大面积瘢痕效果显著，能降低其不良反应发生率。分析是因为异体脱细胞真皮基质结合构成后再加盖一层自体刃厚皮片，保留了真皮组织，诱导移植物产生皮肤附属器，移植后无明显排斥反应，能长期存活，最终提高临床疗效，降低不良反应的发生。研究还显示，使用复合皮移植技术治疗，患者的创面愈合时间、疼痛程度及住院时间均明显低于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者，说明复合皮移植技术能有效改善患者临床治疗情况。
EGF的作用机制在于刺激机体内多种细胞的增值，从而促进皮肤细胞之间的分裂，达到增强体内皮肤细胞的活力，延缓了细胞的老化。EGF是人体内的一种生长因子，其可以使皮肤各成分维持最佳状态[14]。TNF-α由激活的巨噬细胞产生，可以有效杀伤体内的肿瘤细胞，而对本身正常细胞无明显影响，是目前为止发现的直接杀伤肿瘤作用最强的生物活性因子之一[15]。本研究结果显示，使用复合皮移植技术治疗，患者的EGF水平明显高，TNF-α水平显著低于使用反复切取后躯干瘢痕皮治疗的患者。说明，使用复合皮移植技术治疗能有效改善患者表皮细胞生长因子情况。分析其原因为复合皮是由自体表皮与异体真皮基质结合构成的，能保留细胞外基质框架结构，依靠基底和创缘成纤维细胞进入真皮基质，形成对血管的重建;同时复合皮移植术具有较强的抗原活细胞成分，其抗原性低，组织相容性好。
综上所述，烧伤后大面积瘢痕患者应用复合皮移植技术安全有效，可以有效促进创面愈合，改善EGF和TNF-α水平，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]田彭，周业平.藻酸盐敷料对瘢痕皮肤供皮区创面愈合的临床效果研究[J].中国全科医学，2014，17（24）：2871-2873.
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[5]肖昌明，银西洋，刘玉文.复合皮移植技术与传统方法治疗烧伤后大面积瘢痕效果比较[J].医学与哲学（B），2018，39（8）：32-34.
[6]严广斌.视觉模拟评分法[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，8（2）：34.
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[8]焦建强，李烨，黄喆，等.重组人表皮生长因子凝胶联合纳米银敷料对烧伤后瘢痕的影响[J].中国组织工程研究，2015，19（25）：4007-4011.
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[10]崔泽龙，杨小辉，首家保，等.瘢痕断层皮片联合脱细胞异体真皮治疗大面积深Ⅱ度烧伤瘢痕的疗效[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（12）：1502-1504.
[11]Ponticorvo A，Burmeister DM，Yang B，et al.Quantitative assessment of graded burn wounds in a porcine model using spatial frequency domain imaging （SFDI） and laser speckle imaging （LSI）[J].Biomed Opt Express，2014，5（10）：1-8.
[12]柯昌能，劉坡，陈杰明，等.脱细胞同种异体真皮与自体刃厚皮复合移植烧伤功能部位修复创面[J].中国组织工程研究，2015，19（29）：4652-4656.
[13]Ma X，Li Y，Li W，et al.Reconstruction of large postburn facial-scalp scars by expanded pedicled deltopectoral flap and random scalp flap：technique improvements to enlarge the reconstructive territory[J].J Craniofac Surg，2017，28（6）：1526-1530.
[14]钱李科，钱明元.猪脱细胞真皮与人表皮干细胞构建组织工程皮肤修复全层皮肤缺损[J].中国组织工程研究，2017，21（2）：227-231.
[15]陈凯.严重烧伤脓毒症患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、PLA2的变化及器官功能损害状况分析[J].重庆医学，2014，43（8）：937-940.
[收稿日期]2019-03-13
本文引用格式：张兰芳，张兴安，田超，等.复合皮移植技术对烧伤后大面积瘢痕患者血清EGF和TNF-α的影响[J].中国美容医学，2019，28（9）：93-95.