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【摘 要】CT增强扫描在肝脏疾患诊断中的作用至关重要，影响CT增强扫描结果的因素很多，包括年龄、体重、腹部脂肪厚度、造影剂剂量、造影剂注射速度、射线剂量、血管成像延迟时间等，本文对相关影响因素进行综述，以期对肝脏CT增强扫描的相关研究提供参考。
【关键词】肝脏；CT增强扫描；影响因素
CT扫描设备出现于20世纪70年代，经过多年的技术发展，CT扫描的扫描速度和图像质量大大提高，螺旋CT成像效果的提高离不开造影剂静脉注射技术的应用，在静脉注射造影剂后，实质脏器显影可以获得均匀的、高质量的血管强化，而对实质脏器进行准确的多期扫描，则是多层螺旋CT确诊的基础。
随着技术的发展，多层螺旋CT的扫描速度大大增加，如何对器官进行精确的扫描来得到良好的图像也成为目前CT扫描研究的重点和难点[1]，其中一个研究的重点就是根据不同患者个体条件的不同来设定相应的造影剂注射方案。国内外针对多层螺旋CT影像学准确性的研究大大提高了肝脏CT检查的应用价值和应用范围，对肝脏外伤、肿瘤等疾病的诊断意义也明显增强。通过优化造影剂剂量和注射速率，CT扫描能够准确显示肝脏的病灶并对其进行特异性强化，从而为肝脏疾病的临床诊断和鉴别提供了基础[2]。
就CT检查而言，降低射线曝光时间和造影剂的使用量，同时提高图像显示的质量和病灶显示的清晰度一直是CT强化扫描研究的重点。除了肝脏检查之外，其他脏器的检查也是如此。造影剂滥用将直接造成造影剂肾病，对患者的身体健康形成威胁。目前全球医疗的发展思路是个体化治疗，针对不同病患设置不同的治疗方案，采取个性化的治疗措施，在最小伤害的前提下达到最好的治疗效果，这是全球卫生医疗系统的发展方向。通过研究影响CT强化扫描的因素，尽可能地降低影响CT扫描图像质量的各种原因，同时在临床应用造影剂时对注射剂量和注射技术进行优化组合，最终为治疗方案的确定打下基础；作为临床工作者，对CT强化各种因素的了解和掌握不但对掌握疾病的病理变化大有帮助，而且会对其影像学表现做出正确的分析和诊断[3]。
对CT强化扫描产生影响的原因很多，主要有以下3点：1患者；2造影剂；3CT扫描过程。据研究报道，患者的体重和造影剂的注射量被认为是影响CT强化的最主要因素。就第1点而言，患者因素主要是指患者的身高、体重和心输出量因素，以及年龄，性别，造影剂注射部位，肾功能和其他因素，例如肝硬化、门静脉高压） [4]。研究表明，BMI（体重指数）对优化造影剂的注射至关重要[5]。就第2点而言，与造影剂相关的因素主要有包括造影的剂量和浓度、注射时间和速率、团注方式和生理盐水冲洗与否及冲洗方式。就第3点而言，获取强化图像的核心因素就是CT扫描过程中的相关因素，包括扫描的时问及方向、延迟扫描的时间。即使在优化患者因素和造影剂注射因素的前提下，CT扫描参数的不恰当设定会降低CT强化图像的质量。上述3个因素共同决定了CT强化扫描质量的好坏[6]。
早前对患者个体因素的研究聚焦于体重因素对造影剂强化的影响。在使用同等剂量的造影剂时，体重水平与血管、实质脏器的强化程度负相关。在相同的造影剂注射时间下，为了不影响主动脉和肝脏的CT强化扫描质量，体重轻的患者应该降低造影剂的注射速率，体重重的患者应该增高造影剂的注射速率[7]；而肥胖患者由于体内脂肪含量较高，当脂肪重量参与计算造影剂的使用剂量时，由于脂肪本身相对血管较少，会造成肥胖患者的造影剂量使用过高。因此应根据不同体重、不同脂肪含量酌情调整造影剂的使用剂量。心输出量高的患者应该增高造影剂的注射速率，反之则应降低造影剂的注射速率。相同体重的人，体重指数的不同反映出患者脂肪和肌肉的比例不同，则相应的强化剂注射剂量和速率也应该相应地进行调整，肥胖患者应该增大造影剂剂量的使用。在之前的研究中，性别和年龄对造影剂的影响较小，成年人男女之间心功能和血容量的差异使得男性患者的造影剂强化略低于女性，年龄增加使心功能降低，从而轻度延迟造影剂的强化，二者之间具有正相关性。
既往在对肝脏进行CT强化扫描研究时，患者中影响肝脏平扫密度的因素往往被人为地排除，以期获得平等的实验条件，从而在减弱患者自身个体差异影响因素的前提下获得相对正常人群的肝脏造影CT强化的血液动力学特点。但是，肝脏背景密度的异常不但会对造影剂的血液动力学造成影响，而且作为临床的重点工作之一，肝癌等疾病的筛查也要求对病理条件下的肝脏造影剂强化模式进行透彻研究，其具有十分重要的临床价值。常见的对肝脏背景密度造成影响的疾病包括脂肪肝和肝硬化等。
多种因素会造成脂肪在干细胞内堆积，从而造成脂肪肝。脂肪肝是最常见的使得肝脏密度普遍下降的因素之一，包括肝硬化、肝脏纤维化、脂肪性肝炎等，而脂肪肝会直接导致肝脏在CT检测时表现为组织密度下降，从而影响图像质量和检测结果。脂肪肝在当今社会非常多见，它并非是一种独立的疾病，与现代化生活节奏、城市生活习惯、人口老龄化等社会因素以及超重、饮酒过度、胰岛功能异常等个人因素有密切的相关性。临床上通常分为酒精性脂肪肝病和非酒精性脂肪性肝病，根据中华医学会肝病学分会对脂肪肝的诊断指南，脂肪肝的影像学诊断标准为：肝脏密度普遍降低，CT检测肝脾比值小于1.0。根据脂肪肝病变程度的不同，肝脾比值在0.7-1.0之间的为轻度脂肪肝，肝脾比值在0.5-0.7之间的为中度脂肪肝，肝脾比值小于0.5的为重度脂肪肝。
除脂肪肝之外，炎症（例如胰腺炎）也可以引起肝脏的密度普遍下降，而且当肝脏密度下降出现病理改变时，发过来也会促进炎症的进程；当药物损伤肝脏引起药物性肝病时，也会使肝脏密度普遍下降，例如肿瘤患者应用化疗药物等，但在这种情况下CT强化的造影剂在肝脏内的血液动力学是否发生改变，目前尚无定论。另外，肝硬化也是一个会对肝脏密度和CT强化肝脏影像产生影响的重要因素，在国内临床上最常见的是重度肝硬化发展为肝癌，因此从癌症预防的角度而言，必须了解在肝硬化病理变化条件下肝脏强化影像的不同，以及如何在肝硬化背景下对癌肿进行筛检，所以在肝硬化条件下对肝脏强化模式进行研究的重要性不言而喻。目前就肝癌的临床治疗手段而言，经导管肝动脉栓塞化疗是常用并且疗效确切的手段之一，为了解肝癌患者治疗效果以及对患者进行术后随访以及对肿瘤进行复发监测，临床工作者必须掌握病理条件下肝脏的强化特点。 随着技术的不断进步，螺旋CT的检测准确性和可靠性也不断增高，获得了广泛的临床应用及认可，尤其是应用于肝脏疾患的诊断；而就诊断而言，病变的检测和鉴别不光受到扫描技术的影响，造影剂参数的选择也至关重要。任何CT检查，原则都是使用尽量少的射线剂量和造影剂量，同时获得最好的图像质量。在实际检查中，为提高肝脏病变的检出率，考虑到患者自身的个体情况以及其他各种影响造影剂强化的因素，必须使用足够足够剂量的造影剂来达到强化效应，当以0.59I/KG来计算肝脏CT强化造影时造影剂的剂量，肝脏强化可达到50HU，同时根据其他的影响因素上下浮动使用剂量。
从CT扫描过程影响成像质量的方面而言，CT扫描设备的因素是最主要的因素。其中包括：1.CT扫描的持续时间、CT扫描期相和扫描的方向、扫描延时、造影剂注射的模式等，例如，造影剂的注射方式可以采取传统的固定经验注射法，或者采取造影剂测试团注法，或者使用造影剂团注追踪法等。
临床医生在诊疗工作中，为了对疾病进行明确诊断和鉴别诊断，对辅助检查结果的准确性要求较高，因此CT检查不但要求最终成像高质量的强化图像，而且还要求强化图像的稳定性和可靠性，因此必须在三个方面严格要求：一是尽可能减少因为患者个体的差异对强化图像的影响，二是根据患者身体指标确定造影剂的剂量和使用方法，三是确保CT扫描过程的成像质量稳定可靠。只有这样，才能得到有价值的CT检查结果，以便对临床诊断和鉴别诊断提供依据。
参考文献
[1]Mosci C， McDougall IR， Jeffrey RB， Iagaru A.18F-FDG PET/CT demonstration of a liver metastasis in a patient with papillary thyroid cancer.Clin Nucl Med.2012 Sep；37（9）：e234-6.doi： 10.1097/RLU.0b013e318262ae07
[2]叶啟发， 钟自彪， 王彦峰， 彭贵主， 张毅， 范晓礼， 李玲.肝脏CT 影像解读分析系统在规范肝移植技术中的临床应用.中国普外基础与临床杂志 2013 20（8）：896-899.
[3]Dobrucki LW， Tsutsumi Y， Kalinowski L， Dean J， Gavin M， Sen S， Mendizabal M， Sinusas AJ， Aikawa R.Analysis of angiogenesis induced by local IGF-1 expression after myocardial infarction using microSPECT-CT imaging.J Mol Cell Cardiol.2010 Jun；48（6）：1071-9.doi： 10.1016/j.yjmcc.2009.10.008.
[4]谭华炳， 王一平， 任永生， 胡小林， 王记红， 高玉玖.肝脏CT量化非酒精性脂肪性肝病兔肝组织硫化氢浓度.中国老年学杂志 2011，33（22）： 4379-4381.
[5]Wright KC， Ravoori MK， Dixon KA， Han L， Singh SP， Liu P， Gupta S， Johnson VE， Kan Z， Kundra V.Perfusion CT assessment of tissue hemodynamics following hepatic arterial infusion of increasing doses of angiotensin II in a rabbit liver tumor model.Radiology.2011 Sep；260（3）：718-26.doi： 10.1148/radiol.11101868.
[6]Wu JY， Chen MH， Yang W， Lin SZ， Wu W， Yin SS， Zhang H， Yan K.Role of contrast enhanced ultrasound in radiofrequency ablation of metastatic liver carcinoma.Chin J Cancer Res.2012 Mar；24（1）：44-51
[7]刘元豪.肝脏CT血流灌注联合血清标志物诊断早期肝硬化的意义.中国医药导刊 2013， 15（2）：229-231
通讯作者：刘宁，男，医学硕士，副教授
【关键词】肝脏；CT增强扫描；影响因素
CT扫描设备出现于20世纪70年代，经过多年的技术发展，CT扫描的扫描速度和图像质量大大提高，螺旋CT成像效果的提高离不开造影剂静脉注射技术的应用，在静脉注射造影剂后，实质脏器显影可以获得均匀的、高质量的血管强化，而对实质脏器进行准确的多期扫描，则是多层螺旋CT确诊的基础。
随着技术的发展，多层螺旋CT的扫描速度大大增加，如何对器官进行精确的扫描来得到良好的图像也成为目前CT扫描研究的重点和难点[1]，其中一个研究的重点就是根据不同患者个体条件的不同来设定相应的造影剂注射方案。国内外针对多层螺旋CT影像学准确性的研究大大提高了肝脏CT检查的应用价值和应用范围，对肝脏外伤、肿瘤等疾病的诊断意义也明显增强。通过优化造影剂剂量和注射速率，CT扫描能够准确显示肝脏的病灶并对其进行特异性强化，从而为肝脏疾病的临床诊断和鉴别提供了基础[2]。
就CT检查而言，降低射线曝光时间和造影剂的使用量，同时提高图像显示的质量和病灶显示的清晰度一直是CT强化扫描研究的重点。除了肝脏检查之外，其他脏器的检查也是如此。造影剂滥用将直接造成造影剂肾病，对患者的身体健康形成威胁。目前全球医疗的发展思路是个体化治疗，针对不同病患设置不同的治疗方案，采取个性化的治疗措施，在最小伤害的前提下达到最好的治疗效果，这是全球卫生医疗系统的发展方向。通过研究影响CT强化扫描的因素，尽可能地降低影响CT扫描图像质量的各种原因，同时在临床应用造影剂时对注射剂量和注射技术进行优化组合，最终为治疗方案的确定打下基础；作为临床工作者，对CT强化各种因素的了解和掌握不但对掌握疾病的病理变化大有帮助，而且会对其影像学表现做出正确的分析和诊断[3]。
对CT强化扫描产生影响的原因很多，主要有以下3点：1患者；2造影剂；3CT扫描过程。据研究报道，患者的体重和造影剂的注射量被认为是影响CT强化的最主要因素。就第1点而言，患者因素主要是指患者的身高、体重和心输出量因素，以及年龄，性别，造影剂注射部位，肾功能和其他因素，例如肝硬化、门静脉高压） [4]。研究表明，BMI（体重指数）对优化造影剂的注射至关重要[5]。就第2点而言，与造影剂相关的因素主要有包括造影的剂量和浓度、注射时间和速率、团注方式和生理盐水冲洗与否及冲洗方式。就第3点而言，获取强化图像的核心因素就是CT扫描过程中的相关因素，包括扫描的时问及方向、延迟扫描的时间。即使在优化患者因素和造影剂注射因素的前提下，CT扫描参数的不恰当设定会降低CT强化图像的质量。上述3个因素共同决定了CT强化扫描质量的好坏[6]。
早前对患者个体因素的研究聚焦于体重因素对造影剂强化的影响。在使用同等剂量的造影剂时，体重水平与血管、实质脏器的强化程度负相关。在相同的造影剂注射时间下，为了不影响主动脉和肝脏的CT强化扫描质量，体重轻的患者应该降低造影剂的注射速率，体重重的患者应该增高造影剂的注射速率[7]；而肥胖患者由于体内脂肪含量较高，当脂肪重量参与计算造影剂的使用剂量时，由于脂肪本身相对血管较少，会造成肥胖患者的造影剂量使用过高。因此应根据不同体重、不同脂肪含量酌情调整造影剂的使用剂量。心输出量高的患者应该增高造影剂的注射速率，反之则应降低造影剂的注射速率。相同体重的人，体重指数的不同反映出患者脂肪和肌肉的比例不同，则相应的强化剂注射剂量和速率也应该相应地进行调整，肥胖患者应该增大造影剂剂量的使用。在之前的研究中，性别和年龄对造影剂的影响较小，成年人男女之间心功能和血容量的差异使得男性患者的造影剂强化略低于女性，年龄增加使心功能降低，从而轻度延迟造影剂的强化，二者之间具有正相关性。
既往在对肝脏进行CT强化扫描研究时，患者中影响肝脏平扫密度的因素往往被人为地排除，以期获得平等的实验条件，从而在减弱患者自身个体差异影响因素的前提下获得相对正常人群的肝脏造影CT强化的血液动力学特点。但是，肝脏背景密度的异常不但会对造影剂的血液动力学造成影响，而且作为临床的重点工作之一，肝癌等疾病的筛查也要求对病理条件下的肝脏造影剂强化模式进行透彻研究，其具有十分重要的临床价值。常见的对肝脏背景密度造成影响的疾病包括脂肪肝和肝硬化等。
多种因素会造成脂肪在干细胞内堆积，从而造成脂肪肝。脂肪肝是最常见的使得肝脏密度普遍下降的因素之一，包括肝硬化、肝脏纤维化、脂肪性肝炎等，而脂肪肝会直接导致肝脏在CT检测时表现为组织密度下降，从而影响图像质量和检测结果。脂肪肝在当今社会非常多见，它并非是一种独立的疾病，与现代化生活节奏、城市生活习惯、人口老龄化等社会因素以及超重、饮酒过度、胰岛功能异常等个人因素有密切的相关性。临床上通常分为酒精性脂肪肝病和非酒精性脂肪性肝病，根据中华医学会肝病学分会对脂肪肝的诊断指南，脂肪肝的影像学诊断标准为：肝脏密度普遍降低，CT检测肝脾比值小于1.0。根据脂肪肝病变程度的不同，肝脾比值在0.7-1.0之间的为轻度脂肪肝，肝脾比值在0.5-0.7之间的为中度脂肪肝，肝脾比值小于0.5的为重度脂肪肝。
除脂肪肝之外，炎症（例如胰腺炎）也可以引起肝脏的密度普遍下降，而且当肝脏密度下降出现病理改变时，发过来也会促进炎症的进程；当药物损伤肝脏引起药物性肝病时，也会使肝脏密度普遍下降，例如肿瘤患者应用化疗药物等，但在这种情况下CT强化的造影剂在肝脏内的血液动力学是否发生改变，目前尚无定论。另外，肝硬化也是一个会对肝脏密度和CT强化肝脏影像产生影响的重要因素，在国内临床上最常见的是重度肝硬化发展为肝癌，因此从癌症预防的角度而言，必须了解在肝硬化病理变化条件下肝脏强化影像的不同，以及如何在肝硬化背景下对癌肿进行筛检，所以在肝硬化条件下对肝脏强化模式进行研究的重要性不言而喻。目前就肝癌的临床治疗手段而言，经导管肝动脉栓塞化疗是常用并且疗效确切的手段之一，为了解肝癌患者治疗效果以及对患者进行术后随访以及对肿瘤进行复发监测，临床工作者必须掌握病理条件下肝脏的强化特点。 随着技术的不断进步，螺旋CT的检测准确性和可靠性也不断增高，获得了广泛的临床应用及认可，尤其是应用于肝脏疾患的诊断；而就诊断而言，病变的检测和鉴别不光受到扫描技术的影响，造影剂参数的选择也至关重要。任何CT检查，原则都是使用尽量少的射线剂量和造影剂量，同时获得最好的图像质量。在实际检查中，为提高肝脏病变的检出率，考虑到患者自身的个体情况以及其他各种影响造影剂强化的因素，必须使用足够足够剂量的造影剂来达到强化效应，当以0.59I/KG来计算肝脏CT强化造影时造影剂的剂量，肝脏强化可达到50HU，同时根据其他的影响因素上下浮动使用剂量。
从CT扫描过程影响成像质量的方面而言，CT扫描设备的因素是最主要的因素。其中包括：1.CT扫描的持续时间、CT扫描期相和扫描的方向、扫描延时、造影剂注射的模式等，例如，造影剂的注射方式可以采取传统的固定经验注射法，或者采取造影剂测试团注法，或者使用造影剂团注追踪法等。
临床医生在诊疗工作中，为了对疾病进行明确诊断和鉴别诊断，对辅助检查结果的准确性要求较高，因此CT检查不但要求最终成像高质量的强化图像，而且还要求强化图像的稳定性和可靠性，因此必须在三个方面严格要求：一是尽可能减少因为患者个体的差异对强化图像的影响，二是根据患者身体指标确定造影剂的剂量和使用方法，三是确保CT扫描过程的成像质量稳定可靠。只有这样，才能得到有价值的CT检查结果，以便对临床诊断和鉴别诊断提供依据。
参考文献
[1]Mosci C， McDougall IR， Jeffrey RB， Iagaru A.18F-FDG PET/CT demonstration of a liver metastasis in a patient with papillary thyroid cancer.Clin Nucl Med.2012 Sep；37（9）：e234-6.doi： 10.1097/RLU.0b013e318262ae07
[2]叶啟发， 钟自彪， 王彦峰， 彭贵主， 张毅， 范晓礼， 李玲.肝脏CT 影像解读分析系统在规范肝移植技术中的临床应用.中国普外基础与临床杂志 2013 20（8）：896-899.
[3]Dobrucki LW， Tsutsumi Y， Kalinowski L， Dean J， Gavin M， Sen S， Mendizabal M， Sinusas AJ， Aikawa R.Analysis of angiogenesis induced by local IGF-1 expression after myocardial infarction using microSPECT-CT imaging.J Mol Cell Cardiol.2010 Jun；48（6）：1071-9.doi： 10.1016/j.yjmcc.2009.10.008.
[4]谭华炳， 王一平， 任永生， 胡小林， 王记红， 高玉玖.肝脏CT量化非酒精性脂肪性肝病兔肝组织硫化氢浓度.中国老年学杂志 2011，33（22）： 4379-4381.
[5]Wright KC， Ravoori MK， Dixon KA， Han L， Singh SP， Liu P， Gupta S， Johnson VE， Kan Z， Kundra V.Perfusion CT assessment of tissue hemodynamics following hepatic arterial infusion of increasing doses of angiotensin II in a rabbit liver tumor model.Radiology.2011 Sep；260（3）：718-26.doi： 10.1148/radiol.11101868.
[6]Wu JY， Chen MH， Yang W， Lin SZ， Wu W， Yin SS， Zhang H， Yan K.Role of contrast enhanced ultrasound in radiofrequency ablation of metastatic liver carcinoma.Chin J Cancer Res.2012 Mar；24（1）：44-51
[7]刘元豪.肝脏CT血流灌注联合血清标志物诊断早期肝硬化的意义.中国医药导刊 2013， 15（2）：229-231
通讯作者：刘宁，男，医学硕士，副教授