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【摘 要】 目的：探讨急性动静脉内瘘血栓形成使用尿激酶溶栓的护理。方法：对23例内瘘血栓形成患者应用尿激酶局部溶栓治疗并行相应的护理。结果：23例患者经治疗后，效果明显，杂音恢复。结论：尿激酶局部直接注入血栓部位溶栓，成功率较高，值得临床推广应用。
【关键词】 尿激酶 动静脉内瘘 溶栓治疗 护理
动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的“生命线”，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多。我院肾病内科科自2009年1月至2012年3月收治 23例次急性动静脉内瘘血栓形成患者，行尿激酶溶栓治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
23例患者，男13例，女10例，平均年龄56.5岁（25～74岁），共发生28例次急性动静脉内瘘血栓形成（其中19例发生1次，3例发生2次，1例发生3次） 。23例患者内瘘吻合方式：桡动脉-头静脉端端吻合10例，桡动脉-头静脉端侧吻合8例，大隐静脉-胫前静脉3例，大隐静脉-足背动脉2例。内瘘使用时间0.5～150月，血栓形成时间2～72h。23例患者均系慢性肾衰竭门诊透析患者（原发病性肾小球肾炎10例，慢性间质性肾炎6例，糖尿病肾病4例，系统性红斑狼疮2例，多囊肾1例）。
1.2 方法
1.2.1 用药前准备
1所有23例次患者术前均经临床及血管超声检查明确诊断：临床诊断标准为听诊内瘘杂音消失，触诊未触及震颤，内瘘血管疼痛明显，血液透析中血流量降低，达不到有效透析血流量标准。超声检查见动静脉内瘘血流中断，管腔内见血栓形成。所有患者术前均行低分子肝素钙（万脉舒，河北常山生化药业股份有限公司）4100U皮下注射，以及前列地尔10微克静脉推注抗凝治疗。
1.2.2 患者入院后，嘱其绝对卧床休息1～2周，抬高患肢20～30度， 可以做适当的活动。
1.2.3 注意患肢保暖，但不宜过热过冷，室温保持在25℃。当患肢出现酸胀、麻木或其他感觉不适，切不可按摩患肢。以免血栓脱落，造成肺栓塞。
1.2.4 用药前应急查凝血酶原时间及出、凝血时间、血型等；
1.2.5 尿激酶应用前有下列情况之一者，应属禁忌证：①最近有颅脑、胃肠等活动性内出血史，②最近接受过大手术，③最近有严重的外伤史，④妊娠，⑤严重的高血压，⑥细菌性心内膜炎及心脏内血栓。
1.2.6 尿激酶溶栓治疗
尿激酶50万单位+0.9N.S20mL静推；以尿激酶50万U加入生理盐水20ml液体中于2小时内由从患肢远端静脉注射。在动静脉内瘘造瘘口上方5至8厘米处轻扎止血带，使血管稍充盈即可。使用小儿头皮输液针头5号半针头，在造瘘口上方，距血栓2厘米处动脉端穿刺，针尖指向血栓，见到动脉搏动性回血，确定在血管内后，即松开止血带。接微量泵，以10～25ml/h缓慢推注。注射结束后轻压注射点。同时局部使用硫酸镁、热水热敷、或用喜疗妥在内瘘处加以轻轻按摩，每10-15min观察用药后全身及局部有无出血、每0.5-1h听诊内瘘杂音一次，观察肿胀内瘘震颤恢复情况[1]。记录开始溶栓至内瘘再通时间。溶栓时注意生命体征的观察和监测。患者出现内瘘震颤及血管杂音即可停止用药。如未出现，可以连续使用三天。內瘘再通的标准为：内瘘处听诊闻及杂音，触诊震颤恢复。血流量达200～250ml/min为通畅，配合使用抗凝剂治疗3-7天。
1.2.7 护理方法
心理护理操作前患者普遍担心，由于内瘘闭合导致不能进行透析治疗。以及溶栓失败，会再次行造瘘手术或者重新插管，从而增加痛苦和额外费用。应当做好患者及家属的解释和安慰工作[2]。同时向其介绍其他患者溶栓成功的案例，以增强患者的治疗信心，取得配合。
2 结果
23例患者1例在溶栓时出现动静脉瘘血肿而停止抗凝溶栓。12例于治疗后2—6小时，； 10例于治疗后6—12小时、1例24小时以后内瘘出现震颤及血管杂音。4例病人溶栓失败均转手外科行再次造瘘术。有2例次溶栓治疗血栓溶解不完全，血液流量不能达到透析要求，其余患者血液流量均达到透析要求。所有病例在置管溶栓过程中均未出现肺栓塞及脑出血等严重并发症。
3 讨论
早期血栓形成多发生在术后3天及早期使用；有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当等因素。严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶溶解血栓，溶栓药物输入后或直接作用于纤维蛋白溶酶原生成纤维蛋白溶酶继而溶解纤维蛋白，或于血栓结合成复合物，激活纤维蛋白溶酶原转化纤维蛋白溶酶产生溶栓效果。待血栓溶解后血管再通，已机化的或纤维化血栓，只能重新做瘘。晚期形成的血栓，应行手术治疗，溶栓效果不佳。
4 预防
（1）首先动静脉瘘绝不能用来做普通的静脉穿刺。
（2）内瘘术后使用抗凝剂3～5日，如阿司匹林、低分子肝素，以防术后血管内凝血，同时应用抗生素1周至拆线。
（3）术后3-4日开始，手部练习（如握橡皮球，在瘘口的上方上-较轻的止血带）可以帮助增加血流和压力，从而加速瘘的成熟。
（4）术后5～7日，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染，若发现有渗血不止，疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。
（5）内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀，避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。
（6）每日2次定时测血压，当出现头晕、低血压症状及呕吐、鼻衄等症状时，应及时向医护人员反映。适时适量应用促红细胞生成素，补充血容量，纠正低血压。
（7）透析结束，拔针后应压迫穿刺点5～10min以上，正确方法以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血加压力度，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。
（8）高凝状态的病人定期复查凝血生化予以活血化瘀治疗。
参考文献
[1]王晴1季扬（通讯作者）2陆浩2何玉金2 孙荣荣2齐云2动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的方法及预防中外健康文摘2012，14（5）138-139
[2]杨爱军 百玲 张赤军 尿激酶用于动静脉内瘘血栓形成早期的溶栓方法及溶栓后瘘管的护理，现代护理2006，12（16）：16-17
【关键词】 尿激酶 动静脉内瘘 溶栓治疗 护理
动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的“生命线”，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多。我院肾病内科科自2009年1月至2012年3月收治 23例次急性动静脉内瘘血栓形成患者，行尿激酶溶栓治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
23例患者，男13例，女10例，平均年龄56.5岁（25～74岁），共发生28例次急性动静脉内瘘血栓形成（其中19例发生1次，3例发生2次，1例发生3次） 。23例患者内瘘吻合方式：桡动脉-头静脉端端吻合10例，桡动脉-头静脉端侧吻合8例，大隐静脉-胫前静脉3例，大隐静脉-足背动脉2例。内瘘使用时间0.5～150月，血栓形成时间2～72h。23例患者均系慢性肾衰竭门诊透析患者（原发病性肾小球肾炎10例，慢性间质性肾炎6例，糖尿病肾病4例，系统性红斑狼疮2例，多囊肾1例）。
1.2 方法
1.2.1 用药前准备
1所有23例次患者术前均经临床及血管超声检查明确诊断：临床诊断标准为听诊内瘘杂音消失，触诊未触及震颤，内瘘血管疼痛明显，血液透析中血流量降低，达不到有效透析血流量标准。超声检查见动静脉内瘘血流中断，管腔内见血栓形成。所有患者术前均行低分子肝素钙（万脉舒，河北常山生化药业股份有限公司）4100U皮下注射，以及前列地尔10微克静脉推注抗凝治疗。
1.2.2 患者入院后，嘱其绝对卧床休息1～2周，抬高患肢20～30度， 可以做适当的活动。
1.2.3 注意患肢保暖，但不宜过热过冷，室温保持在25℃。当患肢出现酸胀、麻木或其他感觉不适，切不可按摩患肢。以免血栓脱落，造成肺栓塞。
1.2.4 用药前应急查凝血酶原时间及出、凝血时间、血型等；
1.2.5 尿激酶应用前有下列情况之一者，应属禁忌证：①最近有颅脑、胃肠等活动性内出血史，②最近接受过大手术，③最近有严重的外伤史，④妊娠，⑤严重的高血压，⑥细菌性心内膜炎及心脏内血栓。
1.2.6 尿激酶溶栓治疗
尿激酶50万单位+0.9N.S20mL静推；以尿激酶50万U加入生理盐水20ml液体中于2小时内由从患肢远端静脉注射。在动静脉内瘘造瘘口上方5至8厘米处轻扎止血带，使血管稍充盈即可。使用小儿头皮输液针头5号半针头，在造瘘口上方，距血栓2厘米处动脉端穿刺，针尖指向血栓，见到动脉搏动性回血，确定在血管内后，即松开止血带。接微量泵，以10～25ml/h缓慢推注。注射结束后轻压注射点。同时局部使用硫酸镁、热水热敷、或用喜疗妥在内瘘处加以轻轻按摩，每10-15min观察用药后全身及局部有无出血、每0.5-1h听诊内瘘杂音一次，观察肿胀内瘘震颤恢复情况[1]。记录开始溶栓至内瘘再通时间。溶栓时注意生命体征的观察和监测。患者出现内瘘震颤及血管杂音即可停止用药。如未出现，可以连续使用三天。內瘘再通的标准为：内瘘处听诊闻及杂音，触诊震颤恢复。血流量达200～250ml/min为通畅，配合使用抗凝剂治疗3-7天。
1.2.7 护理方法
心理护理操作前患者普遍担心，由于内瘘闭合导致不能进行透析治疗。以及溶栓失败，会再次行造瘘手术或者重新插管，从而增加痛苦和额外费用。应当做好患者及家属的解释和安慰工作[2]。同时向其介绍其他患者溶栓成功的案例，以增强患者的治疗信心，取得配合。
2 结果
23例患者1例在溶栓时出现动静脉瘘血肿而停止抗凝溶栓。12例于治疗后2—6小时，； 10例于治疗后6—12小时、1例24小时以后内瘘出现震颤及血管杂音。4例病人溶栓失败均转手外科行再次造瘘术。有2例次溶栓治疗血栓溶解不完全，血液流量不能达到透析要求，其余患者血液流量均达到透析要求。所有病例在置管溶栓过程中均未出现肺栓塞及脑出血等严重并发症。
3 讨论
早期血栓形成多发生在术后3天及早期使用；有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当等因素。严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶溶解血栓，溶栓药物输入后或直接作用于纤维蛋白溶酶原生成纤维蛋白溶酶继而溶解纤维蛋白，或于血栓结合成复合物，激活纤维蛋白溶酶原转化纤维蛋白溶酶产生溶栓效果。待血栓溶解后血管再通，已机化的或纤维化血栓，只能重新做瘘。晚期形成的血栓，应行手术治疗，溶栓效果不佳。
4 预防
（1）首先动静脉瘘绝不能用来做普通的静脉穿刺。
（2）内瘘术后使用抗凝剂3～5日，如阿司匹林、低分子肝素，以防术后血管内凝血，同时应用抗生素1周至拆线。
（3）术后3-4日开始，手部练习（如握橡皮球，在瘘口的上方上-较轻的止血带）可以帮助增加血流和压力，从而加速瘘的成熟。
（4）术后5～7日，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染，若发现有渗血不止，疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。
（5）内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀，避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。
（6）每日2次定时测血压，当出现头晕、低血压症状及呕吐、鼻衄等症状时，应及时向医护人员反映。适时适量应用促红细胞生成素，补充血容量，纠正低血压。
（7）透析结束，拔针后应压迫穿刺点5～10min以上，正确方法以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血加压力度，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。
（8）高凝状态的病人定期复查凝血生化予以活血化瘀治疗。
参考文献
[1]王晴1季扬（通讯作者）2陆浩2何玉金2 孙荣荣2齐云2动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的方法及预防中外健康文摘2012，14（5）138-139
[2]杨爱军 百玲 张赤军 尿激酶用于动静脉内瘘血栓形成早期的溶栓方法及溶栓后瘘管的护理，现代护理2006，12（16）：16-17