论文部分内容阅读
【摘要】病案是当前医院管理的重要组成部分，随着电子信息技术和影像科学等先进技术的发展应用，如何解决以往纸质病案带来的诸多问题，科学有效地实施病案信息化管理，更好地为医院医疗、教学、科研服务，是目前每家医院都在积极探索的有效途径。
【关键词】医院病案信息化管理电子病案
长期以来，病案资料的保存一直是医院管理中的一大问题。传统的资料都局限于纸介质条件的限制，我国几乎所有的病案资料仍是以仓储式的方法进行保管，无论从书写、收集、整理、利用已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。而且管理内容单一，利用相对局限，忽视了病案质量的优劣。目前，随着医疗纠纷、保险纠纷、交通事故纠纷的日益增多，人们对病案的需求量与日俱增，利用率的增高，以及医院规模的不断扩大，电子病案越来越彰显出其重要的地位，它是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质-光盘IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的，在不太久的将来，纸质病案必然会失去其存在的意义。病案管理正朝着病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化方向发展。
一、电子病案与传统病案相比的优势
电子病案与传统病案相比的优势：传统病案的缺点：（1）普通信息和医疗信息填写不完整，字迹潦草，格式不规范；（2）检索难，翻阅慢，利用费时费力；（3）存放空间大。时间一久，纸质病案会因虫蛀、霉变等其他原因损坏，难以长期保存。（4）能源消耗大：纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于环保。（5）不易进行分析对比。
电子病案的优势：（1）易存储，方便管理。电子病案存储于光盘、硬盘或网络中，节省人、物资源，占用空间小，保存容量大，时间存储久。（2）易检索，实现共享。病人在各医院的诊治结果可以通过计算机网络来传输，病历的共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治争取了时间。（3）传输快，增强效率。通过先进数据检索技术，在单机或HIS网络都能快速检索查询病案资料。提高工作效率，采用电子记录形式，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理、编目等过程中解脱出来。（4）更安全，提高质量。增强了病案的安全性，杜绝了丢失，规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。
二、实现电子病案的最终解决方案
1、以政策来确认合法性解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力。它将如何认可，这需要国家建立相应的法律法规，从政策和法律上制订相关的电子病案发展规划和技术要求。2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》规定："本法所称的电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。""本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似于手段生成、发送、接收或储存的信息。"电子病案是符合上述数据电文的特征。同时《电子签名法》也明确了电子病案的法律凭证价值，它的第七条明确指出："数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝证据使用。"此法的颁布标志着我国电子病历发展从法律地位上迈出了历史的一步。它的实施，从法律上扫除了电子签名应用于电子病案的障碍。同时有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档、利用的技术规范，尽快出台相应的规章制度，建立有效的认证检查机制，切实体现电子病案的合法性。
2、以技术来提供真实性高科技能够使得电子病案系统可以设置严格的流程，防止随意更改病历，通过严格的双重密码权限控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改。根据规范，我院的病案室配合专职人员，有专有的身份标识和识别手段，并设置有相当的权限，病案管理员对本人身份标识的使用负责。具体负责电子病历的收集、保存、调阅、复制工作，门诊电子病历中，接诊医生录入并确认视为归档。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。实习医生、试用期医务人员记录的病历应当经过该医院合法执业医务人员审阅、修改并予以电子签名确认。我省从4月1日起开始施行《电子病历基本规范（试行）》。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。这样就有效地扼制了一旦发生医疗纠纷，医务人员就擅自涂改病历，能够保留最原始的数据真实性和不可抵赖性，从源头上保证了电子病案的"原件"安全。
3、以管理来保障安全性医院
病案室应当建立电子病案安全保密制度，建立一套完整流程的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度及合理的使用机制，配备合格的保密专用设备，防止泄密、窃密。设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复印、打印电子病案相应的访问权限，对电子病案使用人员、操作时间和内容，建立日志，未经许可，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病案，目前我院已全面开展的电子病案打印记录有出院记录、死亡记录、入院记录、首次病程记录等。电子病案系统必须设置医务人员审查、修改，确保病案数据库安全，从而保证电子病案的真实、完整、有效。病案管理人员应及时检测、消除计算机信息系统中的计算机病毒，备有检测、消除的记录，同时做好重要数据的备份，并按规定异地保存，防止病案信息遗失和遭到破坏。如果上网传送，只有经过病案部门的计算机管理系统对用户使用权认可后，才能提供使用。
4、培养和造就适应新形势的高科技队伍
病案电子化管理是一项极其复杂的技术工程，根据档案管理现代化建设的需要，应该培养和造就一批懂档案信息管理的高科技复合型人才。
目前我院病案管理人员现状是病案室中还有一小部分不是病案管理专业的人员，各医院均存在着非病案管理专业人员做病案管理工作的现象。他们当中多是护士改行从事病案工作或是经过短期培训的医务人员，所以病案人员的综合素质是病案质量优劣的关键。要使病案计算机管理系统发挥最大功效，当务之急是加强病案管理人员继续教育，增强法律意识和职业道德，以適应病案计算机管理的技术要求。
参考文献
[1]阳红任福祥《浅谈电子病历与现代病案管理》西南军医2006年8月14卷4期
[2]葛海波《电子病历---医院医院信息化发展的必然趋势》中华现代医院管理杂志2004年10月第2卷第10期
[3]王凯戎《电子病案的法律地位及应用的可行性》中华医院管理杂志2005年8月第21卷第8期。
[4]李天资、梁烨等《电子病案法律效力的研究》，右江医学2009年第37卷第5期
[5]陈语中、王桂榕、刘茜《电子签名在电子病历中的应用》中华医院管理杂志2009年4月第25卷第1期
【关键词】医院病案信息化管理电子病案
长期以来，病案资料的保存一直是医院管理中的一大问题。传统的资料都局限于纸介质条件的限制，我国几乎所有的病案资料仍是以仓储式的方法进行保管，无论从书写、收集、整理、利用已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。而且管理内容单一，利用相对局限，忽视了病案质量的优劣。目前，随着医疗纠纷、保险纠纷、交通事故纠纷的日益增多，人们对病案的需求量与日俱增，利用率的增高，以及医院规模的不断扩大，电子病案越来越彰显出其重要的地位，它是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质-光盘IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的，在不太久的将来，纸质病案必然会失去其存在的意义。病案管理正朝着病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化方向发展。
一、电子病案与传统病案相比的优势
电子病案与传统病案相比的优势：传统病案的缺点：（1）普通信息和医疗信息填写不完整，字迹潦草，格式不规范；（2）检索难，翻阅慢，利用费时费力；（3）存放空间大。时间一久，纸质病案会因虫蛀、霉变等其他原因损坏，难以长期保存。（4）能源消耗大：纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于环保。（5）不易进行分析对比。
电子病案的优势：（1）易存储，方便管理。电子病案存储于光盘、硬盘或网络中，节省人、物资源，占用空间小，保存容量大，时间存储久。（2）易检索，实现共享。病人在各医院的诊治结果可以通过计算机网络来传输，病历的共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治争取了时间。（3）传输快，增强效率。通过先进数据检索技术，在单机或HIS网络都能快速检索查询病案资料。提高工作效率，采用电子记录形式，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理、编目等过程中解脱出来。（4）更安全，提高质量。增强了病案的安全性，杜绝了丢失，规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。
二、实现电子病案的最终解决方案
1、以政策来确认合法性解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力。它将如何认可，这需要国家建立相应的法律法规，从政策和法律上制订相关的电子病案发展规划和技术要求。2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》规定："本法所称的电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。""本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似于手段生成、发送、接收或储存的信息。"电子病案是符合上述数据电文的特征。同时《电子签名法》也明确了电子病案的法律凭证价值，它的第七条明确指出："数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝证据使用。"此法的颁布标志着我国电子病历发展从法律地位上迈出了历史的一步。它的实施，从法律上扫除了电子签名应用于电子病案的障碍。同时有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档、利用的技术规范，尽快出台相应的规章制度，建立有效的认证检查机制，切实体现电子病案的合法性。
2、以技术来提供真实性高科技能够使得电子病案系统可以设置严格的流程，防止随意更改病历，通过严格的双重密码权限控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改。根据规范，我院的病案室配合专职人员，有专有的身份标识和识别手段，并设置有相当的权限，病案管理员对本人身份标识的使用负责。具体负责电子病历的收集、保存、调阅、复制工作，门诊电子病历中，接诊医生录入并确认视为归档。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。实习医生、试用期医务人员记录的病历应当经过该医院合法执业医务人员审阅、修改并予以电子签名确认。我省从4月1日起开始施行《电子病历基本规范（试行）》。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。这样就有效地扼制了一旦发生医疗纠纷，医务人员就擅自涂改病历，能够保留最原始的数据真实性和不可抵赖性，从源头上保证了电子病案的"原件"安全。
3、以管理来保障安全性医院
病案室应当建立电子病案安全保密制度，建立一套完整流程的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度及合理的使用机制，配备合格的保密专用设备，防止泄密、窃密。设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复印、打印电子病案相应的访问权限，对电子病案使用人员、操作时间和内容，建立日志，未经许可，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病案，目前我院已全面开展的电子病案打印记录有出院记录、死亡记录、入院记录、首次病程记录等。电子病案系统必须设置医务人员审查、修改，确保病案数据库安全，从而保证电子病案的真实、完整、有效。病案管理人员应及时检测、消除计算机信息系统中的计算机病毒，备有检测、消除的记录，同时做好重要数据的备份，并按规定异地保存，防止病案信息遗失和遭到破坏。如果上网传送，只有经过病案部门的计算机管理系统对用户使用权认可后，才能提供使用。
4、培养和造就适应新形势的高科技队伍
病案电子化管理是一项极其复杂的技术工程，根据档案管理现代化建设的需要，应该培养和造就一批懂档案信息管理的高科技复合型人才。
目前我院病案管理人员现状是病案室中还有一小部分不是病案管理专业的人员，各医院均存在着非病案管理专业人员做病案管理工作的现象。他们当中多是护士改行从事病案工作或是经过短期培训的医务人员，所以病案人员的综合素质是病案质量优劣的关键。要使病案计算机管理系统发挥最大功效，当务之急是加强病案管理人员继续教育，增强法律意识和职业道德，以適应病案计算机管理的技术要求。
参考文献
[1]阳红任福祥《浅谈电子病历与现代病案管理》西南军医2006年8月14卷4期
[2]葛海波《电子病历---医院医院信息化发展的必然趋势》中华现代医院管理杂志2004年10月第2卷第10期
[3]王凯戎《电子病案的法律地位及应用的可行性》中华医院管理杂志2005年8月第21卷第8期。
[4]李天资、梁烨等《电子病案法律效力的研究》，右江医学2009年第37卷第5期
[5]陈语中、王桂榕、刘茜《电子签名在电子病历中的应用》中华医院管理杂志2009年4月第25卷第1期