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【摘要】 目的 观察术前给予阿托品及咪达唑仑对老年病人髋关节置换术后谵妄的影响。方法 将199例行髋关节置换术的老年病人随机分为4组，术前分别给予肌注阿托品（A组）、口服咪达唑仑（B组）、口服咪达唑仑+肌注阿托品（C组）、肌注生理盐水（D组），观察病人手术时间、术中出血量、输血量、低血压时间、术后疼痛数字评分及芬太尼用量，并在术后4天内评估病人是否发生谵妄。结果 各组病人在年龄、性别、手术时间、出血量、输血量、低血压时间、术后疼痛数字评分及芬太尼用量上无明显差别，但A组和C组术后谵妄发生率明显高于B组和D组（P>0.05）。结论 术前常规应用阿托品可能会增加老年髋关节置换病人术后谵妄的发生率。术前给予咪达唑仑口服并不能减少术后谵妄的发生率。
【关键词】 阿托品；咪达唑仑；老年病人；髋关节置换；谵妄
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.210 文章编号：1004-7484（2013）-09-4966-02
谵妄是一种波动性的意识障碍，包括注意力不能集中，认知能力下降，理解力障碍等。谵妄可以分为躁狂型、活动减少型和混合型三种，其中躁狂型常干扰正常治疗，甚至危及生命，容易引起临床医师注意，但更为多见的活动减少型及混合型则易被忽视[1]。
术后谵妄明显延长老年手术病人的住院时间，增加住院费用，使住院病人的围手术期死亡率增加。目前，手术后谵妄的发生机制仍不明确。本研究分析手术麻醉前常规给予阿托品及咪达唑仑对老年病人髋关节置换术后发生谵妄的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院2011年10月——2013年5月所有行髋关节置换术的老年病人（65-85岁，平均年龄68.7±8.1岁）随机分成4组，其中男性82例，女性117例。A组（n=52）麻醉前1小时给予肌注阿托品0.5mg；B组（n=50）麻醉前1小时给予咪达唑仑片5mg口服；C组（n=57）麻醉前1小时给予口服咪达唑仑片5mg+肌注阿托品0.5mg；D组（n=40）麻醉前1小时给予0.9%氯化钠液1ml肌注作为对照组。记录病人与术后谵妄可能相关的病史资料，如年龄、性别，是否存在糖尿病、冠心病、高血压病、腎功能不全（表1），排除原有精神或神经功能障碍的病人，如老年痴呆、脑梗死、脑出血等。
1.2 麻醉与术后镇痛 所有病人进入手术室后均建立静脉通路，予以乳酸林格氏液250ml注入后开始麻醉诱导插管。麻醉诱导给予丙泊酚1mg·kg-1静推，继而枸橼酸芬太尼0.1-0.2mg静推，再给予罗库溴铵50mg静推后经口气管插管。全身麻醉维持予以丙泊酚100μg·kg-1·min-1和维库溴铵1μg·kg-1·min-1维持，间断给予芬太尼。所有病人手术结束前30min即给予镇痛泵（芬太尼0.5μg·kg-1·min-1加入0.9%氯化钠液稀释至100ml）。
1.3 数据记录 记录所有病人的手术时间、出血量、输血量、低血压时间（收缩压低于基础血压的35%即认为是低血压），术后24小时及48小时的疼痛采用视觉模拟评分（VAS）测定，并记录术后芬太尼用量。术后4天内每天按精神障碍诊断与分析手册（美国心理医生协会，1994年）的谵妄诊断标准判断病人是否发生谵妄。
1.4 统计学处理 用SPSS行统计分析，计量资料以χ±s表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料比较采用fisher确切概率法，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组病人在年龄、性别和病史分布上无明显差异（P>0.05） 见表1。
3 讨论
老年病人髋关节置换术后大约有5-61%发生谵妄[2]，发生原因目前尚不完全清楚。国际术后认知功能障碍研究小组的研究结果提示，随着年龄的增加，术后早期精神障碍（术后7-21天以内）的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人[3]。
老年病人术后谵妄可能是在大脑退行性变的基础上，多种因素相互作用导致大脑神经递质的改变有关。乙酰胆碱的下降和多巴胺的升高可能是引起术后谵妄的重要因素[4]。阿托品是术前常用的一种抗胆碱能药物，用于减少术中分泌物的产生，减少一些术中神经反射引起的心率减慢。临床常用剂量很少引起精神症状，只有在大剂量应用时（如有机磷农药中毒时给予“阿托品化”）可出现明显的烦躁、激动，甚至惊厥。本研究提示，阿托品有可能会增加老年髋关节置换病人术后谵妄的发生率，可能与其抗胆碱能作用有关。
术前常规应用咪达唑仑片并未明显减少老年髋关节置换病人术后谵妄的发生率。
综上，本研究提示，术前常规应用阿托品可能会增加老年髋关节置换病人术后谵妄的发生率，同时术前给予咪达唑仑片口服并不能减少此类谵妄的发生。必须指出，本研究样本量小，结果仍需进一步研究证实。
参考文献
[1] John Y，Sharon KI.Delirium in older people[J].BMJ，2007，334：842-846.
[2] Benjamin DR，Timot hy J R.Postoperative delirium after hip f rac2 ture[J].JBJ S，2006，88：2060-2068.
[3] Moller J T，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long2term post2 operative cognitive dysfunction in t he elderly ISPOCD1 st udy.ISPOCD investigators.International study of post2operative cog2 nitive dysfunction[J].Lancet，1998，351：857-861.
[4] Samuels SC，Neugroschl JA，Delirium.In：Sadock BJ，Sadock VA，editors.Kaplan and Sadock’ s comprehensive textbook of psychiat ry[M].8t h ed.Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2005：1054-1068.
【关键词】 阿托品；咪达唑仑；老年病人；髋关节置换；谵妄
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.210 文章编号：1004-7484（2013）-09-4966-02
谵妄是一种波动性的意识障碍，包括注意力不能集中，认知能力下降，理解力障碍等。谵妄可以分为躁狂型、活动减少型和混合型三种，其中躁狂型常干扰正常治疗，甚至危及生命，容易引起临床医师注意，但更为多见的活动减少型及混合型则易被忽视[1]。
术后谵妄明显延长老年手术病人的住院时间，增加住院费用，使住院病人的围手术期死亡率增加。目前，手术后谵妄的发生机制仍不明确。本研究分析手术麻醉前常规给予阿托品及咪达唑仑对老年病人髋关节置换术后发生谵妄的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院2011年10月——2013年5月所有行髋关节置换术的老年病人（65-85岁，平均年龄68.7±8.1岁）随机分成4组，其中男性82例，女性117例。A组（n=52）麻醉前1小时给予肌注阿托品0.5mg；B组（n=50）麻醉前1小时给予咪达唑仑片5mg口服；C组（n=57）麻醉前1小时给予口服咪达唑仑片5mg+肌注阿托品0.5mg；D组（n=40）麻醉前1小时给予0.9%氯化钠液1ml肌注作为对照组。记录病人与术后谵妄可能相关的病史资料，如年龄、性别，是否存在糖尿病、冠心病、高血压病、腎功能不全（表1），排除原有精神或神经功能障碍的病人，如老年痴呆、脑梗死、脑出血等。
1.2 麻醉与术后镇痛 所有病人进入手术室后均建立静脉通路，予以乳酸林格氏液250ml注入后开始麻醉诱导插管。麻醉诱导给予丙泊酚1mg·kg-1静推，继而枸橼酸芬太尼0.1-0.2mg静推，再给予罗库溴铵50mg静推后经口气管插管。全身麻醉维持予以丙泊酚100μg·kg-1·min-1和维库溴铵1μg·kg-1·min-1维持，间断给予芬太尼。所有病人手术结束前30min即给予镇痛泵（芬太尼0.5μg·kg-1·min-1加入0.9%氯化钠液稀释至100ml）。
1.3 数据记录 记录所有病人的手术时间、出血量、输血量、低血压时间（收缩压低于基础血压的35%即认为是低血压），术后24小时及48小时的疼痛采用视觉模拟评分（VAS）测定，并记录术后芬太尼用量。术后4天内每天按精神障碍诊断与分析手册（美国心理医生协会，1994年）的谵妄诊断标准判断病人是否发生谵妄。
1.4 统计学处理 用SPSS行统计分析，计量资料以χ±s表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料比较采用fisher确切概率法，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组病人在年龄、性别和病史分布上无明显差异（P>0.05） 见表1。
3 讨论
老年病人髋关节置换术后大约有5-61%发生谵妄[2]，发生原因目前尚不完全清楚。国际术后认知功能障碍研究小组的研究结果提示，随着年龄的增加，术后早期精神障碍（术后7-21天以内）的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人[3]。
老年病人术后谵妄可能是在大脑退行性变的基础上，多种因素相互作用导致大脑神经递质的改变有关。乙酰胆碱的下降和多巴胺的升高可能是引起术后谵妄的重要因素[4]。阿托品是术前常用的一种抗胆碱能药物，用于减少术中分泌物的产生，减少一些术中神经反射引起的心率减慢。临床常用剂量很少引起精神症状，只有在大剂量应用时（如有机磷农药中毒时给予“阿托品化”）可出现明显的烦躁、激动，甚至惊厥。本研究提示，阿托品有可能会增加老年髋关节置换病人术后谵妄的发生率，可能与其抗胆碱能作用有关。
术前常规应用咪达唑仑片并未明显减少老年髋关节置换病人术后谵妄的发生率。
综上，本研究提示，术前常规应用阿托品可能会增加老年髋关节置换病人术后谵妄的发生率，同时术前给予咪达唑仑片口服并不能减少此类谵妄的发生。必须指出，本研究样本量小，结果仍需进一步研究证实。
参考文献
[1] John Y，Sharon KI.Delirium in older people[J].BMJ，2007，334：842-846.
[2] Benjamin DR，Timot hy J R.Postoperative delirium after hip f rac2 ture[J].JBJ S，2006，88：2060-2068.
[3] Moller J T，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long2term post2 operative cognitive dysfunction in t he elderly ISPOCD1 st udy.ISPOCD investigators.International study of post2operative cog2 nitive dysfunction[J].Lancet，1998，351：857-861.
[4] Samuels SC，Neugroschl JA，Delirium.In：Sadock BJ，Sadock VA，editors.Kaplan and Sadock’ s comprehensive textbook of psychiat ry[M].8t h ed.Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2005：1054-1068.