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2007年5月～2009年5月采用尺骨鹰嘴截断Y型钢板内固定法治疗成人肱骨髁间粉碎性骨折患者17例，收到满意的临床效果，现报告如下。
资料与方法
本组17例患者中，男11例，女6例，年龄24～70岁。左侧5例，右侧12例。均由外伤所致。其中合并桡神经损伤2例，尺神经损伤1例，肘关节脱位1例，伤后5～10天手术。
手术方法：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，上气囊止血带，前臂置于胸前。取肘后经鹰嘴内侧弧型切口，长16cm(鹰嘴上10cm，下6cm)。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，游离并注意保护好尺神经。用摆锯自尺骨鹰嘴远端1.0cm作倒V形截骨(尖部向近端)，将尺骨鹰嘴骨块向近端翻转暴露肱骨远端关节面及骨折端。清除折端血凝块及软组织，尽量保留碎骨片上附着的软组织。先将内外髁复位，用一枚螺丝钉或克氏针固定，使骨折转变为髁上骨折，再按髁上骨折复位后用“Y”型解剖钢板固定。术中X线机透视见骨折复位好，将尺神经给予松解前置。冲洗刀口，刀口内注射生物蛋白胶，将截断的尺骨鹰嘴复位后用克氏针张力带固定，关闭切口，无菌纱布包扎，术后石膏托固定屈肘90°位。术后4周去掉石膏托，做肘关节被动屈伸活动。
疗效判断标准：应用Aitken与Rorabeck的评分标准对结果进行评价。①优：肘关节屈曲活动＞110°且没有疼痛与功能障碍；②良：肘关节屈曲活动＞90°且伴有轻度疼痛或功能障碍；③一般：肘关节屈曲＞60°，伴有中度疼痛及功能障碍；④差：肘关节屈曲≤60°并伴有严重功能障碍。
结 果
本组17例均获随访，时间3个月～2年，术后切口均Ⅰ期愈合，尺骨鹰嘴均Ⅰ期愈合。骨折愈合时间2～4个月，尺、桡神经损伤症状均得到恢复。本组优10例，良6例，一般1例。
讨 论
肱骨髁间粉碎性骨折是一种严重的关节内骨折，因成年人骨质较脆，受伤时暴力较大，骨折多为粉碎性，加之该部位特殊的骨性结构特点和周围组织特殊的解剖关系，临床治疗较为困难，术后疗效不甚满意，这一直是困扰骨科医师的难题之一。因保守疗法不能重建关节面的平整，同时肘关节长期制动将导致关节功能障碍，伤后病残率高，故该法现已被放弃。随着对肱骨髁间骨折的解剖特点、生物力学和损伤机制的深入研究，以及内固定材料的发展和手术技能的提高，目前国内外学者多主张积极的手术治疗以减少后期并发症［2］。切开复位内固定的术式与方法临床报道较多，大致有以下几种：克氏针、钢丝张力带固定，双钢板固定，解剖型钢板固定等。克氏针、钢丝张力带固定欠牢固，易发生内固定远期松动及骨折端移位，术后不能早期进行关节的功能锻炼，临床效果差，该方法目前已不被采用。双钢板固定操作复杂，且对于严重粉碎的髁间骨折仍不能达到坚强有效的固定。因髁上嵴狭窄，故术中钢板固定困难，螺丝钉易进入鹰嘴窝，且术中软组织损伤较重，术后易发生异位骨化。Y型钢板从形态上与肱骨下段及髁部较为贴合匹配，个别患者解剖特异只需稍加预弯调整，使用较为方便。该钢板紧贴肱骨内外髁后方，可有效控制内、外髁骨折块的分离及旋转移位趋势，而且Y型钢板的两翼对肱骨内、外髁有一定的把持力，从而使内、外髁骨折块通过钢板与骨折近端连为一体，达到了骨折块的满意复位及肱骨滑车的光滑完整［3］。Y型钢板具有轻、薄、韧的特点，能较好地闭合软组织，具有良好的组织相容性，避免了金属异物反应的发生。Y型钢板内固定骨折固定牢固，骨折块不易再移位，术后肘关节可早期进行功能锻炼，有效地防止肘关节粘连的发生。肱三头肌舌形瓣切断入路，加重局部软组织的损伤，术后出血较多，易造成关节内黏连及骨化，影响术后肘关节功能的恢复。尺骨鹰嘴截断入路，虽然人为截断尺骨鹰嘴加重肘部损伤及增加内置物的植入，但能较清晰地观察骨折移位及术中复位情况，使骨折最大程度达到解剖复位，为肘关节后期的功能恢复打下良好的基础。
我们采用尺骨鹰嘴截断Y型钢板内固定治疗成人肱骨髁间粉碎性骨折，取得了满意的临床效果，具有以下优点：①便于操作：将尺骨鹰嘴截断向下翻转，可以充分暴露肘关节，有利于骨折的准确复位。钢板放在后侧，手术视野清晰、复位好、折端固定牢固，从而有效降低了手术的风险。②增加鹰嘴的愈合几率：横断截骨，折端接触面较小，斜行截骨术后折端不稳定，故均不利于鹰嘴愈合；V形截骨既可增加折端接触面，又能保持术后折端的稳定性，故可增加鹰嘴的愈合几率。③减少并发症：采用肘关节后内侧弧形切口，对尺神经与肘关节后方的显露更为方便，减轻尺神经与肌肉组织的剥离与牵拉，避免了术后骨化与尺神经麻痹的发生。④术后早期活动：术后肘关节的早期活动是保证肘关节功能康复的关键，但早期锻炼应以被动活动为主，且要循序渐进，以减少因活动引起关节周围软组织出血和纤维化，降低关节的活动能力［4］。⑤Y型钢板符合肱骨髁间的生理解剖特点，与骨骼的贴合程度好，提高了骨折的愈合率，使早期功能锻炼成为可能。⑥生物蛋白胶的使用，使骨质与软组织间形成一层薄膜，减轻术后组织的粘连；尺神经的前置，避免迟发性神经炎的发生及再次手术损伤的几率。
注意事项：①术前要详细阅片，必要时应作CT检查，充分了解骨折移位情况。②复位时要保留足够的前倾角及外翻角，尽可能保留骨折块上的软组织；复位时要先恢复肱骨髁部的解剖，使髁间骨折转为髁上骨折，必要时可保留部分小骨折块上的克氏针，以维持骨折块的稳定。③鹰嘴截骨时要尽可能少损伤鹰嘴的关节面，截骨点离鹰嘴尖要>1.0cm，以利于术后鹰嘴的愈合。④术后肘部要给予外固定，防止软组织出血，加重肿胀，引起前臂缺血性肌挛缩。⑤术中钢板的固定要在X线机的监控下进行。肱骨髁部骨折较薄，螺丝钉不可过长，否则会因起肘前血管损伤，而螺丝钉过短，固定又不牢固，术后易出现螺丝钉拔除，造成手术失败。
参考文献
1 Aitken GK,Rorabeck CH.Distal humeral fractures in the adult.Clin Or-thop Relat Res,1986,207:191-197.
2 陈红卫,姜丹生,林平.肱骨髁间骨折的手术治疗.中国骨伤,2006,19(1):11.
3 郑世春,白晋卓.Y型钢板在肱骨髁间骨折中的应用.中国修复重建外科志,2005,19(4):277.
4 燕宏伟.解剖型钢板治疗肱骨髁间骨折13例分析.中国中医骨伤科杂志,2007,15(1):45.
资料与方法
本组17例患者中，男11例，女6例，年龄24～70岁。左侧5例，右侧12例。均由外伤所致。其中合并桡神经损伤2例，尺神经损伤1例，肘关节脱位1例，伤后5～10天手术。
手术方法：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，上气囊止血带，前臂置于胸前。取肘后经鹰嘴内侧弧型切口，长16cm(鹰嘴上10cm，下6cm)。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，游离并注意保护好尺神经。用摆锯自尺骨鹰嘴远端1.0cm作倒V形截骨(尖部向近端)，将尺骨鹰嘴骨块向近端翻转暴露肱骨远端关节面及骨折端。清除折端血凝块及软组织，尽量保留碎骨片上附着的软组织。先将内外髁复位，用一枚螺丝钉或克氏针固定，使骨折转变为髁上骨折，再按髁上骨折复位后用“Y”型解剖钢板固定。术中X线机透视见骨折复位好，将尺神经给予松解前置。冲洗刀口，刀口内注射生物蛋白胶，将截断的尺骨鹰嘴复位后用克氏针张力带固定，关闭切口，无菌纱布包扎，术后石膏托固定屈肘90°位。术后4周去掉石膏托，做肘关节被动屈伸活动。
疗效判断标准：应用Aitken与Rorabeck的评分标准对结果进行评价。①优：肘关节屈曲活动＞110°且没有疼痛与功能障碍；②良：肘关节屈曲活动＞90°且伴有轻度疼痛或功能障碍；③一般：肘关节屈曲＞60°，伴有中度疼痛及功能障碍；④差：肘关节屈曲≤60°并伴有严重功能障碍。
结 果
本组17例均获随访，时间3个月～2年，术后切口均Ⅰ期愈合，尺骨鹰嘴均Ⅰ期愈合。骨折愈合时间2～4个月，尺、桡神经损伤症状均得到恢复。本组优10例，良6例，一般1例。
讨 论
肱骨髁间粉碎性骨折是一种严重的关节内骨折，因成年人骨质较脆，受伤时暴力较大，骨折多为粉碎性，加之该部位特殊的骨性结构特点和周围组织特殊的解剖关系，临床治疗较为困难，术后疗效不甚满意，这一直是困扰骨科医师的难题之一。因保守疗法不能重建关节面的平整，同时肘关节长期制动将导致关节功能障碍，伤后病残率高，故该法现已被放弃。随着对肱骨髁间骨折的解剖特点、生物力学和损伤机制的深入研究，以及内固定材料的发展和手术技能的提高，目前国内外学者多主张积极的手术治疗以减少后期并发症［2］。切开复位内固定的术式与方法临床报道较多，大致有以下几种：克氏针、钢丝张力带固定，双钢板固定，解剖型钢板固定等。克氏针、钢丝张力带固定欠牢固，易发生内固定远期松动及骨折端移位，术后不能早期进行关节的功能锻炼，临床效果差，该方法目前已不被采用。双钢板固定操作复杂，且对于严重粉碎的髁间骨折仍不能达到坚强有效的固定。因髁上嵴狭窄，故术中钢板固定困难，螺丝钉易进入鹰嘴窝，且术中软组织损伤较重，术后易发生异位骨化。Y型钢板从形态上与肱骨下段及髁部较为贴合匹配，个别患者解剖特异只需稍加预弯调整，使用较为方便。该钢板紧贴肱骨内外髁后方，可有效控制内、外髁骨折块的分离及旋转移位趋势，而且Y型钢板的两翼对肱骨内、外髁有一定的把持力，从而使内、外髁骨折块通过钢板与骨折近端连为一体，达到了骨折块的满意复位及肱骨滑车的光滑完整［3］。Y型钢板具有轻、薄、韧的特点，能较好地闭合软组织，具有良好的组织相容性，避免了金属异物反应的发生。Y型钢板内固定骨折固定牢固，骨折块不易再移位，术后肘关节可早期进行功能锻炼，有效地防止肘关节粘连的发生。肱三头肌舌形瓣切断入路，加重局部软组织的损伤，术后出血较多，易造成关节内黏连及骨化，影响术后肘关节功能的恢复。尺骨鹰嘴截断入路，虽然人为截断尺骨鹰嘴加重肘部损伤及增加内置物的植入，但能较清晰地观察骨折移位及术中复位情况，使骨折最大程度达到解剖复位，为肘关节后期的功能恢复打下良好的基础。
我们采用尺骨鹰嘴截断Y型钢板内固定治疗成人肱骨髁间粉碎性骨折，取得了满意的临床效果，具有以下优点：①便于操作：将尺骨鹰嘴截断向下翻转，可以充分暴露肘关节，有利于骨折的准确复位。钢板放在后侧，手术视野清晰、复位好、折端固定牢固，从而有效降低了手术的风险。②增加鹰嘴的愈合几率：横断截骨，折端接触面较小，斜行截骨术后折端不稳定，故均不利于鹰嘴愈合；V形截骨既可增加折端接触面，又能保持术后折端的稳定性，故可增加鹰嘴的愈合几率。③减少并发症：采用肘关节后内侧弧形切口，对尺神经与肘关节后方的显露更为方便，减轻尺神经与肌肉组织的剥离与牵拉，避免了术后骨化与尺神经麻痹的发生。④术后早期活动：术后肘关节的早期活动是保证肘关节功能康复的关键，但早期锻炼应以被动活动为主，且要循序渐进，以减少因活动引起关节周围软组织出血和纤维化，降低关节的活动能力［4］。⑤Y型钢板符合肱骨髁间的生理解剖特点，与骨骼的贴合程度好，提高了骨折的愈合率，使早期功能锻炼成为可能。⑥生物蛋白胶的使用，使骨质与软组织间形成一层薄膜，减轻术后组织的粘连；尺神经的前置，避免迟发性神经炎的发生及再次手术损伤的几率。
注意事项：①术前要详细阅片，必要时应作CT检查，充分了解骨折移位情况。②复位时要保留足够的前倾角及外翻角，尽可能保留骨折块上的软组织；复位时要先恢复肱骨髁部的解剖，使髁间骨折转为髁上骨折，必要时可保留部分小骨折块上的克氏针，以维持骨折块的稳定。③鹰嘴截骨时要尽可能少损伤鹰嘴的关节面，截骨点离鹰嘴尖要>1.0cm，以利于术后鹰嘴的愈合。④术后肘部要给予外固定，防止软组织出血，加重肿胀，引起前臂缺血性肌挛缩。⑤术中钢板的固定要在X线机的监控下进行。肱骨髁部骨折较薄，螺丝钉不可过长，否则会因起肘前血管损伤，而螺丝钉过短，固定又不牢固，术后易出现螺丝钉拔除，造成手术失败。
参考文献
1 Aitken GK,Rorabeck CH.Distal humeral fractures in the adult.Clin Or-thop Relat Res,1986,207:191-197.
2 陈红卫,姜丹生,林平.肱骨髁间骨折的手术治疗.中国骨伤,2006,19(1):11.
3 郑世春,白晋卓.Y型钢板在肱骨髁间骨折中的应用.中国修复重建外科志,2005,19(4):277.
4 燕宏伟.解剖型钢板治疗肱骨髁间骨折13例分析.中国中医骨伤科杂志,2007,15(1):45.