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摘 要：目的 探讨鼻内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma，NIP)的影像学特征以及细胞凋亡抑制蛋白 Survivin在NIP组织中的表达及其意义。方法 对11例NIP患者，术前采用CT和MRI平扫和增强的影像学检查，术中获取肿瘤组织标本，术后采用免疫组化Envision二步法检测组织标本中的 Survivin的表达，11例慢性鼻炎患者下鼻甲黏膜组织作对照。结果 单纯CT扫描可清楚显示NIP的范围以及和鼻腔鼻窦的关系，辅助MRI能提供NIP和黏膜炎症及潴留分泌物的差异，且能区别肿瘤与周围软组织的关系；Survivin在NIP组织的表达率为72.7%（8/11），显著高于慢性鼻炎下鼻甲黏膜组织的表达率0%（0/11），两者之间存在显著的统计学差异(P<0.01)。 结论 CT平扫和增强以及三维重建是NIP首选，若需清晰显示NIP的范围及其与周围软组织的界线时建议增加MRI检查。Survivin作为细胞凋亡抑制蛋白可能在NIP的发生和发展过程中起着重要的促进作用。
关键词：鼻肿瘤；乳头状瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；Survivin
Study on the imaging and Survivin expression in the tissues of nasal inverted papilloma
Abstract： Objective: To investigate the imaging features of nasal inverted papilloma (NIP) and the expression of inhibitor of apoptosis protein Survivin in NIP tissues and its significance. Methods: 11 patients with NIP were performed imaging examination with plain and enhanced CT and MRI preoperatively, and tumor tissue specimens were obtained during operation, and after operation, the expressions of Survivin in tissue specimens were detected with immunohistochemical Envision method, while nasal turbinate mucosa tissues of 11 patients with chronic rhinitis were selected as control. Results: Plain CT scan could clearly show the range of NIP and the relationship with nasal cavity and paranasal sinuses, which assisted MRI to provide the differences of NIP and mucosal inflammation and retention secretions, which could distinct the relationship between tumor and surrounding soft tissues; the expression rate of Survivin in the NIP tissues was 72.7% (8/11), which was significantly higher than the tissue expression rate of 0% in inferior turbinate mucosa of chronic rhinitis (0/11), existing statistically significant difference (P<0.01). Conclusion: Plain and enhanced CT and 3D reconstruction is preferred for NIP, and if clear range of NIP and the boundaries with around soft tissues are needed, MRI examination is suggested to be added. As an inhibitor of apoptosis protein, Survivin may play an importantly promoting role in the occurrence and development of NIP.
Key words： Nose neoplasms; papilloma; tomography, X ray computed; magnetic resonance imaging; Survivin?
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是一种粘膜上皮源性肿瘤，占鼻腔鼻窦良性肿瘤的首位，国外报道其发病率为0.5%～4.0%[1]。尽管本病组织学上属于良性肿瘤，但由于其术后复发率高且有癌变倾向，故其影像诊断、病理特征和规范治疗受到临床高度关注[2]。近年来，为了防止复发和恶变，国内外就有关本病的影像学检查进行了不少研究，但目前为止尚无清晰、实用的临床影像学检查方案。另外，针对于本病凋亡基因的靶向治疗也成为目前研究的热点。本研究分析11例经病理证实为NIP患者的CT和MRI资料，并分析NIP组织与慢性鼻炎下鼻甲黏膜组织中Survivin的表达情况，旨在提出NIP最佳的影像学检查方案，并探讨Survivin在NIP的可能作用，为后续开展对该疾病的靶向治疗研究提供理论支持。
1 材料和方法
1.1 一般资料
选取2008～2011年期间在我院耳鼻咽喉头颈外科门诊病理活检确诊且接受手术治疗的11例NIP患者；其中男性9例，女性2例；年龄32-67岁，平均51.2岁。选取在我科接受下鼻甲部分切除术且年龄相仿的11例慢性鼻炎患者下鼻甲黏膜组织作为对照。
1.2 影像学检查和分析方法
CT检查：所有患者均行横断位平扫和增强（优维显）扫描后进行三维重建。扫描范围横断位从眉弓至上颔窦底部，冠状位从鼻前庭至后鼻孔。扫描层间距均为5 mm，扫描条件为120kv、200mA。
MRI检查：所有患者均行平扫和增强（钆喷替酸葡甲胺）扫描。扫描参数：采用快速自旋回波(FSE)序列，层厚4.0～5.0 mm，层间距0～0.5 mm；化学位移脂肪抑制技术采用Chopper法或混合法。
通过AW(advance window) 4.1影像工作站进行轴位、冠状位和矢状位三个方位的影像学分析，主要观察肿瘤累及范围、骨质破坏、血供情况和肿瘤与周围软组织关系等情况。
1.3 Survivin检测方法
NIP标本和下鼻甲黏膜标本经甲醛固定, 石蜡包埋，切片厚度约3～4μm。常规采用免疫组织化学Envision二步法, 切片经脱蜡后置蒸馏水玻璃缸，枸橼酸溶液中热修复抗原, 经内源性过氧化物酶阻断剂孵育10 min。标本依次加入一抗(Rabbit anti-Survivin） 孵育30 min, 一抗工作浓度为1:100。磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照。滴加50μL HRP Rabblt/Mouse二抗（Dako Envision 复合物，K5007），32℃湿盒孵育30min， DAB 显色后, 复染、脱水、透明和封片, 显微镜下观察结果。
1.4 统计学处理
病理学Survivin表达的资料运用SPSS13.0进行统计分析，率的比较采用Fisher精确概率法分析；以P≤0.05为为差异有统计学意义。
2 结果
2.1影像学分析结果
通过CT和MRI影像联合平扫和增强检查发现：CT扫描可清楚显示NIP的范围以及和鼻腔鼻窦的关系（图1），MRI能提供NIP和黏膜炎症及潴留分泌物的差异，且能区别肿瘤与周围软组织的关系（图2）。
图1. CT显示NIP肿瘤（白色箭头）
范围和与鼻腔、鼻窦的关系
图2. MRI显示 NIP肿瘤（白色箭头）
与黏膜炎症和潴留囊肿（*）以及与周围软组织差别
2.2 Survivin在NIP组织和下鼻甲黏膜的表达情况
Survivin在NIP组织的表达率为72.7%（8/11），显著高于慢性鼻炎下鼻甲黏膜组织中的表达率为0%（0/11），两者之间存在显著的统计学差异(P<0.01)。(表1)
表1Survivin在NIP组织和下鼻甲黏膜的表达情况
3 讨论
内翻性乳头状瘤是一种容易复发和恶变的鼻腔、鼻窦的良性肿瘤。近年来，研究发现NIP复发的主要原因是手术未能彻底的切除干净，多次手术后肿瘤容易恶变为鳞状上皮细胞癌。根据Busquets等[3]的报道肿瘤若切除不彻底，复发率高达43%，恶变率约10%。因此，对于经过病理活检确诊NIP的患者，在手术前接受详细的影像学检查和分析，对术中彻底切除肿瘤和防止术后复发、恶变具有非常重要的意义[4]根据本研究结果，我们发现在大多数病例中，CT扫描和三维重建即可清楚显示NIP的范围以及和鼻腔鼻窦结构的关系，通过骨窗可以判断NIP和鼻窦壁骨质以及颅底、眼眶骨质的关系。但CT不足之处就是不能区分同时存在的黏膜炎症和因鼻窦阻塞而潴留的分泌物，因此，当NIP未超出鼻腔鼻窦时，单凭CT有可能对肿瘤范围评估过度（图1）。此外，有学者认为[5]，当NIP侵犯颅内、眶内和翼额窝时，CT不能提供NIP与周围组织的清晰界限。因此，我主张联合MRI检查，MRI的优势是能提供NIP和黏膜炎症及潴留分泌物的差异，而当NIP侵犯颅内、眶内和翼额窝时，MRI能区别肿瘤与周围软组织如眶内容，脑组织的关系，而血管增强扫描有助于进一步显示肿瘤的特性和与周围软组织的关系（图2）。综上所述，我们认为NIP最佳的影像学检查方案是：对NIP通常先选择CT平扫和增强扫描以及三维重建，若对NIP的范围及其与周围软组织的界线显示不佳时，可辅助于MRI检查。
目前，临床上对于NIP患者，主要是要求明确的影像学诊断和彻底的手术治疗，但对于复发和恶变病例的处理仍然非常棘手，因此从分子生物学出发针对NIP凋亡基因进行靶向治疗就成了目前研究的热点。 Survivin由Ambrosini等[6]利用效应细胞蛋白酶受体-1的cDNA在人类基因组文库中通过杂交筛选分离出来并命名，是迄今为止克隆出的最小的IAP家族成员。 Survivin是凋亡抑制基因，具有抑制细胞凋亡和调节细胞增殖的双重作用。它在正常组织中不表达或低表达，而在人类大多数恶性肿瘤，如胃癌、肝癌、膀胱癌、乳腺癌等中高表达[7-9]。本实验采用免疫组织化学方法对NIP组织和慢性鼻炎的下鼻甲黏膜中的 Survivin蛋白表达水平进行测定，发现 Survivin蛋白在慢性鼻炎的下鼻甲鼻黏膜组中无明显表达，在NIP组织中 Survivin蛋白的表达逐渐升高（72.1%）,证实了Survivin在肿瘤组织中表达具有特异性。上述结果与国内外相关研究相符，由此说明Survivin可能与肿瘤的发生和发展密切相关。如果通过进一步深入研究， Survivin基因有望成NIP基因治疗过程中的靶点, 为其的NIP复发和恶变的治疗提供一条新的途径。
参考文献：
1.Minovi A，Kollea M，Draf W，et aL Inverted papilloma：feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 cases.Rhinology,2006; 44: 205-210.
2.Savy L, Lloyd G, Lund VJ, et al.Optimum imaging for inverted papilloma.J Laryngol Otol, 2000; 114: 891-893.
3.Busquets JM, Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006；134：476-482.
4.SauterA,MatharuR,Hormann K,etal.Current advances in the basic research and clinical managementofsinonasal inverted papilloma (review). Oncol Rep2007；17:495-504.
5. 5.李源，周兵. 实用鼻内镜外科学技术及应用. 北京：人民卫生出版社. 2009：337-345.
6. 6.Ambrosini G, Adida , Altieri DC. A novel anti-apoptosis gene, Survivin, expressed in cancer and lymphoma. Nature Med, 1997; 8: 917-921.
7.Montorsi M, Maggioni M, Falleni M, et a1. Survivin gene expression in chronic liver disease andhepatocelluar carcinoma. Hepatogastroenterology, 2007; 54: 2040-2044.
8.Atlasi Y, Mowla SJ, Ziaee SA. Differential expression ofSurvivin and its splice variants, Survivin-DeltaEx3and Survivin-2B，in bladder cancer. Cancer Detect Prev, 2009; 32: 308-313.
9.Nassar A，Sexton D，Cotsonis G, et a1. Survivln
关键词：鼻肿瘤；乳头状瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；Survivin
Study on the imaging and Survivin expression in the tissues of nasal inverted papilloma
Abstract： Objective: To investigate the imaging features of nasal inverted papilloma (NIP) and the expression of inhibitor of apoptosis protein Survivin in NIP tissues and its significance. Methods: 11 patients with NIP were performed imaging examination with plain and enhanced CT and MRI preoperatively, and tumor tissue specimens were obtained during operation, and after operation, the expressions of Survivin in tissue specimens were detected with immunohistochemical Envision method, while nasal turbinate mucosa tissues of 11 patients with chronic rhinitis were selected as control. Results: Plain CT scan could clearly show the range of NIP and the relationship with nasal cavity and paranasal sinuses, which assisted MRI to provide the differences of NIP and mucosal inflammation and retention secretions, which could distinct the relationship between tumor and surrounding soft tissues; the expression rate of Survivin in the NIP tissues was 72.7% (8/11), which was significantly higher than the tissue expression rate of 0% in inferior turbinate mucosa of chronic rhinitis (0/11), existing statistically significant difference (P<0.01). Conclusion: Plain and enhanced CT and 3D reconstruction is preferred for NIP, and if clear range of NIP and the boundaries with around soft tissues are needed, MRI examination is suggested to be added. As an inhibitor of apoptosis protein, Survivin may play an importantly promoting role in the occurrence and development of NIP.
Key words： Nose neoplasms; papilloma; tomography, X ray computed; magnetic resonance imaging; Survivin?
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是一种粘膜上皮源性肿瘤，占鼻腔鼻窦良性肿瘤的首位，国外报道其发病率为0.5%～4.0%[1]。尽管本病组织学上属于良性肿瘤，但由于其术后复发率高且有癌变倾向，故其影像诊断、病理特征和规范治疗受到临床高度关注[2]。近年来，为了防止复发和恶变，国内外就有关本病的影像学检查进行了不少研究，但目前为止尚无清晰、实用的临床影像学检查方案。另外，针对于本病凋亡基因的靶向治疗也成为目前研究的热点。本研究分析11例经病理证实为NIP患者的CT和MRI资料，并分析NIP组织与慢性鼻炎下鼻甲黏膜组织中Survivin的表达情况，旨在提出NIP最佳的影像学检查方案，并探讨Survivin在NIP的可能作用，为后续开展对该疾病的靶向治疗研究提供理论支持。
1 材料和方法
1.1 一般资料
选取2008～2011年期间在我院耳鼻咽喉头颈外科门诊病理活检确诊且接受手术治疗的11例NIP患者；其中男性9例，女性2例；年龄32-67岁，平均51.2岁。选取在我科接受下鼻甲部分切除术且年龄相仿的11例慢性鼻炎患者下鼻甲黏膜组织作为对照。
1.2 影像学检查和分析方法
CT检查：所有患者均行横断位平扫和增强（优维显）扫描后进行三维重建。扫描范围横断位从眉弓至上颔窦底部，冠状位从鼻前庭至后鼻孔。扫描层间距均为5 mm，扫描条件为120kv、200mA。
MRI检查：所有患者均行平扫和增强（钆喷替酸葡甲胺）扫描。扫描参数：采用快速自旋回波(FSE)序列，层厚4.0～5.0 mm，层间距0～0.5 mm；化学位移脂肪抑制技术采用Chopper法或混合法。
通过AW(advance window) 4.1影像工作站进行轴位、冠状位和矢状位三个方位的影像学分析，主要观察肿瘤累及范围、骨质破坏、血供情况和肿瘤与周围软组织关系等情况。
1.3 Survivin检测方法
NIP标本和下鼻甲黏膜标本经甲醛固定, 石蜡包埋，切片厚度约3～4μm。常规采用免疫组织化学Envision二步法, 切片经脱蜡后置蒸馏水玻璃缸，枸橼酸溶液中热修复抗原, 经内源性过氧化物酶阻断剂孵育10 min。标本依次加入一抗(Rabbit anti-Survivin） 孵育30 min, 一抗工作浓度为1:100。磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照。滴加50μL HRP Rabblt/Mouse二抗（Dako Envision 复合物，K5007），32℃湿盒孵育30min， DAB 显色后, 复染、脱水、透明和封片, 显微镜下观察结果。
1.4 统计学处理
病理学Survivin表达的资料运用SPSS13.0进行统计分析，率的比较采用Fisher精确概率法分析；以P≤0.05为为差异有统计学意义。
2 结果
2.1影像学分析结果
通过CT和MRI影像联合平扫和增强检查发现：CT扫描可清楚显示NIP的范围以及和鼻腔鼻窦的关系（图1），MRI能提供NIP和黏膜炎症及潴留分泌物的差异，且能区别肿瘤与周围软组织的关系（图2）。
图1. CT显示NIP肿瘤（白色箭头）
范围和与鼻腔、鼻窦的关系
图2. MRI显示 NIP肿瘤（白色箭头）
与黏膜炎症和潴留囊肿（*）以及与周围软组织差别
2.2 Survivin在NIP组织和下鼻甲黏膜的表达情况
Survivin在NIP组织的表达率为72.7%（8/11），显著高于慢性鼻炎下鼻甲黏膜组织中的表达率为0%（0/11），两者之间存在显著的统计学差异(P<0.01)。(表1)
表1Survivin在NIP组织和下鼻甲黏膜的表达情况
3 讨论
内翻性乳头状瘤是一种容易复发和恶变的鼻腔、鼻窦的良性肿瘤。近年来，研究发现NIP复发的主要原因是手术未能彻底的切除干净，多次手术后肿瘤容易恶变为鳞状上皮细胞癌。根据Busquets等[3]的报道肿瘤若切除不彻底，复发率高达43%，恶变率约10%。因此，对于经过病理活检确诊NIP的患者，在手术前接受详细的影像学检查和分析，对术中彻底切除肿瘤和防止术后复发、恶变具有非常重要的意义[4]根据本研究结果，我们发现在大多数病例中，CT扫描和三维重建即可清楚显示NIP的范围以及和鼻腔鼻窦结构的关系，通过骨窗可以判断NIP和鼻窦壁骨质以及颅底、眼眶骨质的关系。但CT不足之处就是不能区分同时存在的黏膜炎症和因鼻窦阻塞而潴留的分泌物，因此，当NIP未超出鼻腔鼻窦时，单凭CT有可能对肿瘤范围评估过度（图1）。此外，有学者认为[5]，当NIP侵犯颅内、眶内和翼额窝时，CT不能提供NIP与周围组织的清晰界限。因此，我主张联合MRI检查，MRI的优势是能提供NIP和黏膜炎症及潴留分泌物的差异，而当NIP侵犯颅内、眶内和翼额窝时，MRI能区别肿瘤与周围软组织如眶内容，脑组织的关系，而血管增强扫描有助于进一步显示肿瘤的特性和与周围软组织的关系（图2）。综上所述，我们认为NIP最佳的影像学检查方案是：对NIP通常先选择CT平扫和增强扫描以及三维重建，若对NIP的范围及其与周围软组织的界线显示不佳时，可辅助于MRI检查。
目前，临床上对于NIP患者，主要是要求明确的影像学诊断和彻底的手术治疗，但对于复发和恶变病例的处理仍然非常棘手，因此从分子生物学出发针对NIP凋亡基因进行靶向治疗就成了目前研究的热点。 Survivin由Ambrosini等[6]利用效应细胞蛋白酶受体-1的cDNA在人类基因组文库中通过杂交筛选分离出来并命名，是迄今为止克隆出的最小的IAP家族成员。 Survivin是凋亡抑制基因，具有抑制细胞凋亡和调节细胞增殖的双重作用。它在正常组织中不表达或低表达，而在人类大多数恶性肿瘤，如胃癌、肝癌、膀胱癌、乳腺癌等中高表达[7-9]。本实验采用免疫组织化学方法对NIP组织和慢性鼻炎的下鼻甲黏膜中的 Survivin蛋白表达水平进行测定，发现 Survivin蛋白在慢性鼻炎的下鼻甲鼻黏膜组中无明显表达，在NIP组织中 Survivin蛋白的表达逐渐升高（72.1%）,证实了Survivin在肿瘤组织中表达具有特异性。上述结果与国内外相关研究相符，由此说明Survivin可能与肿瘤的发生和发展密切相关。如果通过进一步深入研究， Survivin基因有望成NIP基因治疗过程中的靶点, 为其的NIP复发和恶变的治疗提供一条新的途径。
参考文献：
1.Minovi A，Kollea M，Draf W，et aL Inverted papilloma：feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 cases.Rhinology,2006; 44: 205-210.
2.Savy L, Lloyd G, Lund VJ, et al.Optimum imaging for inverted papilloma.J Laryngol Otol, 2000; 114: 891-893.
3.Busquets JM, Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006；134：476-482.
4.SauterA,MatharuR,Hormann K,etal.Current advances in the basic research and clinical managementofsinonasal inverted papilloma (review). Oncol Rep2007；17:495-504.
5. 5.李源，周兵. 实用鼻内镜外科学技术及应用. 北京：人民卫生出版社. 2009：337-345.
6. 6.Ambrosini G, Adida , Altieri DC. A novel anti-apoptosis gene, Survivin, expressed in cancer and lymphoma. Nature Med, 1997; 8: 917-921.
7.Montorsi M, Maggioni M, Falleni M, et a1. Survivin gene expression in chronic liver disease andhepatocelluar carcinoma. Hepatogastroenterology, 2007; 54: 2040-2044.
8.Atlasi Y, Mowla SJ, Ziaee SA. Differential expression ofSurvivin and its splice variants, Survivin-DeltaEx3and Survivin-2B，in bladder cancer. Cancer Detect Prev, 2009; 32: 308-313.
9.Nassar A，Sexton D，Cotsonis G, et a1. Survivln