论文部分内容阅读
【摘 要】 医疗保险关系到我国的社会保障工作，关系到我国的民生问题，不容忽视，而对医疗保险工作的审计也是我国审计工作的重点，文章主要通过对我国医疗保险各参与主体及其关系进行分析，提出在医保审计领域中的几点思路。
【关键词】 医保审计；审计思路
17年10月份，党的十九大顺利召开，进一步完善社会保障制度，让人民群众享受到更好的医疗服务，将是以后深化改革的一个重要方向。17年审计署发布的1号文件是关于医保审计结果的公告，医保审计工作在我国的审计事业中处于重要地位，通过医保审计能够实现对我国医疗保险事业的监督，在开展医保审计工作中掌握正确的审计思路能够有效地提高审计的效率，实现审计的成果。
一、医疗保险
医疗保险通常指的是基本医疗保险，它是我国的一项基本现代社会保险制度，此外，还有基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等。
基本医疗保险是一项为了防备未来产生疾病风险而创立起来的一项社会保险制度，参加医疗保险的参保人员通过交纳保险费用而参保，在参保人员发生医疗费用时，参保人员通过报销醫疗费用的方式来实现由医疗保险机构来对参保人员所进行的补偿。
我国目前存在的医疗保险制度包含有城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度，其中，城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度构成了城乡居民基本医疗制度。
我国的基本医疗保险制度的内容包含了实施范围、覆盖面、统筹层次、保障水平等几个方面，覆盖面是指已经纳入医保范围的人数占应纳入医保范围的比例；统筹层次通常以地市级为统筹单位建立统筹账户，执行统一的制度和政策；保障水平通常包含起付线、封顶线、支付比例、医保目录等指标衡量。
起付线指的是起付标准，超处起付线的费用才由医保基金支付，低于起付线的费用由参保人员自行承担，另外，不同医院的等级不同，起付线也不同，通常三级医院的起付线最高，二级医院次之，一级医院的起付线最低。封顶线指的是医疗保险基金能为参保人员支付的最高金额，指的是支付的上线，封顶线因地制宜，封顶线的制定往往参考当地职工的平均工资水平、当地农民上一年度的平均年收入以及当地居民上一年度的可支配收入。以某地区为例，企业职工医疗保险的封顶线定在当地职工人均工资的6倍，新型农村合作医疗的封顶线定为上一年度本地农民纯收入的8倍，城镇居民医疗保险的封顶线定在本地居民可支配收入的6倍。支付比例指起付线和封顶线之间，医保基金对报销范围内费用的补偿比例，一般按医疗费用分段累进。医保目录是指列入报销范围的目录，其中囊括药品、耗材和医疗服务项目等。
二、医保各环节流程及各参与主体关系
如上图所示，图中梳理了在医疗保险中涉及到的各个流程以及医疗保险各参与主体及其关系。在医疗保险中，涉及到两类就诊行为：门诊、住院；两类主要消费单位：医院、药店；3类医疗消费载体：药品、材料、诊疗项目；3家主要管理机构：医保局、卫计委、药监局。医保各环节流程及各参与主体关系简化为图表所示，在医保审计中，可以沿着医疗保险基金为主线，针对医疗保险基金的资金筹集、资金管理以及资金的使用梳理医保的各参与主体之间的关系。在资金筹集环节，企业通过地税部门缴纳医保资金，个人通过银行缴纳，其中还涉及到财政部门。在资金管理环节，放置在财政专户里的医保资金由当地的医保局进行管理。在医保资金的使用环节，患者在定点医疗机构看病，通过定点医疗机构进行报销使用个人账户和统筹账户的医保资金，其中，又涉及到卫计委、药企、药监局和医药交易中心有限公司等机构。
三、医保审计中的几点思路
如上文中所提到的，根据医保环节流程以及各参与主体之间的关系，在开展医保审计的工作中，可以围绕着资金筹集、管理以及使用这三个环节，在医保审计的工作中围绕医疗保险基金的的征缴、管理和使用三个方面去梳理医保审计的思路。
（一）医疗保险基金征缴方面
在针对医疗保险基金征缴方面开展审计工作时，涉及到社会保险经办机构、缴纳保险费的企业和财政部门等，针对这些部门在开展审计工作时关注不同的方面。
针对社会保险经办机构，关系到法律规定项目和标准时，审计其征缴医保资金时是否足额征缴，要检查其有没有存在私自改变征缴比例的情形，以及是否存在私自减免征缴的情况，杜绝缩减计征工资总额的问题，具体在执行审计测试的时候可以检查资金总体及单个企业的征收金额有无异常；在涉及资金增值收入和滞纳金收入时，要检查是否有挪用的情形，是否按照规定进行增值收入和滞纳金的计算，具体在执行审计测试的时候可以检查企业缴纳保险的日期，检查银行对账单和相关账户。
针对缴纳保险费的企业，在审计其缴纳保险费的完整性和合规性时，要关注其是否存在漏缴、欠缴的情况，检查其是否按照规定足额缴纳，具体在执行审计测试的时候可以检查工作总额及员工工薪手册。
针对财政部门，审计的重点是关注财政补助资金的情况，要关注其是否按规定计入资金的收入，是否存在挤占挪用的情况，具体在执行审计测试的时候可以检查财政部门的预决算、社保经办机构的资金入账和资金决算等。
（二）医疗保险基金管理方面
当地的医保局主要管理本地的医疗保险基金，针对医疗保险基金的管理工作进行审计主要是针对医保局涉及到医保资金的管理工作是否符合相关的规定。在实际的审计过程中发现往往存在以下问题：
1.账户管理不符合规定
2.预算决算管理不符合规定
3.会计核算不符合规定
4.结余资金管理不符合规定
在进行这一方面的审计工作时，需要结合具体的文件要求和规章制度，对照进行合规性的审计。
（三）医疗保险基金使用方面
在医保审计的实际工作中，医疗保险基金在征缴和管理方面更多的是存在规范性的问题，而在医疗保险基金的使用方面往往存在诸多套取、骗取医保基金的情况，往往是是医保审计中的重点，也是本篇着重笔墨讨论的地方。 在医疗保险基金支出的过程中，会存在有医疗保险基金被定点医疗机构套取的情况，定点医疗机经常利用挂床住院、虚增医疗服务次数、虚增药品出入库等手段骗取套取医保基金。可以从以下几个方面进行分析：
1.查处虚假开药、虚假诊疗项目方面
在开展审计工作时，存在以下情况的则大概率是虚假开药虚假诊疗项目的情况：同一人同一病种，多次报销结算的费用相同；某个诊疗项目每天平均次数异常或总天数异常；不同人員住院总费用或项目费相同；定点药店消费金额异常高，刷卡次数异常多；门诊就诊次数明显异常；同一人在同一天到不同家医院就医开药。
在现实中，同一人同一病种，每次报销结算的金额很难每次都相同，诊疗的项目需要符合正常的医疗规律，刷卡次数和金额过于高，就诊的次数过于频繁，同一天在不同医院就医开药 ，这些都属于异常情况，凡出现以上这些异常情况，就极可能存在问题。同时也可以审核药占比，以及排名靠前的药品种类；核实病人自付比例及收入真实性；评估医疗机构的硬件条件和服务水平；核实药品耗材购销存真实性；核对药品耗材使用量与收费量一致性；检查设备使用次数和收费次数一致性。
2.虚假住院、分解住院方面
存在以下情况的则可能是存在虚假住院、分解住院的情况：同一病种，一个年度住院次数异常；短时间内多次住院且病种、医生相同；同一人员同一时间在不同医院住院；同一单位的人同一天在同一家医院住院；全年住院病床次数与医院最高住院床次数比较。
3.个人与经办机构造假方面
存在以下情况则很可能存在个人与经办机构造假的情况：个人以虚假发票报销异地住院费用；无定点资质医疗机构冒用有资质机构刷卡；手工报销金额过大。在涉及到异地报销发票存疑，手工报销金额过大的情况，需要给予更多的关注，也要注意核查是否存在冒用其他有资质医疗机构刷卡的情况。
【参考文献】
[1] 程晓明. 医疗保险学[M]. 上海：复旦大学出版社，2010.
[2] 张桂清. 定点医疗机构职工医保基金使用审计路径浅析[J].中国内部审计，2016（9）：81-83.
[3] 审计署.2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果. http：//www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.
[4] 徐静. 角色排查法在医保基金审计中的运用[J]. 审计月刊， 2012（2）：38-39.
【关键词】 医保审计；审计思路
17年10月份，党的十九大顺利召开，进一步完善社会保障制度，让人民群众享受到更好的医疗服务，将是以后深化改革的一个重要方向。17年审计署发布的1号文件是关于医保审计结果的公告，医保审计工作在我国的审计事业中处于重要地位，通过医保审计能够实现对我国医疗保险事业的监督，在开展医保审计工作中掌握正确的审计思路能够有效地提高审计的效率，实现审计的成果。
一、医疗保险
医疗保险通常指的是基本医疗保险，它是我国的一项基本现代社会保险制度，此外，还有基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等。
基本医疗保险是一项为了防备未来产生疾病风险而创立起来的一项社会保险制度，参加医疗保险的参保人员通过交纳保险费用而参保，在参保人员发生医疗费用时，参保人员通过报销醫疗费用的方式来实现由医疗保险机构来对参保人员所进行的补偿。
我国目前存在的医疗保险制度包含有城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度，其中，城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度构成了城乡居民基本医疗制度。
我国的基本医疗保险制度的内容包含了实施范围、覆盖面、统筹层次、保障水平等几个方面，覆盖面是指已经纳入医保范围的人数占应纳入医保范围的比例；统筹层次通常以地市级为统筹单位建立统筹账户，执行统一的制度和政策；保障水平通常包含起付线、封顶线、支付比例、医保目录等指标衡量。
起付线指的是起付标准，超处起付线的费用才由医保基金支付，低于起付线的费用由参保人员自行承担，另外，不同医院的等级不同，起付线也不同，通常三级医院的起付线最高，二级医院次之，一级医院的起付线最低。封顶线指的是医疗保险基金能为参保人员支付的最高金额，指的是支付的上线，封顶线因地制宜，封顶线的制定往往参考当地职工的平均工资水平、当地农民上一年度的平均年收入以及当地居民上一年度的可支配收入。以某地区为例，企业职工医疗保险的封顶线定在当地职工人均工资的6倍，新型农村合作医疗的封顶线定为上一年度本地农民纯收入的8倍，城镇居民医疗保险的封顶线定在本地居民可支配收入的6倍。支付比例指起付线和封顶线之间，医保基金对报销范围内费用的补偿比例，一般按医疗费用分段累进。医保目录是指列入报销范围的目录，其中囊括药品、耗材和医疗服务项目等。
二、医保各环节流程及各参与主体关系
如上图所示，图中梳理了在医疗保险中涉及到的各个流程以及医疗保险各参与主体及其关系。在医疗保险中，涉及到两类就诊行为：门诊、住院；两类主要消费单位：医院、药店；3类医疗消费载体：药品、材料、诊疗项目；3家主要管理机构：医保局、卫计委、药监局。医保各环节流程及各参与主体关系简化为图表所示，在医保审计中，可以沿着医疗保险基金为主线，针对医疗保险基金的资金筹集、资金管理以及资金的使用梳理医保的各参与主体之间的关系。在资金筹集环节，企业通过地税部门缴纳医保资金，个人通过银行缴纳，其中还涉及到财政部门。在资金管理环节，放置在财政专户里的医保资金由当地的医保局进行管理。在医保资金的使用环节，患者在定点医疗机构看病，通过定点医疗机构进行报销使用个人账户和统筹账户的医保资金，其中，又涉及到卫计委、药企、药监局和医药交易中心有限公司等机构。
三、医保审计中的几点思路
如上文中所提到的，根据医保环节流程以及各参与主体之间的关系，在开展医保审计的工作中，可以围绕着资金筹集、管理以及使用这三个环节，在医保审计的工作中围绕医疗保险基金的的征缴、管理和使用三个方面去梳理医保审计的思路。
（一）医疗保险基金征缴方面
在针对医疗保险基金征缴方面开展审计工作时，涉及到社会保险经办机构、缴纳保险费的企业和财政部门等，针对这些部门在开展审计工作时关注不同的方面。
针对社会保险经办机构，关系到法律规定项目和标准时，审计其征缴医保资金时是否足额征缴，要检查其有没有存在私自改变征缴比例的情形，以及是否存在私自减免征缴的情况，杜绝缩减计征工资总额的问题，具体在执行审计测试的时候可以检查资金总体及单个企业的征收金额有无异常；在涉及资金增值收入和滞纳金收入时，要检查是否有挪用的情形，是否按照规定进行增值收入和滞纳金的计算，具体在执行审计测试的时候可以检查企业缴纳保险的日期，检查银行对账单和相关账户。
针对缴纳保险费的企业，在审计其缴纳保险费的完整性和合规性时，要关注其是否存在漏缴、欠缴的情况，检查其是否按照规定足额缴纳，具体在执行审计测试的时候可以检查工作总额及员工工薪手册。
针对财政部门，审计的重点是关注财政补助资金的情况，要关注其是否按规定计入资金的收入，是否存在挤占挪用的情况，具体在执行审计测试的时候可以检查财政部门的预决算、社保经办机构的资金入账和资金决算等。
（二）医疗保险基金管理方面
当地的医保局主要管理本地的医疗保险基金，针对医疗保险基金的管理工作进行审计主要是针对医保局涉及到医保资金的管理工作是否符合相关的规定。在实际的审计过程中发现往往存在以下问题：
1.账户管理不符合规定
2.预算决算管理不符合规定
3.会计核算不符合规定
4.结余资金管理不符合规定
在进行这一方面的审计工作时，需要结合具体的文件要求和规章制度，对照进行合规性的审计。
（三）医疗保险基金使用方面
在医保审计的实际工作中，医疗保险基金在征缴和管理方面更多的是存在规范性的问题，而在医疗保险基金的使用方面往往存在诸多套取、骗取医保基金的情况，往往是是医保审计中的重点，也是本篇着重笔墨讨论的地方。 在医疗保险基金支出的过程中，会存在有医疗保险基金被定点医疗机构套取的情况，定点医疗机经常利用挂床住院、虚增医疗服务次数、虚增药品出入库等手段骗取套取医保基金。可以从以下几个方面进行分析：
1.查处虚假开药、虚假诊疗项目方面
在开展审计工作时，存在以下情况的则大概率是虚假开药虚假诊疗项目的情况：同一人同一病种，多次报销结算的费用相同；某个诊疗项目每天平均次数异常或总天数异常；不同人員住院总费用或项目费相同；定点药店消费金额异常高，刷卡次数异常多；门诊就诊次数明显异常；同一人在同一天到不同家医院就医开药。
在现实中，同一人同一病种，每次报销结算的金额很难每次都相同，诊疗的项目需要符合正常的医疗规律，刷卡次数和金额过于高，就诊的次数过于频繁，同一天在不同医院就医开药 ，这些都属于异常情况，凡出现以上这些异常情况，就极可能存在问题。同时也可以审核药占比，以及排名靠前的药品种类；核实病人自付比例及收入真实性；评估医疗机构的硬件条件和服务水平；核实药品耗材购销存真实性；核对药品耗材使用量与收费量一致性；检查设备使用次数和收费次数一致性。
2.虚假住院、分解住院方面
存在以下情况的则可能是存在虚假住院、分解住院的情况：同一病种，一个年度住院次数异常；短时间内多次住院且病种、医生相同；同一人员同一时间在不同医院住院；同一单位的人同一天在同一家医院住院；全年住院病床次数与医院最高住院床次数比较。
3.个人与经办机构造假方面
存在以下情况则很可能存在个人与经办机构造假的情况：个人以虚假发票报销异地住院费用；无定点资质医疗机构冒用有资质机构刷卡；手工报销金额过大。在涉及到异地报销发票存疑，手工报销金额过大的情况，需要给予更多的关注，也要注意核查是否存在冒用其他有资质医疗机构刷卡的情况。
【参考文献】
[1] 程晓明. 医疗保险学[M]. 上海：复旦大学出版社，2010.
[2] 张桂清. 定点医疗机构职工医保基金使用审计路径浅析[J].中国内部审计，2016（9）：81-83.
[3] 审计署.2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果. http：//www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.
[4] 徐静. 角色排查法在医保基金审计中的运用[J]. 审计月刊， 2012（2）：38-39.