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病 史
DL先生， 62岁，就诊原因是近7个星期来腰部持续性钝痛，夜间加剧，而且疼痛越来越强烈。近几天来，几乎变成昼夜持续性疼痛。
疼痛特点
损伤病史：无。
疼痛部位和放射位置：疼痛在腰骶中间位置，严重时向两侧臀部放射。
疼痛类型：持续性深部疼痛，夜间加重。
病状出现：“就在某一天，疼痛在不知不觉中出现了。”
疼痛加剧：在躯体运动或活动的时，比如搬东西或收拾花园时疼痛加剧。
疼痛缓解：不用止痛剂就不能缓解。
其他有关症状：全身不适、疲倦、肌肉无力。最近体重降低3公斤。
尿道症状：尿频，夜间遗尿，小便开始和结束困难。
查体：检查腰骶部脊柱。病人步态和活动受限，有自我保护动作。姿态观察发现腰椎前凸角度减少，并对L4～5脊突进行中度和深度触诊。所有基本运动（弯曲、伸展、侧弯、旋转）受到限制，并有自我保护动作。
医生要解答的疑问
可能的诊断是什么？
对这个病人来说，必须不能忽视哪些严重疾病？
这个病人有哪些危险的症状和体征值得特别注意？
还应作哪些重要的物理检查？
哪些是最关键和特异性的检查？
诊断和讨论
腰部疼痛的常见原因是脊柱关节的机械性疾病（脊柱功能障碍），可以伴或不伴骨关节炎。对这个病人来说，脊柱的恶性病变是不能忽略的可能诊断。从以往的病例看，很有可能是前列腺恶性肿瘤扩散到脊柱。应该进一步经直肠检查前列腺。另外，还应该对胸部、腹部和尿路进行检查。通过进一步检查，的确发现此病人的前列腺肿大，并有不规则的硬性结节。
最关键的、特异性检查应该是全面的血液检查、前列腺特异性抗原（PSA），尿液分析，以及医学影像检查（包括X光检查和同位素扫描）。
脊柱恶性肿瘤
最常见的脊柱恶性病变是转移性肿瘤，主要从如下几个原发性肿瘤转移而来：前列腺癌、肺癌、乳腺癌，另外，其他转移到脊柱的原发癌包括肾癌、甲状腺癌、恶性皮肤癌。
脊柱原发癌并不常见。不过骨骼系统的多发性骨髓瘤、淋巴瘤，以及骨肉瘤也有可能。
值得注意的危险症状和体征——Red Flag
Red flag是病人症状中提示严重疾病的体征或迹象，包括：年龄大于50岁（年龄大是任何严重疾病的一个主要危险因素）；夜间和休息的时候持续性疼痛；体重异常降低；其他系统的症状，如尿路症状。
治 疗
对于这个病人来讲，预后非常不好，因为恶性肿瘤已经转移到骨骼。病人将来主要接受艰难的姑息治疗，需要将其转诊至专家那里。全科医生应该与专家联合共同为其提供医疗服务。
特别提示
脊柱转移癌：脊柱是全身多种癌症转移的好发部位，包括肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌，甲状腺癌等，而转移癌最常见的症状是背痛。
Red flag：本文中的red flag隐喻为“重要的和引起注意的事情”。 ——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
张 兰 阅评
此病例在我们的日常医疗工作中是常见病，尤其在全科医疗的诊治中常需要进行鉴别诊断。但在基层工作的有些全科医生缺乏内、外科知识的整合与对疾病的全面了解，没有建立综合的诊疗意识，极易出现误诊和漏诊。我认为Murtagh病例对于中国全科医生临床工作有很好的借鉴、参考价值。重点是帮助我们学会分析病例的诊治思路及诊断要点，抓住疾病的特点进行有针对性的检查，提高早发现，早治疗的能力。需补充：（1）对于老年男性一旦出现不明原因的疼痛及体重减轻，首先检查的重点部位就是前列腺。在我国，前列腺检查简便易行的首先是前列腺直肠指诊和B超，可早期发现前列腺增大、变硬或有硬节、不光滑，密度不均等早期病变征象。血液PSA检查最为有价值， 前列腺癌是明显升高的，如超过10 ng/ml ，发生转移的几率达30%；前列腺核磁可以了解前列腺被膜的情况，有利于癌变分期；全身骨扫描可以明确骨转移的范围程度；ETC比常规X线检查提前3～6个月发现骨转移灶，敏感性高，特异性较差；最终确诊需要行前列腺穿刺活检。（2）目前患者活动受限，一定要注意保护，以防骨转移引发截瘫，导致生活质量的进一步下降。尽可能的控制疼痛带来的痛苦，鼓励病人增强战胜疾病的信心。家庭成员应给予积极的关照，使患者感受家庭的温暖，有助于缓解患者的焦虑、烦躁和绝望的情绪。
姚保富 阅评
一个中年男病人的腰痛不断加重；以疾病的症状命名，进而推出可能的疾病及其细致全面的生物-心理-社会诊疗方法，文中要解答的疑问和值得注意的危险症状和体征部分，逻辑性强，符合全科医生的服务模式、工作思路和基本技能要求。全科医学与专科医学有着不同的范围和深度，特别是当病人表现出生理、心理和社会多方面的问题重叠时，早期诊断和早期发现潜在的威胁生命的疾病以及早期转诊，对我们全科医生来说尤为重要。该病例所涉及的技术方法正是社区全科医生识别威胁生命的病情，进而减少诊疗错误所必须的。我们应该借鉴Murtagh教授的方法，结合自己的经验，发展这种工作模式，更加有效地服务于社区人群。
DL先生， 62岁，就诊原因是近7个星期来腰部持续性钝痛，夜间加剧，而且疼痛越来越强烈。近几天来，几乎变成昼夜持续性疼痛。
疼痛特点
损伤病史：无。
疼痛部位和放射位置：疼痛在腰骶中间位置，严重时向两侧臀部放射。
疼痛类型：持续性深部疼痛，夜间加重。
病状出现：“就在某一天，疼痛在不知不觉中出现了。”
疼痛加剧：在躯体运动或活动的时，比如搬东西或收拾花园时疼痛加剧。
疼痛缓解：不用止痛剂就不能缓解。
其他有关症状：全身不适、疲倦、肌肉无力。最近体重降低3公斤。
尿道症状：尿频，夜间遗尿，小便开始和结束困难。
查体：检查腰骶部脊柱。病人步态和活动受限，有自我保护动作。姿态观察发现腰椎前凸角度减少，并对L4～5脊突进行中度和深度触诊。所有基本运动（弯曲、伸展、侧弯、旋转）受到限制，并有自我保护动作。
医生要解答的疑问
可能的诊断是什么？
对这个病人来说，必须不能忽视哪些严重疾病？
这个病人有哪些危险的症状和体征值得特别注意？
还应作哪些重要的物理检查？
哪些是最关键和特异性的检查？
诊断和讨论
腰部疼痛的常见原因是脊柱关节的机械性疾病（脊柱功能障碍），可以伴或不伴骨关节炎。对这个病人来说，脊柱的恶性病变是不能忽略的可能诊断。从以往的病例看，很有可能是前列腺恶性肿瘤扩散到脊柱。应该进一步经直肠检查前列腺。另外，还应该对胸部、腹部和尿路进行检查。通过进一步检查，的确发现此病人的前列腺肿大，并有不规则的硬性结节。
最关键的、特异性检查应该是全面的血液检查、前列腺特异性抗原（PSA），尿液分析，以及医学影像检查（包括X光检查和同位素扫描）。
脊柱恶性肿瘤
最常见的脊柱恶性病变是转移性肿瘤，主要从如下几个原发性肿瘤转移而来：前列腺癌、肺癌、乳腺癌，另外，其他转移到脊柱的原发癌包括肾癌、甲状腺癌、恶性皮肤癌。
脊柱原发癌并不常见。不过骨骼系统的多发性骨髓瘤、淋巴瘤，以及骨肉瘤也有可能。
值得注意的危险症状和体征——Red Flag
Red flag是病人症状中提示严重疾病的体征或迹象，包括：年龄大于50岁（年龄大是任何严重疾病的一个主要危险因素）；夜间和休息的时候持续性疼痛；体重异常降低；其他系统的症状，如尿路症状。
治 疗
对于这个病人来讲，预后非常不好，因为恶性肿瘤已经转移到骨骼。病人将来主要接受艰难的姑息治疗，需要将其转诊至专家那里。全科医生应该与专家联合共同为其提供医疗服务。
特别提示
脊柱转移癌：脊柱是全身多种癌症转移的好发部位，包括肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌，甲状腺癌等，而转移癌最常见的症状是背痛。
Red flag：本文中的red flag隐喻为“重要的和引起注意的事情”。 ——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
张 兰 阅评
此病例在我们的日常医疗工作中是常见病，尤其在全科医疗的诊治中常需要进行鉴别诊断。但在基层工作的有些全科医生缺乏内、外科知识的整合与对疾病的全面了解，没有建立综合的诊疗意识，极易出现误诊和漏诊。我认为Murtagh病例对于中国全科医生临床工作有很好的借鉴、参考价值。重点是帮助我们学会分析病例的诊治思路及诊断要点，抓住疾病的特点进行有针对性的检查，提高早发现，早治疗的能力。需补充：（1）对于老年男性一旦出现不明原因的疼痛及体重减轻，首先检查的重点部位就是前列腺。在我国，前列腺检查简便易行的首先是前列腺直肠指诊和B超，可早期发现前列腺增大、变硬或有硬节、不光滑，密度不均等早期病变征象。血液PSA检查最为有价值， 前列腺癌是明显升高的，如超过10 ng/ml ，发生转移的几率达30%；前列腺核磁可以了解前列腺被膜的情况，有利于癌变分期；全身骨扫描可以明确骨转移的范围程度；ETC比常规X线检查提前3～6个月发现骨转移灶，敏感性高，特异性较差；最终确诊需要行前列腺穿刺活检。（2）目前患者活动受限，一定要注意保护，以防骨转移引发截瘫，导致生活质量的进一步下降。尽可能的控制疼痛带来的痛苦，鼓励病人增强战胜疾病的信心。家庭成员应给予积极的关照，使患者感受家庭的温暖，有助于缓解患者的焦虑、烦躁和绝望的情绪。
姚保富 阅评
一个中年男病人的腰痛不断加重；以疾病的症状命名，进而推出可能的疾病及其细致全面的生物-心理-社会诊疗方法，文中要解答的疑问和值得注意的危险症状和体征部分，逻辑性强，符合全科医生的服务模式、工作思路和基本技能要求。全科医学与专科医学有着不同的范围和深度，特别是当病人表现出生理、心理和社会多方面的问题重叠时，早期诊断和早期发现潜在的威胁生命的疾病以及早期转诊，对我们全科医生来说尤为重要。该病例所涉及的技术方法正是社区全科医生识别威胁生命的病情，进而减少诊疗错误所必须的。我们应该借鉴Murtagh教授的方法，结合自己的经验，发展这种工作模式，更加有效地服务于社区人群。